慢性阻塞性肺病.doc

入院记录
主诉 反复咳嗽、咳痰 持续时间 ，活动后气短 持续时间 ，加重 症状加重时间 。
现病史
患者于 发病季节 开始出现咳嗽、 咳痰性质 ，每年持续 持续时间 个月经以上， 好发季节 好发，呈反复发作。于 发病时间 登 数值 层楼及行走 数值 米后出现胸闷气短，且活动耐量逐渐下降，本次急性加重前登 数值 层楼及行走 数值 米后即感胸闷气短，平时 是否规则 使用（万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱）治疗。 近 症状加重时间 急性加重 症状加重次数 ，住院 住院次数 。于 发病时间 发病诱因 症状名称 ，痰量 痰量 ， 咳痰性质 ，颜色： 痰色 ， 是否易咳出 咳出，痰量每天 痰量（毫升） ，登 数值 层楼、行走 数值 米、 发作规律 即感 症状名称 ， 是否伴有发热 ，体温 体温(℃) ，夜间 能否平卧 ， 是否伴有 伴随症状名称 ，双下肢 有无凹陷性浮肿 ， 有无选择 症状名称 ， 有无选择 症状名称 。于 检查日期 就诊于我院，血常规示： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 ×109/L，N： N百分比 ，PLT： PLT计数 ×109/L。血气分析示：pH： pH ，PaO2： PaO2(mmHg) ，SaO2： SaO2(%) ，BE： BE 。胸片：两肺纹理增多， 胸片检查结果 。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。心电图示： 心电图检查结果 。予以吸氧，（抗生素名称）抗炎，（喘定/地塞米松/甲基强的松龙/万托林）(多选)平喘、（兰苏/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治疗 治疗时间 ，患者症状 症状缓解情况 ，为进一步诊治，拟以“ ”收入院。
患者自病情加重以来， 精神状态 ， 胃纳情况 ， 大便状况 ， 小便情况 ， 体重变化情况 。
既往史
有无传染病病史 肝炎、结核、伤寒、血吸虫等传染病史。
有无药物过敏史 过敏药物 药物过敏史。
有无手术外伤史 手术外伤史。
有无输血史 输血史。
预防接种史： 预防接种史 。
患者既往 有无高血压病史 患病时间 。 有无冠心病病史 患病时间 。 有无糖尿病病史 患病时间 。 有无慢性支气管炎史 患病时间 。
个人史出生于原籍，生长住于原籍。 有无吸烟史 吸烟年限 ， 有无饮酒史 饮酒年限 。 有无疫水接触史 ， 有无疫区久居史 。 有无化学毒物接触史 。
婚育史婚姻状况 。配偶 健康状况 。 生育状况 。 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 子女： 几个儿子 、 几个女儿 健康状况 。
月经史
家族史有无家族遗传病史 遗传病名称 家族遗传性病史。
体格检查
　　　　　T ℃　　P 次/分　　R 次/分　　BP / mmHg
一般状况：神志 神志情况 ，发育 发育情况 ，营养 营养状况 ， 入区方式 ， 何时气短 时气短， 体位 ，查体 查体 ，说话 说话情况 ，对答 对答 。
皮肤粘膜： 有无黄染 ， 有无皮疹 ， 有无瘀点瘀斑 ， 有无出血点 ， 有无皮肤苍白 。
浅表淋巴结: 有无浅表淋巴结肿大 ，位置 具体位置 ，大小( )cm，质地 淋巴结质地 ，活动度 淋巴结活动度 ， 有无淋巴结压痛 。
头部：头颅： 有无畸形 。
眼： 眼睑情况 ， 有无巩膜黄染 ， 有无结膜苍白 。双瞳：左瞳孔直径 左瞳孔直径 ，左眼对光反射 左眼瞳孔对光反射 ；右瞳孔直径 右瞳孔直径 ，右眼对光反射 右眼瞳孔对光反射 。
耳： 有无外耳道畸形 ， 有无耳道溢液 ， 有无乳突压痛 。
鼻： 外形描述 ， 有无鼻道通畅 ， 有无鼻中隔偏曲 ， 有无鼻分泌物 ， 有无副鼻窦压痛 。
