妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎.doc

妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎

中华临床医杂志(电子版)2012年1月第6卷第1期ChinJClinicians(ElectronicEdition),January1,2012,Vo1.6.No.1
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(收稿日期:20118-24)
(本文编辑:郝锐)
都晓伟,任明华,倪少滨.转移性肾细胞癌的治疗进展[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2012,6(1):143—146
妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎
迟心左
妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎或称为高甘油三
酯血症性急性胰腺炎,是一种特殊类型的胰腺炎,发病率约
1/2.5万分娩…,它除具有重症急性胰腺炎的临床特征外.
血清甘油三酯≥11.3mmol/L,或在5.6～11.3mmol/L,但血
清呈乳糜状J,以发病急,并发症多,复发性强,病死率高为
特点,需要特别警惕.高甘油三酯血症亦是重症急性胰腺炎
的病因之一,约占全部急性胰腺炎病例的10%和妊娠病例的
50%以上.当血清甘油三酯≥11.3mmol/L,易诱发急性
重症胰腺炎”.产科与外科密切配合,共同救治是保证母儿
安全的关键.
一
,高脂血症性重症急性胰腺炎发病原因
1.妊娠期正常脂质代谢:妊娠期体内甘油三酯,脂肪
酸,胆固醇,磷脂等浓度受肝脏功能和脂质代谢的影响.孕
早中期大量的胰岛素,孕激素及皮质醇促进甘油三酯,总胆
固醇及血浆脂蛋白的生成和储存,并随孕周的进展稳步增
加,至孕晚期达高峰,约为非妊娠期的2～4倍左右J,出现
生理性高血脂状态,但血清甘油三酯生理性增加很少超过
3.4mmol/L;孕晚期,受胎盘生乳素的影响血清中游离脂肪
酸水平逐渐上升,高密度脂蛋白一胆固醇在妊娠12周后随着
雌激素的增加而持续增加,妊娠期的高血脂状态是诱发胰腺
炎的高危因素之一.
2.妊娠期异常脂质代谢:妊娠晚期,由于雌激素诱导增
加了甘油三酯的合成和极低密度脂蛋白的分泌,血甘油三酯
升高三倍水平,当其超过正常值变为病理性时,胰腺毛细血
管可被凝聚的血清脂肪颗粒栓塞引起微循环障碍,从而成为
急性胰腺炎的始发或促进因素J.高脂血症性急性胰腺炎
易发生在先前有脂质代谢异常的妇女,如某些家族性高脂血
DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.O1.036
作者单位:100053北京,首都医科大学宣武医院妇产科
Email:[e-mail]
症患者圳,目前尚不清楚是否妊娠增加这部分人胰腺炎的
风险,但在孕妇肥胖,体重增长过快,年龄较大,合并胆石症,
糖尿病,子痫前期以及甘油三酯代谢紊乱等情况下,可直接
诱发急性胰腺炎.顾京红等报道了68例妊娠期急性胰
腺炎孕妇中42例(61.76%)血脂代谢异常,明显高于对照
组,其中4例甘油三酯高达24mmol/L,提示妊娠晚期易发生
严重高脂血症.
3.胆石症,胆囊疾病:受雌激素影响,妊娠期间胆固醇
浓度增高,胆汁分泌受抑制,胆石症,胆囊疾病的发病率较非
妊娠期增加,这也成为妊娠合并胰腺疾病的重要高危因素.
一
旦并发坏死性胰腺炎,妊娠期的高甘油三酯血症,脂肪酸,
胆固醇的升高及孕期特有的激素水平变化等因素的叠加,使
妊娠时发生的高脂血症性急性胰腺炎更加凶猛,后果更加
严重.
4.糖尿病:也是诱发妊娠合并重症胰腺炎的一个不可
忽视的因素,并发高脂血症时,血清淀粉酶,脂肪酶也常常出
现假阴性结果,高脂血症胰酶还激活凝血因子,使血小板凝
集呈高血凝状态,还可损害血管,在发病72h内出现一个或
多个器官功能衰竭,使妊娠合并急性胰腺炎时并发症出现的
时间更加提前.
