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第一节 急性上呼吸道感染
【 病史采集 】
1．诱因：受凉、劳累。
2．症状：
（1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。
（2） 局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状 咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。
2．专科检查：
（1） 鼻、咽腔粘膜。
（2） 扁桃体。
（3） 喉部。
（4） 颌下淋巴结。
【 辅助检查 】
1．血象：白细胞计数及分类。
2．病毒分离和病毒抗体检测。
3．细菌培养。
【 诊断要点 】
1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈；
2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。
3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。
【 鉴别诊断 】
1．流行性感冒。
2．过敏性鼻炎。
3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。
4．奋森咽峡炎。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。
2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。
3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。 咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。
第二节 慢性阻塞性肺疾病
【 病史采集 】
1．症状: 咳嗽、咳痰、气短、喘息。
2．个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。
3．急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。
【 物理检查 】
1．肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。
2．气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。
3．呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。
4．右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。
5．细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。
【 辅助检查 】
1．肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。
2．胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大Ｘ征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽等改变。
3．动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。
4．痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。
5．血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。
【 诊断要点 】
1．COPD危险因素：吸烟；职业性或室内外环境有害粉尘、烟雾或气体接触史；幼年营养不良或反复呼吸道感染史。
2．具有以下特点的患者应考虑COPD诊断：慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难以及有COPD危险因素接触史。
3．肺功能是诊断COPD的金标准。
4．应除外支气管扩张症、肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛支气管炎和肺囊性纤维化等引起气流受限的其他疾病。与支气管哮喘可合并存在。
分级标准：
分度
标准
1级（轻度）
FEV1/FVC<70%，FEV1/FEV1预计值≥80％，有或无症状
2级（中度）
FEV1/FVC<70%，50％≤FEV1/FEV1预计值＜80％，有或无症状
3级（重度）
FEV1/FVC<70%，30％≤FEV1/FEV1预计值＜50％，有或无症状
4级（极重度）
FEV1/FVC<70%，FEV1/FEV1预计值＜30％，
或FEV1/FEV1预计值＜50％合并呼衰或右心衰
【 鉴别诊断 】
1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。
2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。
【 治疗原则 】
稳定期治疗
分级
治疗

全部避免危险因素，流感疫苗
1级（轻度）
按需使用短效支气管舒张剂
2级（中度）
按需使用短效支气管舒张剂
规则使用一种或多种长效支气管扩张剂
康复治疗
3级（重度）
按需使用短效支气管舒张剂
规则使用一种或多种长效支气管扩张剂
康复治疗
反复发作者增加糖皮质激素吸入
4级（极重度）
按需使用短效支气管舒张剂
规则使用一种或多种长效支气管扩张剂
康复治疗
反复发作者增加糖皮质激素吸入
慢性呼衰者长期氧疗
考虑手术治疗
Ø 支气管扩张剂：必须教育病人正确使用各种吸入器。
（1） β-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100～200ug，或雾化剂2.5～5mg吸入，每天3～4次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。
（2） 茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.1～0.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围为10～20ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类药物（环丙氟哌酸等）和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。
Ø 糖皮质激素：
(1)吸入糖皮质激素：在有反复病情恶化史（每年急性发作大于3次）和严重气道阻塞，FEV1/FEV1预计值＜50％的患者中应吸入糖皮质激素。可进行6周～3个月的激素吸入试验性治疗，根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗。
(2)全身糖皮质激素应用：对COPD稳定期患者，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
Ø 抗生素：稳定期无应用抗生素指征。
Ø 祛痰和镇咳：祛痰剂仅用于痰粘难咳者，不推荐规则使用，镇咳药慎用。
Ø 其他治疗：
（1）长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg，已戒烟。
（2）康复治疗。
