四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表.doc

四川省儿童先天性心脏病定点救治登记表
编号：
患儿姓名

性别

出生年月

监护人姓名

与患儿关系

联系电话　

参保（合）地
县（市、区）
城镇基本医疗保险（新农合）证号

患儿身份证号码(或户口本编号)

患儿家庭详细住址：
家庭状况：
初步诊断（病种名称）：
患儿（或监护人）是否同意治疗： 患儿（或监护人）签字：
年 月 日
县级城镇基本医疗保险（新农合）管理部门审核意见（盖章）：
参保（合）地县级民政部门部门审核意见（盖章）：
定额付费标准
（万元）
定点医疗机构垫付资金
（万元）
出院诊断：
科主任（签字）：
年 月 日

定点医院（盖章）：
年 月 日
注：1、此表一式四份，分别由涉及的相关部门填写，患儿家长（监护人）、县级城镇基本医疗保险（新农合）管理部门、民政部门和定点医院各存一份。
2、家庭状况指：城镇低保家庭、城市低收入家庭、城镇一般家庭，农村低保家庭、农村贫困家庭或农村一般家庭。
3、患儿家长（监护人）请注意妥善保管此表。
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