甲状腺结节的影像学诊断.pdf

中国实用外科杂志 2010 年10 月 第 30 卷 第 10期讲 座文章编号：1005-2208（2010）10-0886-03甲状腺结节的影像学诊断李晓曦中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】甲状腺结节；超声；计算机体层扫描成像；磁共振成像Keywordsthyroid nodule;ultrasound;CT;MRI在选择甲状腺结节的治疗方案前，如何获得与甲状腺结节诊断有关的信息，一向是对临床医生的严峻挑战。其重要性在于，只有掌握了足够的证据，才有可能在数量相当巨大的甲状腺结节中，发现需要外科手术治疗的病人。本文讨论与甲状腺结节有关的常用影像学检查在临床的应用。1影像学检查与甲状腺结节甲状腺有结节的个体人数众多，这是全球性的处境，即使是在碘供给丰富的地区生活，在进行常规体检时，触诊可以发现的甲状腺结节，在女性人群中高达5%，而男性为1%。若是在普通人群中，以高分辨率的超声波检查而检出甲状腺结节，发现率更是可以高达19%67%1。欲对如此大量的甲状腺结节进行手术治疗显然是不可能的，另外，尽管甲状腺手术已经是临床工作中最常见和“安全”的治疗手段，但甲状腺手术仍然存在着并发症，有时并发症相当严重，而且即使遵循了严格的适应证，手术经过顺利，康复也理想，甲状腺手术本身带给病人在心理、生理等方面的影响也不容忽视，因而实施甲状腺手术治疗必须慎重。强调甲状腺结节术前的影像学检查，还在于术前的影像学资料对甲状腺结节病人随访和长期治疗的意义，对甲状腺癌的病人尤为重要。由于分化型甲状腺癌的生物学特性，对一个具体病人而言，治疗周期可能相当漫长，参与治疗的医生也往往不止数人。近年来对甲状腺结节的重视，与甲状腺癌的发病率明显增高不无关系，Davies报道美国的甲状腺癌发病率在1973年为3.6/10万，而2002年上升至8.7/10万，增长了2.4倍2。第一届中意甲状腺肿瘤外科论坛（2007年10月）的资料显示，1996年复旦大学附属肿瘤医院手术治疗各类甲状腺肿瘤病人671例，其中甲状腺癌为206例，占30%，而2006年手术治疗1642例甲状腺肿瘤中甲状腺癌为730例，占45%。然而，对于甲状腺癌大可不必谈虎色变，作为佐证的是并未导致临床症状的所谓潜在性 甲 状 腺 癌（latent thyroid carcinoma,or occult thyroidcarcinoma,or incidentally detected thyroid carcinoma）不是少数，在尸检的甲状腺标本中甲状腺癌的发现率为0.01%35.6%3，甲状腺癌对病人预后的价值仍然需要继续探讨。2甲状腺结节与外科手术甲状腺结节是甲状腺内出现的一个或多个组织结构异常的团块4。导致甲状腺结节的病理改变相当多，例如增生性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡性癌、甲状腺髓样癌、甲状腺未分化癌、甲状腺淋巴瘤、甲状腺囊肿、急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等等。通常可以将甲状腺结节的病理大致分为五类，即增生性甲状腺肿、胶性甲状腺肿、甲状腺囊肿、甲状腺炎症、以及最令人忧虑的甲状腺肿瘤5。在一组355例单发性甲状腺结节的术后病理检查结果中，最多的是结节性甲状腺肿，为220例（62%），其次为甲状腺乳头状癌83例（23.9%），还有甲状腺腺瘤32例（9%）、桥本甲状腺炎3例、甲状腺滤泡状癌8例和髓样癌2例6。正是因为导致甲状腺结节的病理改变繁多，不同病理性质的甲状腺结节对病人的影响有着天壤之别，合理的掌握甲状腺结节的手术适应证显得相当重要。但长期以来，不同的手术医生、或者是不同的医疗单位对甲状腺结节手术指征的选择并不相同，甚至较为混乱。令人欣慰的是，经过国内外学界的不懈努力，有关甲状腺结节的手术适应证已逐渐形成共识。需要手术治疗是甲状腺结节包括：压迫食管、气管、喉返神经或颈部血管导致的局部临床症状，伴有甲状腺功能亢进，怀疑或者经细针穿刺活检（FNAB）证实的恶性肿瘤，体积增大较快的结节，解除气道梗阻，以及美容的考虑7-8。3甲状腺结节的超声检查在评估甲状腺结节的辅助检查中，首先要测定TSH了作者单位：中山大学第一医院血管甲状腺乳腺外科，广东广州510080E-mail：886中国实用外科杂志 2010年 10 月 第 30 卷 第 10期解甲状腺的功能，并同时进行甲状腺的超声检查，包括二维灰阶超声和彩色多普勒血流显像1，4。超声检查无损伤、操作简便、价格低廉，对甲状腺结节的诊断有重要意义。甲状腺的位置表浅，通过纵向或横向的超声检查，可以了解甲状腺的大小、形态、内部回声，以及甲状腺与邻近组织如颈动脉、颈静脉的关系。甲状腺超声检查对于体检时不能触及的甲状腺结节，以及甲状腺触诊检查不满意的病例很有帮助。