（3）外科手术：4级COPD患者可考虑肺大泡切除术或肺移植，应严格选择适应症。
急性加重期治疗
1、 氧疗：鼻导管或Venturi面罩，氧疗30～60分钟后应复查动脉血气以确认氧和满意，而未引起CO2潴留或酸中毒。
2、 抗生素：急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生素治疗。长期应用广谱抗生素和激素者易继发真菌感染，宜采取预防和抗真菌治疗。
3、 支气管扩张剂：应用短效b2受体激动剂，效果不明显可加用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重患者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。
4、 糖皮质激素：适宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松龙30～40mg/d，连续10～14天，也可静脉给予甲泼尼龙。
5、 机械通气治疗：
a．无创机械通气治疗，应用指征：急性加重患者在经过最佳的药物治疗和氧疗后，有呼吸性酸中毒PH<7.36和PaCO2>45～60mmHg，或持续存在严重呼吸困难。
b. 有创呼吸机治疗，应用指征：
严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸
呼吸频率>35次/分
危及生命的低氧血症（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）
严重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）及高碳酸血症
呼吸抑制或停止
嗜睡、神志障碍
严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）
其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）NPPV失败或存在NPPV的排除指征
6、 其他治疗：营养支持治疗，维持内环境稳定。对卧床、红细胞增多症或脱水患者均建议考虑使用肝素或低分子肝素，积极排痰治疗，识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病等）及合并症（休克、DIC、上消化道出血、肾功能不全等）。
【 疗效标准 】
慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：
1．肺功能已达最大限度的改善。
2．肺功能下降的速度减缓。
3．改善活动能力，生活质量提高。
【 出院标准 】
1．稳定期病人毋需住院。
2．对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血
气分析示PaO2,PaCO2 恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。
第三节 支气管哮喘
【 病史采集 】
1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。
2．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
【 物理检查 】
1．双肺哮鸣音。
2．肋间肌内凹。
3．心动过速。
4．奇脉。
5．紫绀或意识模糊。
【 辅助检查 】
1．支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积（FEV1）增加12%以上，且FEV1绝对值增加大于200ML为阳性。
2．最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性。
3．支气管激发试验或运动试验。
4．抗原皮试。
5．动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO2“正常”或升高提示病情严重。
6．胸部Ｘ线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。
【 并发症 】
气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。
【 诊断要点 】
1．发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。
2．发作时在两肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性：
a) 支气管激发试验或运动试验阳性
b) 支气管舒张试验阳性
c) 最大呼气量（PEF）：日内变异或昼夜变异≥20%为阳性
【 鉴别诊断 】
鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。
【 治疗原则 】
1．治疗目标：
(1) 以最少的治疗达到控制症状的目的。
(2) 教会病人自已监测病情及正确用药。
(3) 最大限度控制病情，减少缺勤缺学。
2．药物治疗：
(1) 皮质激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或布地奈德，用定量雾化吸入器（MDI）或
干粉剂吸入。如病人需口服皮质激素， 吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减少对口咽的副作用。
口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于１4天不必逐
步减量。
(2) 茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻－中度发作，剂量为每公斤体重6～10mg，
使血茶碱浓度保持在5～15ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地
尔硫草（Ditiazem）、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心
力衰竭也可影响茶碱的代谢。
(3) B2－受体激动剂：短效B2－激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol），特布他林（Terbutalin），
需要时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200～400ug，5～10分钟见效，疗效持续4～6小时。主
要副作用为心悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激
动剂次数，要考虑合用糖皮质激素。
(4) 严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病
情的严重程度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加
生理盐水2ml。口服或静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重4～6mg，
继之以每小时每公斤体重0.6～0.8mg静滴。 如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械
通气。
第四节 肺 炎
【 病史采集 】
1．突然或在几天内起病。
2．咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。
