健康告知书.doc

平安养老保险股份有份公司
团险人身险被保险人告知声明书
基本
情况
姓名: 年龄: 性别: 身高： 米 体重： 公斤
证件类型：□身份证□军人证□护照□其它 证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚姻状况： 工龄： 年收入:

健
康
告
知
1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？ □有 □无
2.目前尚在住院或病假中? □有 □无
3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量? □有 □无
4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗？ □有 □无
5、现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）?或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、爱滋病，心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症？ □有 □无
6、有无吸毒史? □有 □无
7.在最近6个月内,您是否有任何身体不适症状和体征?如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重在短期内下降超过5公斤)。 □有 □无
8.有无身体残障状况? □有 □无
9.妇女栏：（被保险人为女性时，请说明）
A、过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？ □有 □无
B、目前是否怀孕？是否被诊断为高危妊娠？ □有 □无
10.少儿栏:(被保险人为0-15周岁的儿童时,请说明)
A、有无先天性、遗传性疾病或畸形？ □有 □无
B、过去曾否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？ □有 □无
上述健康告知若回答“有”,请详述,并提供相关病历资料:
序号
患病起始时间
最近一次诊治时间
接受的检查和治疗
诊断结果
目前状况(痊愈、缓解等)
1

2

3

被保险人声明：
1.本告知声明书若“是”和“无”均未做勾选，则作为被保险人“无”的答复；
2.本告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。
特此声明
被保险人/监护人签章：
年 月 日