住院患者外购药品审批表.doc

XXXXXXX医院住院患者外购药品审批表

科 室

申请日期
年 月 日
患者姓名

性别

年龄

住院号

主管医师

药物类型
□营养（辅助）药 □肿瘤辅助药 □心脑血管辅助药 □其它
申请外购药品
（通用名、规格、数量、用法等）

外购药品理由

患者家属意见
重要提示：
因药品来源紧张等诸多因素，医院目前尚无法提供上述药物。科室医务人员本着治疗所需的原则，经慎重考虑建议您外购上述药物。但外购药物的费用需自理，且医院在常规核查的基础上无法完全保障外购药物的安全性和有效性，请您在仔细阅读上述文字，理解并同意后签字。

患者家属签字： 年 月 日
主管院长审批意见