3．发热：多为持续高热。
4．胸痛。
5．呼吸困难。
6．较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。
严重病例可有意识改变。
【 物理检查 】
1．体温升高
2．唇泡疹。
3．患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。
4．呼吸频率加快。
5．意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。
【 辅助检查 】
1．确立诊断：胸部Ｘ片。
2．确定病因：
(1) 血培养；
(2) 痰革兰氏染色和培养；
(3) 胸水革兰氏染色和培养；
(4) 血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。
(5) 支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则很少需要。
3．确定严重程度：下列情况提示危险性升高：
(1) 动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。
(2) 血象：白细胞计数＜4或＞20×109/L。
(3) 血液生化：血尿素升高，血钠降低。
(4) 血白蛋白降低。
【 诊断要点 】
1．根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。
2．肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：
(1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。
(2) 50%以上的院内获得性肺炎由革兰氏阴性肠杆菌所致。
(3) 吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。
(4) 免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。
(5) 支原体肺炎多见15～30岁的青少年。
(6) 军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹
泻、低钠、低蛋白和血尿（50%病例）。
【 鉴别诊断 】
1．肺水肿
2．慢性支气管炎急性发作
3．肺栓塞
4．肺癌。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：
(1) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。
(2) 有低氧血症者应予吸氧。
(3) 密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。
2．抗生素使用：
(1) 开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学检查调整。
(2) 轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。
(3) 疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。
(4) 抗生素的经验选用：
1) 院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素（如羟氨苄基青霉素），或红霉素。严重病例需选用第2或第3代头孢霉素，必要时同时使用红霉素。
2) 院内感染肺炎：第2或第3代头孢霉素加氨基甙类抗生素。
3） 吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。
【 疗效标准 】
1．体温正常。
2．白细胞恢复正常。
【 出院标准 】
已达疗效标准。
第五节 肺部真菌感染
【 病史采集 】
1．易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物。
2．症状：
(1) 咳嗽、咳痰、胸痛。
(2) 全身症状：发热、消瘦、乏力。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。
2．胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。
2．器械检查：
(1) 胸部X线；
(2) 纤维支气管检查；
(3) 肺组织活检。
【 诊断要点 】
1．有导致免疫功能缺陷的基础病。
2．症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。
3．体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有
哮鸣音。
4．实验室检查：痰中可查到真菌的菌丝或孢子,培养鉴定菌种,血中嗜酸细胞增多,见于肺曲
菌病。
5．胸部X线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管
肺炎改变，亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。
肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上
方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。
6．纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。
7．其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。
【 鉴别诊断 】
1．细菌性肺炎；
2．肺结核；
3．肺癌。
【 治疗原则 】
放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺嘧啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。
1．两性霉素B: 静脉点滴给药。开始0.1mg/kg/日,以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。先用
注射用水溶解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量1～3g。也可用气雾吸入。
2．咪唑类：
(1) 咪康唑：口服或静脉滴注，200～600mg/次，每日3次。
(2) 酮康唑：口服200mg/次，每日1～2次。
(3) 氟康唑：口服100～200mg/d或静脉滴注，200～400mg/d。
3．氟胞嘧啶：口服或静滴，每日4～8g，分次给药。
【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，X线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。
2．好转：症状明显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽孢。
【 出院标准 】
达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。
第六节 艾滋病并发肺部感染
艾滋病患者，容易继发肺部感染，以卡氏肺孢子虫、真菌、巨细胞病毒、结核杆菌、非结核
分枝杆菌感染常见。
肺孢子虫肺炎
【 病史采集 】
1．获得性或先天性免疫缺陷。
