ICU医师必读之八——酸碱平衡.doc

ICU医师必读之八——酸碱平衡
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发布日期: 2006-09-02 12:27
文章作者: garvel
文章来源: 丁香园
文章编辑: ache
关键词: 重症监护病房/ICU 酸碱平衡 血气分析 ICU医师必读
1、血气分析基本方法

（1）观察pH

——pH<7.35——酸中毒
——pH>7.45——碱中毒
——pH=7.35～7.45——混合酸碱平衡紊乱，正常，完全，代偿的酸碱平衡紊乱。

（2）观察PaCO2

——PaCO2升高+酸中毒——呼吸性酸中毒
——PaCO2下降+酸中毒——代谢性酸中毒
——PaCO2下降+碱中毒——呼吸性碱中毒
——PaCO2升高+碱中毒——代谢性碱中毒
——PaCO2与PH均在正常范围——正常或混合性酸碱平衡紊乱，如代谢性酸中毒+代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒+呼吸性碱中毒。

（3）观察PH与PaCO2的关系

a、呼吸性
——PaCO2每升高10mmHg，pH下降0.07——急性呼吸性酸中毒
——PaCO2每升高10mmHg，pH下降0.03——慢性呼吸性酸中毒
——PaCO2每升高10mmHg，pH下降0.03～0.07——部分代偿或慢性呼吸性酸中毒基础上的急性变化（混合性）
呼吸性碱中毒的变化类似。
b、代谢性
pH与——PaCO2同方向变化，简单的判断方法是pH小数点后两位与PaCO2数值大体相同。

PaCO2每变化10mmHg时相应pH的变化

呼吸性
代谢性

急性
慢性

酸中毒
0.07
0.03
PaCO2=pH小数点后面两位
碱中毒
0.08
0.03
PaCO2=pH小数点后面两位

（4）观察HCO3-与PaCO2的关系

HCO3-随PaCO2的变化反映了是否存在代偿以及代偿是否完全，如代偿不完全则应寻找是否存在混合性的酸碱平衡紊乱。

PaCO2每变化10mmHg时相应HCO3-的变化

呼吸性
代谢性

急性
慢性
急性
慢性
酸中毒
1～1.2
3～4
10
10
碱中毒
2.5
5.0
14
14
（5）代偿限度

a、急性呼吸性酸中毒HCO3-最高不会超过30mmol/l，慢性呼吸性酸中毒由于肾脏参与代偿HCO3-最高可达55mmol/l。
b、呼吸性酸中毒PaCO2可因过度通气而下降，但一般不会低于16～18mmHg。
c、代谢性酸中毒呼吸代偿PaCO2下降在成人一般不会低于10～12mmHg，儿童不低于6～8mmHg。
d、代谢性酸中毒呼吸代偿PaCO2上升一般不会超过55mmHg，超过这一数值会因PaO2的下降而刺激呼吸中枢兴奋。
e、PaCO2和HCO3-超过上述代偿极限多见于混合性酸碱平衡紊乱。
f、不存在“代偿过度”，如呼吸性酸中毒不可能因代偿而升高到碱中毒水平。

（6）阴离子间隙

a、概念
血浆中未定阴离子和阳离子之差，计算公式：
AG=[Na+]-[CL-]-[HCO3-］（正常值：12±4，也有认为10～14）
b、意义
一旦确定为代谢性酸中毒时应同时计算阴离子间隙。
AG增大多数提示代谢性酸中毒，如乳酸酸中毒，酮症以及肾功能不全导致的代谢性酸中毒。
可用于混合性酸碱失衡的鉴别诊断，如在单纯AG增大的代谢性酸中毒时，AG增大程度应等于HCO3-的下降程度，一旦两者明显不等，则应考虑到混合性酸碱失衡的存在。
c、举例
假设一单纯代谢性酸中毒，AG为18 （18-12=16）则相应的HCO3-应为19 （25-6=19），如实际为12，则表明同时出现两种类型的代谢性酸中毒，如糖尿病酮症合并肾小管酸中毒。

2、治疗

（1）代谢性酸中毒

纠正原发病
小苏打应用
——PH<7.2
——足够的通气量
——能够耐受钠负荷
——NaHCO3(g)=0.3×体重(kg)×BE×84 1000，每次给予1/2量。
血液滤过

（2）代谢性碱中毒

a、氯反应性代谢性碱中毒
尿氯低于10mmol/l，合并ECF减少及血清[CL-]下降，该类型补充CL-可纠正，常见于胃液丢失。

氯离子补充
氯化钠：
——适用于血容量下降
——补充量（g）=0.3×体重（kg）×（100-当前[CL-]）×58.5/1000
氯化钾
——补钾前应同时考虑补充镁离子
——氯化钾不足以纠正氯离子缺失，但维持正常血钾有助于预防碱中毒。
药物
——乙酰唑胺
——H2受体拮抗剂如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁
血液滤过

b、氯抵抗性代谢性碱中毒
尿氯大于20mmol/l，ECF增加。这一类型补充CL-无效，如原发性醛固酮增多症。
通常胞外液增多，因而不宜应用氯化钠。
补充钾离子，给予醛固酮拮抗剂如螺内酯或其他保钾利尿剂。