口：唇色 唇色 ， 有无齿龈肿胀 ， 有无咽喉部充血 ，左侧扁桃体 左侧扁桃体肿大程度 ，右侧扁桃体 右侧扁桃体肿大程度 ，左侧扁桃体 有无渗出 ，右侧扁桃体 有无渗出 。
颈部： 有无抵抗感 ， 气管位置 ，颈静脉 颈静脉有无充盈 ， 颈动脉搏动情况 ，右侧甲状腺 右侧甲状腺肿大程度 ，左侧甲状腺 左侧甲状腺肿大程度 ， 有无结节 ， 结节质地 ， 有无颈部血管杂音 。
胸部：外形 胸部外形 ， 有无胸骨压痛 ， 有无皮下气肿 。
心脏：视诊：心前区 有无心前区异常隆起 ，心尖搏动范围 心尖搏动上限值 心尖搏动下限值 。
触诊：心前区 有无震颤 ， 有无抬举感 ，心尖搏动位于左第 ()肋间 锁骨中线 部位 距离 。
叩诊：心浊音界 有无明显扩大 ，方向：
听诊：心率 心率 ，心律 心律 ， 有无杂音 ，位于 杂音部位 ， 杂音性质 ， 杂音程度 。
肺脏：视诊： 呼吸节奏 ，两侧 两侧呼吸运动是否对称 ， 有无"三凹征" ， 有无胸腹矛盾运动 。
触诊：触觉 触觉语颤 ， 增强或减弱部位 语颤描述 ， 有无胸膜摩擦感 。
叩诊： 叩诊音类型 。
听诊： 呼吸音 ， 能否闻及哮鸣音 ， 具体肺部位 能否闻及罗音 罗音类型 。
周围血管征：吸气时收缩压下降 吸气时下降收缩压 ， 有无毛细血管搏动征 ， 有无腹动脉枪击音 ， 有无水冲脉 ， 具体足背部位 足背动脉搏动情况 。
腹部：视诊： 腹部外形 ， 有无腹壁静脉曲张 ， 有无腹式呼吸 ， 有无胃肠蠕动波 ， 有无肠型 。
触诊： 腹壁紧张度 ， 有无腹部压痛 ，压痛部位： 压痛部位 ，程度： 程度 ， 有无腹部反跳痛 ，肝肋下 肝脏能否触及 肝肋下触及距离 ，脾肋下 脾脏肋下能否触及 脾肋下触及距离 。
叩诊： 有无移动性浊音 ， 有无肝区叩击痛 ， 有无肾区叩击痛 。
听诊： 肠鸣音情况 。
肛门、直肠及外生殖器： 肛门直肠及外生殖器检查 。
脊柱与四肢： 有无双手震颤 ， 有无脊柱畸形 ，关节 有无关节红肿 ， 有无关节压痛 ， 有无双下肢浮肿 ，浮肿程度 双下肢浮肿程度 。
神经系统：生理反射：肱二头肌反射 肱二头肌反射情况 ，膝反射 膝反射情况 。
病理反射：巴氏征(右)： 巴氏征(右) ，巴氏征(左)： 巴氏征(左) ；克氏征(右)： 克氏征(右) ，克氏征(左)： 克氏征(左) 。
本科查体
实验室检查
1) 检验日期 血常规示Hb： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 ×109/L，N： N百分比 %，PLT： PLT计数 ×109/L。
2) 检查日期 血气分析：pH: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO2: PaCO2 mmHg，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。
3) 检查日期 肺功能检查示FVC： FVC值 %， FEV1： FEV1值 %，FEV1/FVC： FEV1/FVC %，可逆试验： 可逆试验 ，改善（）%，RV: RV %，TLC: TLC %，RV/TLC: RV/TLC %，DLCO： DLCO %，DLCO/VA： DLCO/VA %。
4） 检查日期 胸片：两肺纹理增多， 胸片检查结果 。
5) 检查日期 胸部CT：
6） 检查日期 心电图检查： 心电图检查结果 。 辅助检查

初步诊断
首次病程
病例特点：
1.患者 性别 ， 年龄 。
2.主诉：反复咳嗽、咳痰 持续时间 ，活动后气短 持续时间 ，加重 症状加重时间 。