2．发热、消瘦、咳嗽、咳痰、气促、紫绀、腹泻。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、口腔、视网膜、肛周。
2．专科检查：胸部触诊、叩诊，肺部呼吸音，罗音性质，范围。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、血气分析、痰涂片或分泌物培养，补体结合试验。
2．器械检查：
(1) 胸部Ｘ线。
(2) 纤维支气管镜：支气管肺泡灌洗或经纤支镜肺活检阳性率可达90%。
(3) 经皮肺穿刺。
(4) 开胸肺活检。
【 诊断要点 】
1．艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。
2．症状：
(1) 缓起型：数周内症状逐渐出现，最初干咳，可伴发热，渐出现呼吸增快，继而呼吸困难
和紫绀。
(2) 急起型：2～3日内出现高热、咳嗽、气促、紫绀，数日内频危。
3．实验室检查：血白细胞正常，少数可增高，嗜酸细胞增多，血气分析有严重低氧血症，二
氧化碳分压正常或轻度增高。痰涂片或分泌物检查。
4．胸部Ｘ线：肺门周围弥散性间质性浸润， 早期呈粟粒状或网状结节状，后期融合成肺泡
型实变。
5．纤维支气管镜毛刷、或活组织检查，经皮肺组织穿刺，开胸肺活组织检查。
【 鉴别诊断 】
1．肺结核；
2．肺炎；
3．支气管炎；
4．胸膜炎。
【 治疗原则 】
1．支持、对症治疗。
2．喷他脒（Pentamidine）：4mg/Kg.d，肌注或静滴，疗程2周。
3．复方新诺明：每日口服3～5g，共服14天，加碳酸氢钠，多饮水。
4．氯林可霉素：首剂0.6g静滴，继以0.3～0.45g，每日4次。
【 疗效标准 】
1. 治愈：症状消失，X线检查肺部正常。
2. 好转：症状减轻，X线检查肺部病变稳定或部分吸收。
【 出院标准 】
症状消失，Ｘ线检查肺部正常，或病变稳定者可出院。
第七节 肺 脓 肿
【 病史采集 】
1．易感因素：
(1) 上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及
异物吸入。
(2) 促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过量、酗酒、癫
痫发作、溺水及各种原因导致的昏迷等。
2．症状：
(1) 全身症状：畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。
(2) 咳嗽，咳出大量脓臭痰。
(3) 咯血：约1/3病人有咯血。
(4) 胸痛：部位、性质、程度及放射部位。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及 全身系统检查。
2．专科检查：
(1) 肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。
(2) 杵状指（趾）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：
(1) 周围血血常规，尿常规及大便常规。
(2) 痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。
2．胸部X线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。
3．疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。
【 诊断要点 】
根据诱因、典型的症状以及X 线表现，可作出诊断。
【 鉴别诊断 】
1．细菌性肺炎。
2．空洞型肺结核继发感染。
3．支气管肺癌。
4．肺囊肿继发感染。
【 治疗原则 】
1．抗生素治疗：
（1） 全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首
选青霉素480～1,000万u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时
改为青霉素每日160～240万u，分2～3次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每
日1.8～3.0ｇ静脉滴注，病情好转后改为每日2～3次，每次0.6ｇ肌肉注射；或甲硝唑每日3次，
每次0.4ｇ口服。必要时应根据细菌培养药物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓
腔消失、炎性病变完全消失后，一般为 6～12周。
（2） 病灶局部使用抗生素：在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支
气管镜滴入青霉素80万ｕ加生理盐水稀释至10ml的溶液。
2．体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。
3．外科治疗：肺脓肿病程达3～6个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复
发作，合并危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜瘘者；不能与肺癌、
霉菌感染或肺结核鉴别时。
【 疗效标准 】
1．治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各
项并发症均已治愈。
2．好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭
合或形成圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。
3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】
凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。
第八节 肺 结 核
【 病史采集 】
1．询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还
要询问月经史。
2．询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果（包括治疗开始及终止日期、抗结
核药使用的种类、用法、日量、总量及不良反应等）。
3．其他结核病史：胸膜炎、各系统结核（包括结节性红斑、泡性结膜角膜炎、结核性风湿样
关节炎等）。
4．接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。
5．其他需鉴别疾病的病史询问。
【 物理检查 】
1．全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。
2．专科检查：
(1) 颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。
(2) 胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；
肺界叩诊和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位
和咳嗽的关系。
(3) 心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。
(4) 肝脏触诊。
(5) 下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能（治疗中每月查1次，HBsAG阳