甲状腺的超声检查还可以在甲状腺疾病的内科药物治疗期间随访和观察，外科手术治疗甲状腺疾病后了解局部复发、转移时发挥重要作用。目前，有的医疗单位已经将甲状腺的超声检查作为常规健康体检的组成部分。高分辨超声扫描能够发现直径为2 mm的甲状腺结节，显示甲状腺结节的形态结构、大小、边界、有无包膜、内部回声、钙化和后方声影等。在超声检查时，甲状腺结节通常可分为实性、混合性和囊性结节，超声特点为高回声、等回声或低回声。另外，在超声引导下进行甲状腺穿刺活检，可获得细胞学诊断。帮助鉴别甲状腺结节良、恶性的超声特征较多（表 1）9，其中甲状腺结节的微小钙化较为受到关注，中山大学附属第一医院分析543例甲状腺结节时，发现恶性肿物的钙化发生率明显高于良性肿物（52.9%vs.17.8%，P0.05）10。20 MHz高频探头对沙粒样钙化的检出率较7.5 MHz探头高，但探头穿透的深度较浅，而且扫查的范围小，应该联合使用7.5 MHz的探头，提高诊断的准确性。关于甲状腺结节恶性病变的超声检查特征，目前更强调综合多个特征而不是单独一项特征，而且结节的良、恶性与结节的大小无关、与结节是否可触及无关、与结节单发或多发无关、与结节是否合并囊性变无关。超声检查的不足还有，当甲状腺或甲状腺结节延伸气管后及胸廓内时，超声检查的帮助不大，而且超声检查对操作人员的经验依赖性较大，也有一定程度的制约，如重复性、准确性等。4甲状腺结节的X线检查普通X线检查，如颈部的X线正、侧位平片检查对于甲状腺结节的诊断意义不大。虽然在颈部的平片上，有时可以见到局部的软组织肿胀或者甲状腺区域内钙化，但没有特异性。颈部X线检查的重要性在于了解气管是否有受压、移位。了解气管的受压移位，不仅有助于决定治疗方案，而且在进行全身麻醉的气管插管时，对麻醉医生提供帮助。甲状腺的肿块向胸骨后延伸，形成胸骨后甲状腺肿时，胸部的X线平片可显示上纵隔影增宽。X线平片检查在甲状腺癌肺转移、骨转移时，诊断价值较大。由于甲状腺也是食道癌的常见转移部位11，在评估甲状腺肿大压迫食管、怀疑甲状腺恶性肿瘤侵犯食管、或甲状腺肿物与食管肿瘤鉴别困难时，可作食管吞钡X线检查。食管外压迫改变的X线检查，显示为边缘光滑的压迹，局部黏膜规则或食管推移而弯曲；甲状腺肿瘤侵犯食管时表现为钡剂有停钡、受阻现象；而食管癌的吞钡X线检查可有食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或中断，充盈缺损，局限性管壁僵硬，蠕动中断等等表现。5甲状腺结节的CT检查CT检查具有很高的密度分辨率和空间分辨率，加之正常甲状腺含碘量高，与周围组织的密度明显不同，颈部CT平扫即可清楚地显示甲状腺，注射造影剂的增强CT检查，对比度更加良好。能够清楚地显示甲状腺的解剖形态，如大小、形态、边缘和密度，特别是与周围组织的关系。也可以了解甲状腺癌结节的大小、数量、位置及肿物与周围组织的解剖关系等等。甲状腺癌的CT表现，包括不规则或分叶状软组织密度肿块，密度不均匀，边界模糊，肿块无包膜或包膜不完整，部分可发生钙化，与周围组织分界不清，还可显示颈静脉受累、颈前肌群、气管受压变形等等。由于分化型甲状腺癌大多合并颈部淋巴结转移，因此CT发现淋巴结肿大，也是鉴别甲状腺结节良恶性的重要参考依据。在怀疑甲状腺癌肺转移，以及鉴别食管癌甲状腺转移时，应作CT检查。由于CT检查不能可靠地鉴别甲状腺结节的良恶性，因此通常不是甲状腺影像学检查的首选检查方法。但对于准备进行甲状腺手术治疗的病例，特别是甲状腺再次手术的病例，了解残留甲状腺、评估甲状腺与周围组织的关系，CT检查很有帮助。需要注意的是，进行甲状腺CT检查时宜选择薄层扫描，如层厚5 mm的连续扫描，但可以适当缩小扫描野，以避免做了检查，却又不能得到足够信息的尴尬局面。6甲状腺结节的MRI检查与CT检查一样，MRI通常不是常规的甲状腺影像学检表1甲状腺癌的B超特征结节特征敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）微小钙化26.159.185.895.024.370.741.894.2低回声26.587.143.494.311.468.473.593.8结节边缘不规则，无声晕17.477.538.985.09.360.038.997.8实质性结节69.075.052.555.915.627.088.092.1结节内血流54.374.278.680.824.041.985.797.4结节高度大于宽度32.792.566.774.8887中国实用外科杂志 2010 年10 月 第 30 卷 第 10期查检查方法。MRI在甲状腺疾病的临床应用时，优点是无辐射，对比度佳、区分不同组织来源的能力强，可以选任意方位扫描，不使用含碘的造影剂等。MRI还可以帮助发现一些小的甲状腺结节，了解良性甲状腺结节对气管、食管等毗邻器官组织的推移、明确有无颈部淋巴结转移，评估甲状腺癌颅内转移、侵犯喉、食管、气管、颈部大血管等周围组织器官。