二,高脂血症性重症急性胰腺炎的诊断
(一)实验室检查
1.血清和尿淀粉酶测定:血和尿淀粉酶升高是急性胰
腺炎的诊断依据.75%的患者外周血清淀粉酶升高,血淀
粉酶一般发病后6～12h开始升高,24h达高峰,48～72h后
开始下降,持续3～5d.当血清淀粉酶>1000U/L时,强烈
提示急性胰腺炎.但是血清淀粉酶正常时并不能排除急性
胰腺炎的诊断,其数值高低亦未必能反映病情轻重,因为胰
腺广泛坏死时,淀粉酶也可不增高.尿淀粉酶在发病后12—
24h开始升高,当>300U/L(苏氏法)时,为诊断急性胰腺炎
的重要依据,一般认为,尿淀粉酶在血清淀粉酶活性恢复正
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常后,仍可持续5～7d,因此,尿淀粉酶测定对于患急性胰腺
炎而没有及时就诊的患者很有价值.总之,血清淀粉酶出现
早,维持时间短,尿淀粉酶出现稍晚,维持时间长.
2.血清脂肪酶测定:脂肪酶常在起病后l2—24h内活
性升高,24—72h达峰值,持续10～15d.脂肪酶持续时间
长,对发病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,其灵
敏度82%和特异性90%的特点与淀粉酶联合测定时诊断的
准确性大大提高.
需注意的是高脂血症性重症急性胰腺炎的患者血清多
呈乳糜状,因无法上机检测而需反复层析,分离,其数值不能
反映病情轻重,仅供临床参考.
3.血清甘油三酯水平:显着升高>11.3mmoVL,可以作
为诊断高脂血症性胰腺炎的参考指标.
(二)影像学检查
1.超声检查:作为首选影像学检查可以了解病情,协助
诊断治疗,且患者容易接受.超声检查见胰腺体积增大,实
质结构不均及胰周水肿.对胰腺肿大,脓肿及假性囊肿有诊
断意义,可以了解胆囊,胆道情况.且对胆石症有较好的影
像表现.
2.计算机断层扫描:动态CT增强扫描在诊断重度急性
胰腺炎上有92%一95%的敏感度和98%一100%的特异
度¨,增强扫描检查有助于判断急性胰腺炎的严重程度,附
近器官是否累及.可直接反映胰腺肿胀程度,有无坏死出
血,胰周水肿及腹膜后积液情况,有利于全面,细致,准确显
示胰腺病变,尽管CT增强扫描检查有诊断价值,但妊娠期患
者恐射线对胎儿有影响而有顾虑,而且增强扫描中使用的造
影剂有肾毒性,阻止了它在肾脏功能不全或肾脏衰竭的患者
中应用.
3.MRI:MR[为一种无创性检查,能显示胰腺及胰周的
正常解剖和胰腺坏死组织,胰管及周围组织变化,与CT比较
它可获得多平面,清晰软组织对比度的图像,更有利于我们
建立三维空间认识,为观察机体提供了一个更立体的领域.
CT常难区分坏死部分与坏死灶周围的积液,因此有夸大坏
死面积的倾向,而MRI可以较好地区分坏死部分和坏死周围
的积液,对轻症急性胰腺炎的显示优于CT.MRI在显示胰
腺出血,胰管的完整性,异常以及揭示胰腺炎的病因方面优
于CT,不需要注射造影剂并且无肾损害,是评估胆道结石优
先的方法.对于晚孕期急性重症胰腺炎,Mm是一种安全有
效的方法.
三,高脂血症性重症急性胰腺炎对母儿的影响
普遍认为妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎预后较
差,因其甘油三酯显着增高,使血清混浊,影响血淀粉酶和其
他生化指标的检测,造成血淀粉酶升高不明显的假象,容易
误诊和漏诊;并且高脂血症引起的急性胰腺炎起病急,全身
病理生理反应急剧,对母胎危害极大,50%发生胰腺假性囊
肿¨,多器官功能衰竭,腹腔室隔综合征,全身炎性反应综
合征,产后出血,DIC,持续高血糖成为妊娠合并高脂血症性
重症急性胰腺炎的主要并发症和死亡原因,其中胰性脑病临
床表现多种多样,为病程中的一系列神经精神障碍症候群,
其症状多出现在急性反应期,极少数亦发生于恢复期.以烦
躁,谵妄,精神异常和定向力障碍最为常见,可有弥漫性头痛
及脑膜刺激症状,或出现意识迟钝,兴奋,抽搐,浅昏迷,甚至
昏迷等.孕晚期对胎儿来说易发生早产,胎儿窘迫,胎死宫
内等.