性，特别是血清HBV－DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次）、乙肝两对半、HBsAG
阳性者查血清HBV－DNA。留晨痰3口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断
疗效。必要时做痰分枝杆菌培养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。
2．器械检查：
(1) 胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。
(2) 诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。
(3) 心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。
3．结核菌素试验（PPD）可协助诊断。
【 诊断要点 】
1．原发型肺结核:
(1) 多见于儿童和青少年。
(2) 多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。
(3) Ｘ线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。
(4) 多数病人PPD试验呈强阳性。
(5) 连续多次查痰或培养可获阳性。
(6) 必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。
(7) 经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。
2．血型播散型肺结核:
(1) 儿童多发，女性多于男性。
(2) 常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。
(3) 急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。
(4) Ｘ线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟粒样阴影，亚急性病人示两肺大小
不等之结节状影，结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节
影。
(5) 多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。
(6) 眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。
(7) 抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。
3．浸润型肺结核：
(1) 多见于成人。
(2) 一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较
严重，症状和体征更为明显。
(3) X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病
变、干酪性坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。
(4) 大部分病人可有血沉增快。
(5) 除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。
4．慢性纤维空洞型肺结核：
(1) 有长期肺结核史及不规则治疗经过。
(2) 全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。
(3) X线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈
向患侧移位、肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。
(4) 多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO2）升高、氧分压（PAO2）
和氧饱和度（SaO2）的降低。多数痰菌阳性。
(5) 选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。
5．结核性胸膜炎：
(1) 青少年多见。
(2) 多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎
时患侧胸呼吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。
(3) 胸部X线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形
影，纵膈向健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。
(4) 血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。
(5) 胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。
【 鉴别诊断 】
1．肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。
2．肺脓肿。
3．肺霉菌病。
4．肺寄生虫病。
5．肺部、纵膈肿瘤。
6．胸膜间皮瘤。
7．其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休
息。结核并发症按有关常规篇处理。
2．抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我
国卫生部按WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：
(1) 初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即：
强化期：异烟肼（H）600毫克、利福平（R）600毫克、吡嗪酰胺（Z）2000毫克、链霉素（S）
750毫克或乙胺丁醇（E）1200毫克，隔日一次晨顿服，共两个月。
继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：２H3R3Z3S3（或E3）
/4H3R3
说明：
1） 全疗程共6个月的短程间歇化疗期。
2） 如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的
继续期。如果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继
续期，到第八个月仍为阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。
3） 体重≤40公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500毫克/次。0～14岁儿童不能给予乙胺丁
醇。首选含链霉素第一种方案。
（2） 初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺结核（但除外有空洞及粟粒
型涂阴的病人）。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3
（3） 复治痰阳性方案： 对象为：
1）初治后复发。
2）初治失败。
