甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径.doc

甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径
（2010年版征求意见稿）

一、甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为甲状舌管囊肿（ICD-10：Q89.202）或鳃源性囊肿(ICD-10：Q18.0）。

用对象：行甲状舌管囊肿切除术（ICD-9-CM-3：06.7）或鳃源性囊肿切除术(ICD-9-CM-3：29.2）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。
1.临床表现：颈中线或侧部囊性肿块；如囊肿继发感染可自发破溃或被切开引流，可反复发作，形成瘘管。
2.体格检查：为圆形囊性肿块，边缘清楚，光滑，较固定，无压痛，可有大小变化；如形成瘘管则在颈中线或侧部见瘘管开口，时有分泌物或脓液溢出。
3.辅助检查：超声、CT（必要时），了解肿块与甲状腺的关系。
4.当肿块不能与甲状腺特别是异位甲状腺鉴别时，应当进行甲状腺核素扫描和T3、T4等检查。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2009年，第4版）。

用对象：行甲状舌管囊肿切除术（ICD-9-CM-3：06.7）或鳃源性囊肿切除术(ICD-9-CM-3：29.2）。
（四）标准住院日为5–7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：Q89.202甲状舌管囊肿疾病编码或ICD-10：Q18.0鳃源性囊肿疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
3.如囊肿或瘘存在明显感染，不进入路径，需抗菌药物控制感染后2–3个月后再行手术。
（六）术前准备（术前评估）1–2天。
必需的检查项目：
1.实验室检查：血常规、C反应蛋白、血型、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；
2.影像学检查：超声、胸片(正位)、心电图。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），并结合患儿病情决定选择。
2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。
3.预防性用药时间为1天，术前因感染已应用抗菌药物或术中发现有明显炎症者不在此列。
（八）手术日为入院第2–3天。
1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。
2.预防性抗菌药物素的给药方法：半合成青霉素、一代或二代头孢抗生素静脉输入，切开皮肤前30min开始给药，手术延长到3h以上时补充一个剂量。
3.手术方式：甲状舌管囊肿切除术或鳃源性囊肿切除术。
4.手术内置物：切口皮片引流（必要时）。
（九）术后住院恢复2–5天。
1.根据当时病儿情况而定：血常规。
2.术后抗菌药物：用于术中发现局部有炎症者，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间一般为3–5天。
（十）出院标准。
1.一般情况良好。
2.伤口愈合良好，无出血、感染或瘘。
3.无其他需要住院处理的并发症。
（十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症等造成住院日延长和费用增加。
2.术后切口感染、瘘复发等并发症，进入其他路径。
二、甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿临床路径表单
适用对象：第一诊断为甲状舌管囊肿（ICD-10：Q89.202）或鳃源性囊肿(ICD-10：Q18.0）

用对象：行甲状舌管囊肿切除术（ICD-9-CM-3：06.7）或鳃源性囊肿切除术(ICD-9-CM-3：
29.2）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期：____年____月____日，出院日期：____年____月____日, 标准住院日：5–7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
（手术日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查
□ 上级医师查房与术前评估
□ 确定诊断、术前准备和手术日期
□ 向患者监护人交代病情，签署“手术知情同意书”、“手术麻醉知情同意书”
□ 上级医师查房与术前评估
□ 评估检查结果符合诊断和手术条件
□ 分析异常结果，处理后复查
□ 麻醉科医师探望患者并完
成麻醉前书面评估
□ 完成手术准备
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后医嘱和检查
□ 上级医师查房
□ 向患者家属交待手术中情况和术后注意事项
□ 确定有无手术和麻醉并发症
□ 麻醉科医师随访和书面评价
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 小儿外科护理常规
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 血常规、血型、尿常规、大便常规
□ 肝肾功能、C反应蛋白、电解质、凝血功能
□ 感染性疾病筛查
□ 超声、心电图、胸片
□ CT、同位素（必要时）
长期医嘱：
□ 小儿外科护理常规
□ 二级护理
□ 普食
临时医嘱：
□ 明晨禁食
□ 拟明日全麻下行甲状舌管囊肿或鳃源性囊肿切除术
□ 麻醉前用药

长期医嘱：
□ 小儿外科术后护理常规
□ 一级护理
□ 心电监护
□ 禁食
□ 记24小时出入量
□ 抗菌药物
临时医嘱：
□ 按体重和出入量补充液体和电解质
□ 切除组织送病理
主要
护理
工作
□ 入院宣教：介绍医护人员、病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 静脉取血（明晨取血）
□ 指导患者到相关科室完成辅助检查
□ 颈部皮肤准备
□ 手术前物品准备
□ 手术前心理护理
□ 明晨禁食、水

□ 观察患者生命体征
□ 手术后心理与生活护理
□ 观察切口引流情况

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
住院第4天
（术后第1天）
住院第5–6天
（术后第2–3天）
住院第7天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 仔细观察患儿颈部切口情况
□ 对手术进行评估

□ 上级医师查房
□ 仔细观察患儿颈部切口情况
□ 对手术进行评估

□ 检查患儿的一般情况
□ 检查伤口换敷料
□ 完成出院小结
□ 交代家属注意事项

重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 小儿外科术后护理常规
□ 二级护理
□ 流质
□ 抗菌药物

临时医嘱：
□ 血常规
□ 按体重和出入量补充液体和电解质（必要时）
长期医嘱：
□ 小儿外科术后护理常规
□ 二级护理
□ 普食
□ 抗菌药物（术后第三天停）

临时医嘱：
□ 换敷料，拔除引流皮片

临时医嘱：
□ 今日出院
□ 带药（必要时）
□ 出院后门诊拆线（如出院日为术后第5天，可在医院拆线）

主要
护理
工作
□ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
□ 夜间巡视
□ 观察记录颈部切口情况
□ 疼痛护理指导

□ 观察患儿情况
□ 手术后生活护理
□ 夜间巡视
□ 观察记录颈部切口情况

□ 指导家长办理出院手续等事项
□ 出院宣教

病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名