医院工作人员职业暴露个案登记表.doc

医院工作人员职业暴露个案登记表
一．基本情况
编号

姓名

性别

年龄/
工龄

职  业

工作单位

发生时间

发生地点

暴露时从事
何种防治活动

是否接受过安全操作培训：    是  □     否   □
二．暴露方式
（一）接触暴露
1. 皮肤破损   有□    无□  
2. 粘膜       有□    无□          
3. 接触部位：
4. 接触面积：            cm2

5．暴露量和时间
量小暴露时间短   □
量大暴露时间长  □

6. 污染物来源
⑴血液  □
⑵何种体液：         
⑶其它：           

（二）针刺或锐器割伤
1. 何种器械
⑴空心针  □
⑵实心针   □
⑶其它器械：     

2. 损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺    低危 □
伤口较深、器皿上可见血液   高危  □

3. 污染物来源
⑴血液  □
⑵含血体液：
⑶其它：           

（三）其它方式
致伤方式
抓伤 □   咬伤 □   其它：                   
破损、出血   有 □   无 □
三．暴露源严重程度
（一）
实验室标本
1、血液：   
2. 何种体液：
3. 其它：                 
4. 病毒含量：滴度低    滴度高
5. 其它情况：               
（二）
来源于患者
患者
编号

性别

年  龄

确诊
时间

患者
病情
无症状感染者  □    
有症状□      
病期    □
病毒
载量

细胞计数

备注：
四．暴露后紧急处理
（一）皮肤
1. 清水冲洗         □
2. 是否用肥皂：是  □  否□
3. 是否挤出损伤处血液  是□  否□
4. 消毒药物：
5. 冲洗时间             min
（二）粘膜
1. 生理盐水           □
2. 清水            □
3. 其它液体：
4. 冲洗时间             min
备注：
五．评估
（一）暴露级别
⑴ 1级暴露 □
⑵ 2级暴露   □
⑶ 3级暴露 □
（二）暴露源头严重程度
⑴ 轻度    □
⑵ 重度       □
⑶ 不明    □

评  估  人：

六．暴露后预防性治疗方案
1. 是否需要预防性用药        是   □           否   □
2. 用何种药物及用量
⑴
⑵
⑶
3. 开始用药时间

4. 停止用药时间

5. 因毒副作用,修改治疗方案

6. 副作用

肝功能检查
肾功能检查

七．症状
暴露后4周内是否出现急性感染症状    是   □    否   □
何种症状

持续时间

备注：
八．血清学检查

项目
日期
结果
项目
日期
结果
暴露后当天

4周

8周

12周

6个月

备注：
九．结论
1. 暴露后未感染   □
2. 暴露后感染         □
备注：
填表单位：_______ 填 表 人：_______审 核 人_________
填表时间：_____________    联系电话：______________

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