3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
（4） 难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对HR两种或两种以上的药物耐
药，则属难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计（或经药敏试验）尚属敏感的药物，
以及未曾用过的药物组成3～5种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反
复治疗无效又为手术适应者，可做胸外手术治疗。
以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住院治疗外，均应归口到辖区结核病防治
所进行门诊全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。
【 疗效标准 】
我国根据WHO的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌
阴转；痰阴病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。
而1978年全国Ｘ线疗效判断标准仅供参考。
【 出院标准 】
肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。
第九节 弥漫性肺间质疾病
【 病史采集 】
1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。
2．有无其它胶原-血管性疾病的表现。
3．症状：
(1) 进行性加重的气急；
(2) 干咳、胸痛；
(3) 晚期常有呼吸衰竭表现。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查。
2．专科检查：
(1) 胸廓呼吸运动度减弱；
(2) 两肺可闻细湿罗音或捻发音；
(3) 可出现杵状指（趾）及唇绀。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、 风湿病方面的免疫检查。
2．胸部影像学检查：
(1) 胸X线片：早期可无异常。随病变进展可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝状
肺。
(2) 肺CT：CT尤其是高分辨薄层扫描（HRCT）能在普通Ｘ线胸片尚未出现异常前即可帮助诊
断， 而且对鉴别不同间质疾病具意义。
3．支气管肺泡灌洗（BAL）：特发性肺纤维化回收液细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。
4．肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量
（FVC）、肺总量（TLC）下降，出现限制性通气功能障碍。
5．67镓同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。
6．肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。
(1) 经支气管镜肺活检（TBLB）；
(2) 肺穿刺活检；
(3) 开胸肺活检： 因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇， 但国内此项工作开展极
少。经胸腔镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。
【 诊断要点 】
1．既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。
2．肺部听诊： 呼吸浅速，两肺底Velcro罗音（音调高、细小、 浅表是其特征）。
3．Ｘ线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状阴影，病变
多在肺底部，晚期可呈现小的蜂窝状阴影。
4．CT表现：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。
5．肺功能:
(1) 弥散功能减退是肺功能最早期的改变。
(2) 限制性通气功能障碍。
6．支气管肺泡灌洗：效应细胞总数可达正常的2～3倍。
7．放射性核素扫描：用67镓核素技术检查，67镓聚集于慢性炎性组织，可全面评价肺泡病变
的范围和程度，敏感性可达90％。
8．肺活检：由于影像学以及实验室技术的发展，综合分析病史，体查及实验室资料可使一些
间质性肺病建立诊断而不需肺活检，但对于诊断不明者仍需肺活检确诊。
【 鉴别诊断 】
1．血行播散型肺结核；
2．肺泡细胞癌。
【 治疗原则 】
1．病因已明的间质性肺病：去除病因或脱离接触。
2．病因未明的间质性肺病：目前尚无理想的治疗方法。
3．肾上腺皮质激素是常用药物，对防止病变进一步发展以及纤维化形成有一定作用，但疗效
因而异。一般用强的松30～60mg/日， 维持4～8周，然后每隔1～2周减少5mg，如有效，15mg/
日维持6～12 个月，再进一步减量、停用。 对不能耐受激素治疗或激素治疗无效者，可使用免
疫抑制剂如环磷酰胺等。
4．防治并发症（肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等）。
【 疗效标准 】
本组疾病因具体疾病不同而异。
【 出院标准 】
病情相对稳定，并发症纠正者可出院。
第十节 结 节 病
【 病史采集 】
症状：
1．呼吸系统症状：早期常无明显症状，有时有少量痰液，偶有咯血。
2．全身症状： 低热、盗汗、食欲不振、体重减轻。
3．胸外症状： 胸外表现复杂多样，几乎累及全身各个系统。
【 物理检查 】
1．全身检查： 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、 浅表淋巴结。
2．专科检查：
(1) 有否气管移位，浅表淋巴结有无肿大。
(2) 肺部体征： 呼吸频率、胸廓运动、触觉语颤、罗音。
(3) 心脏体征： 心界、心尖搏动、心音、杂音、心包摩擦音、心率、心律。
(4) 有无皮疹、皮下结节、结节性红斑、腮腺肿大、肝、脾肿大等。
【 辅助检查 】
1．血液检查：
(1) 血常规：白细胞总数减少或正常， 嗜酸性粒细胞可增多。
(2) 血浆蛋白电泳球蛋白增高。
(3) 血钙、尿钙增高。
(4) 血清碱性磷酸酶增高。
(5) 血清血管紧张素转化酶（SACE）活性测定： 在急性期增高，可作为活动性、激素用量、
用药时间、停药的参考指标。但SACE 增高也可发生在其它种类的肉芽肿性疾病。
2．结核菌素试验：结节病时细胞免疫低下，表现为100u 结核菌素试验无反应或极弱反应。
3． 结节病抗原（Kveim）试验：阳性率65～92％， 因难以获得满意的病理材料制备抗原，
近年该试验已渐被淘汰。
4．X线检查：
(1) X线胸片：结节病伴有胸片异常者约占90％以上，因此X线胸部检查是发现本病的主要
途径。
0期：肺部X线检查阴性。
Ⅰ期：两肺门和（或）纵隔淋巴结对称性肿大。
Ⅱa期：肺门淋巴结肿大，伴肺实质浸润。
Ⅱb期：肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大。
Ⅲ期：仅见肺部浸润或纤维化，而无肺门淋巴结肿大。
(2) 肺CT：能较准确的估计结节病的类型、肺间质病变的程度和淋巴结肿大情况。
5．支气管肺泡灌洗（BALF）检查：分析BALF的细胞成分和Ｔ淋巴细胞亚群，对了解结节病
的活动性及治疗效果评价有