但由于头颈部解剖结构特殊，有鼻咽、口咽、喉和鼻窦等空腔脏器，MRI对磁场不均匀性极为敏感，容易在空气、组织、骨交界处产生伪影，而且吞咽、呼吸、大血管搏动等生理运动，可以导致相位、方向几何图像变形，使图像失真，而且MRI对在确定钙化方面则无法与CT媲美，因手术而改变了正常的解剖结构后，MRI的图像失真也较明显。7甲状腺结节的核素检查甲状腺核素检查是最早用于诊断甲状腺疾病的技术之一，包括碘摄取功能检查和甲状腺显像两方面。甲状腺显像包括甲状腺静态平面显像、动态显像、亲肿瘤显像和正电子显像。正常甲状腺组织有摄取和浓聚131I、123I的能力，而99mTc与碘同属一族，也浓聚于甲状腺组织，故核素检查的显像剂可用131I和99mTc，但使用99mTc较多。静态显像可用于检测异位甲状腺，明确甲状腺结节的功能，特别是帮助判定导致甲状腺功能亢进的功能自主性热结节，而通过是否“冷结节”来判断甲状腺结节的良、恶性，几乎没有多大临床价值。但更有意义的是在分化型甲状腺癌手术治疗后，用131I做全身显像，寻找分化较好的、有功能的甲状腺癌转移灶，以发现转移灶，进行131I治疗。但要注意，131I全身显像阴性，并不意味着没有甲状腺癌转移，可能此时的甲状腺癌转移灶是不吸131I的非功能性转移灶。当131I、99mTc显像为冷结节时，可用铊（2201TI）、99mTc-甲氧基异丁腈（99mTc-MIBI）等药物进行甲状腺亲肿瘤显像，如缺损处又被填充，则恶性的可能性大。但应该明确，不管用何种药物做甲状腺亲肿瘤显像，均为非特异的显像，亲肿瘤的阳性结果应结合其他影像学检查、血清甲状腺球蛋白定量、降钙素等指标进行综合分析。正电子发射性计算机断层显像（PET）是近十几年发展起来的医学影像技术，常用的显像剂是18-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG），为葡萄糖的类似物。PET根据恶性肿瘤对葡萄糖代谢增高的特点，通过单次显像计算标准化摄取值、或双时显像发现肿瘤的病灶。由于PET所用的核素是组成人体固有元素的同位素，可以标记多种生物分子，但不改变被标记分子的生物特性，因而PET显像结果被称为“活体生化显像”。Kim等11在一组4136例次并非为甲状腺疾病而进行的PET全身扫描中，发现病人的甲状腺有18F-FDG代谢异常，分别为结节性病灶（45 例）和弥漫性病灶（45例），对其中32例结节性甲状腺病灶进行FNAB后，发现14例甲状腺乳头状癌和 2 例甲状腺转移癌（乳腺癌和食道癌），PET显像意外发现的甲状腺恶性肿瘤竟高达50%。但是，由于PET检查的价格较高，通常不作为一线检查手段，而是用于无摄碘功能、常规131I全身显像阴性的甲状腺癌、分化不好的甲状腺癌或髓样癌的术后随访，发现甲状腺癌的复发或转移。参 考 文 献1 Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised manage-ment guidelines for patients with thyroid nodules and differenti-ated thyroid cancer J.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2 Davies L,Welch HG.Increasing incidence of thyroid cancer inthe United States,1973-2002J.JAMA,2006,295(18):2164-2167.3 Boucek J,Kastner J,Skrivan J,et al.Occult thyroid carcinomaJ.Acta Otorhinolaryngol Ital,2009,29(6):296-304.4 中华医学会内分泌学会 中国甲状腺疾病诊治指南 编写组.中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺结节 J.中华内科杂志,2008,47(10):867-868.5 Lansford CD,Teknos TN.Evaluation of the thyroid nodule J.Cancer Control,2006,13(2):89-98.6 侯传国,朱理玮.甲状腺单发结节355例临床诊治分析 J.天津医科大学学报,2009,15(3):413-415.7 Gharib H,Papini E,Valcavi R,et al.American Association ofClinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinolo-gi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis 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