四,高脂血症性重症急性胰腺炎的治疗
1.基本治疗:目前认为,妊娠合并高脂血症性重症急性
胰腺炎的治疗原则与非妊娠期的处理原则基本相同.禁食,
胃肠减压,纠正水电解质紊乱及营养支持等,抗生素仍应以
青霉素类和头孢类抗生素为首选;对于高甘油三酯血症,应
强调严格控制饮食,包括低脂,低能量饮食,降脂治疗,胰岛
素,肝素和中链甘油三酯等特殊的营养支持,尤其是家族性
高脂血症脂蛋白脂肪酶缺乏者,使血清甘油三酯控制在<
5.65mmol/L水平.另外,全胃肠营养支持,限用脂肪乳,强
化胰岛素治疗以增加脂蛋白酯酶活性,肝素治疗亦为增加酯
酶活性,对血脂极高和重症胰腺炎或出现乳糜微粒血症综合
征的患者,可予血浆置换治疗,这样可快速,安全,有效地治
疗极度升高的血脂和胰腺炎.
2.高容量血液滤过(highvolumehemofitration,HVHF):
HVHF是一种较先进的血液净化方法,可提供非常重要的赖
以生存的内稳态环境,迅速,安全地处理高脂血症,可阻断和
逆转疾病病程,特别是在严重的妊娠高脂血症胰腺炎妇女,
发病48h内尽早实施效果更佳.
HVHF治疗非妊娠合并重症胰腺炎的系统评价结果显
示,早期血液滤过能提高总体治愈率,降低总体病死率,手术
率和并发症的发生率,反复或间歇进行血液滤过能改善预后
并且无不良反应.近年来,HVHF开始用于治疗妊娠合并
重症胰腺炎并逐渐受到关注.研究显示,保守治疗与HVHF
联合治疗妊娠合并重症急性胰腺炎患者与单纯保守治疗相
比,前者在平均动脉压,心率和氧合指数及血淀粉酶下降程
度上均有显着改善,母儿死亡率均显着低于后者.高志英
等报道了6例重症胰腺炎采用HVHF治疗,与对照组相
比降低了重症胰腺炎孕妇死亡率,是具有前景的救治手段之
一
,可明显改善孕产妇预后.
因此,作者认为,对妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺
炎患者,联合HVHF治疗能够改善妊娠结局,对母儿有利.
虽然HVHF用于妊娠期治疗报道的例数较少,目前也无高质
量的循证医学证据,但在妊娠合并重症胰腺炎的治疗中,若
单一治疗无明显疗效时,也不妨考虑联合应用HVHF.
3.产科处理:妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎作
为一种全身性疾病,产生的细胞因子和炎症介质必然会通过
胎盘影响胎儿的生长发育;当胎儿死亡后又可影响孕妇的预
后.因此,应把孕妇的生命安全作为选择治疗方式的首要依
据.妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎是否终止妊娠对
病情有利目前仍有争议.有研究认为该病不是治疗性流产,
引产及分娩的适应证,不主张终止妊娠作为治疗手段;但也
有研究认为,对于重症胰腺炎,病情凶险出现腹腔,腹膜后大
量积液和肠腔大量积气致腹内高压时,终止妊娠不失为一种
有效的减压措施,减少腹腔间室综合征的发生,并且阻断妊
娠带来的各项病生理改变,对母儿均有利.其分娩方式则视
母儿具体情况而定.一般认为,重症胰腺炎终止妊娠的指征
有高热伴腹部体征加重,弥漫性腹膜炎,出现呼吸困难,血氧
饱和度下降甚至多器官功能衰竭征象,胎儿窘迫,胎儿出生
中华临床医师杂志(电子版)2012年1月第6卷第l期ChinJClinicians(ElectronicEdition).January1.2012.v01.6,No.1
后有可能存活等.孙胜等报道了妊娠晚期合并重症胰腺
炎24例,孕32—39周,其中高脂血症12例,孕妇死亡2例,
新生儿死亡4例,提出妊娠晚期及早干预,尽快终止妊娠以
便积极治疗原发病,降低母婴死亡率.朱磊等报道了2
例晚期妊娠合并高脂性重症胰腺炎,指出对于近足月或存在
胎儿窘迫者,应果断终止妊娠,而对于孕周较小者,可先采取
血浆置换迅速降低血脂治疗,可反复进行,视治疗效果如何
决定是否继续延长孕周抑或终止妊娠.
总之,妊娠合并高脂血症性重症急性胰腺炎对母儿危害
极大,关键在于提高警惕,早期识别,早期诊断,其治疗多采
用兼顾母儿的综合方案,产科与外科协调配合,降低孕产妇
及围生儿死亡率.在孕前是否需要对脂质代谢异常妇女进
行高危筛查,尚需更多研究确定.
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