3.病史：患者于 发病季节 开始出现咳嗽、 咳痰性质 ，每年持续 持续时间 个月经以上， 好发季节 好发，呈反复发作。于 发病时间 登 数值 层楼及行走 数值 米后出现胸闷气短，且活动耐量逐渐下降，本次急性加重前登 数值 层楼及行走 数值 米后即感胸闷气短，平时 是否规则 使用（万托林/奥克斯都保/普米克都保/必可酮/舒利迭/信必可/爱全乐/顺尔宁/茶碱）治疗。 近 症状加重时间 急性加重 症状加重次数 ，住院 住院次数 。于 发病时间 发病诱因 症状名称 ，痰量 痰量 ， 咳痰性质 ，颜色： 痰色 ， 是否易咳出 咳出，痰量每天 痰量（毫升） ，登 数值 层楼、行走 数值 米、 发作规律 即感 症状名称 ， 是否伴有发热 ，体温 体温(℃) ，夜间 能否平卧 ， 是否伴有 伴随症状名称 ，双下肢 有无凹陷性浮肿 ， 有无选择 症状名称 ， 有无选择 症状名称 。于 检查日期 就诊于我院，血常规示： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 ×109/L，N： N百分比 ，PLT： PLT计数 ×109/L。血气分析示：pH： pH ，PaO2： PaO2(mmHg) ，SaO2： SaO2(%) ，BE： BE 。胸片：两肺纹理增多， 胸片检查结果 。胸部CT：（对胸部CT改变和结论进行具体描述）。心电图示： 心电图检查结果 。予以吸氧，（抗生素名称）抗炎，（喘定/地塞米松/甲基强的松龙/万托林）(多选)平喘、（兰苏/沐舒坦）化痰，速尿利尿等治疗 治疗时间 ，患者症状 症状缓解情况 ，为进一步诊治，拟以“ ”收入院。
4.既往： 有无高血压病史 高血压病史时间 ，最高血压 收缩压 舒张压 ，平时服用（）等药物，血压控制在 收缩压 舒张压 至 收缩压 舒张压 。 有无糖尿病病史 糖尿病病史时间 ，最高血糖在 最高血糖 ，服用（）等药物，血糖控制在 血糖低值 至 血糖高值 。 有无药物过敏史 过敏药物 药物过敏史。 有无吸烟史 吸烟年限 ，平均 吸烟量(支/日) 。戒烟 戒烟时间 。
5.查体：T ℃，P 次/分，R 次/分，BP / mmHg。神志 神志情况 ， 呼吸节奏 ， 何时气短 时气短， 体位 ，问答切题，口齿清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未及黄染，全身浅表淋巴结无肿大。口唇 有无口唇紫绀 ，颈软，无抵抗，颈静脉 有无颈静脉怒张 ，气管居中， 有无"三凹征" ， 有无胸腹矛盾运动 。桶状胸，肋间隙增宽，叩诊双肺呈过清音， 具体肺部位 能否闻及湿罗音 ， 具体肺部位 能否闻及哮鸣音 。HR 心率(次/分) ，律 心律情况 ，P2 P2有无亢进 ，三尖瓣区心音 三尖瓣区与心尖部心音比较 心尖部，未及杂音，腹平软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征 肝颈静脉回流征 ，双下肢 有无凹陷性水肿 。
6.辅助检查：
1) 检验日期 血常规示Hb： Hb计数 g/L，WBC： WBC计数 ×109/L，N： N百分比 %，PLT： PLT计数 ×109/L。
2) 检查日期 血气分析：pH: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO2: PaCO2 mmHg，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。
3) 检查日期 肺功能检查示FVC： FVC值 %， FEV1： FEV1值 %，FEV1/FVC： FEV1/FVC %，可逆试验： 可逆试验 ，改善（）%，RV: RV %，TLC: TLC %，RV/TLC: RV/TLC %，DLCO： DLCO %，DLCO/VA： DLCO/VA %。
4） 检查日期 胸片：两肺纹理增多， 胸片检查结果 。
5) 检查日期 胸部CT：
6） 检查日期 心电图检查： 心电图检查结果 。
诊断依据：
1.慢性（支气管炎/阻塞性肺病）急性加重期，慢性肺源性心脏病，心律失常，心功能不全，心功能（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）级，（Ⅰ/Ⅱ）型呼吸衰竭：患者为一 年龄 性别 病人，因“反复咳嗽、咳痰 持续时间 ，活动后气短 持续时间 ，加重 症状加重时间 ”入院。入院查体：桶状胸，肋间隙增宽，叩诊双肺呈过清音， 具体肺部位 能否闻及湿罗音 ， 具体肺部位 能否闻及哮鸣音 。 有无颈静脉怒张 ，肝颈静脉反流征 肝颈静脉回流征 ，双下肢 有无凹陷性水肿 。辅助检查：胸片： 胸片检查结果 。心电图检查： 心电图检查结果 。血气分析：pH: pH ，PaO2: PaO2 mmHg，PaCO2: PaCO2 mmHg，SaO2: SaO2(%) ，BE: BE 。既往肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍，FEV1： FEV1值 %，FEV1/FVC： FEV1/FVC %，RV/TLC: RV/TLC %，结合临床考虑诊断成立，为COPD(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)级。（如无肺功能检查，则诊断为慢性支气管炎急性加重。）患者目前（小于）（平时一般活动/休息状态下）（有/无）疲乏、心悸、呼吸困难，故为心功能(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ)级。
2. 疾病名称 / 高血压危险程度 ：患者既往有高血压病史 持续时间 ，最高达 收缩压 舒张压 ，长期服用（蒙诺/洛活喜）等治疗，血压维持在 收缩压 舒张压 ，故考虑为 诊断名称 。患者 病人性别 ， 病人年龄 ， 有无吸烟史 吸烟年限 ，血胆固醇 胆固醇 mmol/L，血肌酐 肌酐 umol/L， 有无选择 疾病名称 。故为 高血压危险程度 。
鉴别诊断：
1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验或激发试验阳性。此患者有长期吸烟史，数值岁起病，咳嗽、咳痰，逐渐出现活动后气短，活动耐量进行性下降，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%，故可除外支气管哮喘。
2.支气管扩张：表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血、反复肺部感染，查体常有肺部固定性粗湿罗音。胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。此患者以白痰为主，无咯血，影像学上亦无支气管扩张征象，支气管扩张可除外。
3.肺结核：常有午后低热、盗汗、消瘦等结核性全身中毒症状，多于两上肺局部闻及干湿罗音，X线胸片和痰结核菌检查可鉴别诊断。
4.肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎，痰细胞学检查、纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活捡可找到癌细胞。此患者胸部X线片及CT未发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎，肺癌不支持。
5.高血压性心脏病：在长期高血压的基础上逐渐出现的左室向心性肥厚，左室舒张功能减退，可以导致胸闷、气促、咳嗽、咳痰。心电图可见左室高电压、电轴左偏、左室肥大。心超检查可以见到左室肥厚。入院后可进一步心超检查，排除可能。
诊疗计划：
1.完善辅助检查（三大常规。血气分析了解有无低氧血症、CO2潴留、酸碱失衡。肺功能了解气道阻塞情况。心电图了解有无心房、心室肥大。胸部CT了解肺部感染情况。血生化、凝血全套、血沉、C反应蛋白了解患者内环境情况。心脏彩超了解心功能状况及肺动脉高压和心室增大情况。痰培养+药敏确定致病菌及敏感药物。OT试验及血FD、痰找TB菌排除肺结核）。
2.氧疗：持续低流量吸氧。
3.控制感染。
4.控制心衰（强心、利尿、扩血管），控制心律失常。
5.平喘治疗：（喘定/多索茶碱/地塞米松/甲基强的松龙/普米克令舒/苏顺/可必特）。
6.止咳、化痰：兰苏/沐舒坦/曲坦/吉诺通。
7.纠正呼吸衰竭：BiPAP无创通气/气管插管有创通气。
8.降血压治疗：络活喜。
9.戒烟宣教及健康教育。