腹痛的诊断与急诊处理(一).docx

腹痛的诊断与急诊处理（一）
楼滨城
北京医科大学人民医院
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目的要求
1. 掌握腹痛的诊断（病史、体检、辅助检查）
2. 熟悉腹痛的常见病因
3. 熟悉三种不同类型腹痛的机制
4. 了解急腹症的定义、发生机制
内容介绍
1. 急腹症的定义、发生机制、特殊人群
2. 三种不同类型腹痛的机制
3. 腹痛的常见病因
4. 腹痛的诊断
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一、概念
B_e
（一）急腹症的定义
腹痛是临床急诊中的常见症状。急腹症是指病程在1周内，突然发生的腹痛，是最常见的急症。占急诊病人的10%，住院病人的18%～42%，>65岁住院病人的63%。
（二）急腹症的机制
可分为内脏性、躯体性、放射性疼痛，可能为腹腔、胸腔、盆腔或全身疾病所引起，可涉及内、外、妇产等多个临床科室。
（三）急腹症的特殊人群
妊娠妇女、老人是急腹症的特殊人群，老年人腹痛属高危问题。
（四）最常见的急腹症
临床最为常见的腹痛有胆管疾患、肠梗阻、胰腺、肾结石、阑尾炎、胃穿孔等。
【我的笔记】
二、机制
B_e
（一）内脏性腹痛
内脏主要由自主神经支配，多因梗阻而疼痛，呈痉挛性绞窄痛，间歇发作；并伴有恶心、呕吐、出汗等表现。
1.定位
上腹痛多为胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起；脐周痛多为小肠、升结肠、阑尾等病变引起；下腹痛多为降结肠、泌尿生殖系统病变所致。
2.特点
定位差，疼痛呈弥漫性，疼痛感觉部位与压痛部位相差很远。阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、肾绞痛早期多表现为内脏性疼痛。
（二）躯体性腹痛
躯体感觉神经主要分布于壁腹膜，疼痛多为锐痛、持续性疼痛，定位较准确。内脏梗阻的后期，病变区常有压痛部位。具有重要的诊断意义。
（三）放射性腹痛
患者在病变器官的远端感到疼痛。如横膈下积聚脓液或血液，可刺激横膈，引起锁骨上区（肩）疼痛；宫外孕可致肩部疼痛；肾绞痛可放射至下腹部、腹股沟、股内侧；阑尾炎初起定位不清，为典型内脏痛，但后期可于右下腹部有准确的压痛点，为典型的躯干痛。
【我的笔记】
三、病因
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（一）腹（盆）腔疼痛
1．炎症
由于细菌感染或免疫力下降所致，临床常见胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、盆腔炎、腹膜炎等。
2．空腔脏器梗阻或破裂
（1）梗阻：如胆管、肠道、输尿管的梗阻。
（2）穿孔：胃穿孔、肠穿孔等。
3．血管性疾病
如缺血性肠病、主动脉夹层、异位妊娠等。
（二）胸腔疼痛
如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺炎、肺栓塞、气胸、食管疾病等。老年患者与糖尿病患者可出现急性冠脉综合征的不典型表现，如恶心、呕吐、出汗及腹痛等，通常提示有致命性疾患。如果患者年龄在40岁以上，必须做心电图检查，目的有两个：一是可以排除心脏疾病，二是做好术前准备。
（三）代谢性腹痛
最常见的是糖尿病酮症。其他如尿毒症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、卟啉病、出血热、重金属（铅、砷）中毒等也可出现腹痛。
（四）神经性腹痛
如带状疱疹、脊柱疾病、脊髓痨危象等。
【我的笔记】
四、诊断
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腹痛的诊断需要依靠病史、体检、辅助检查。
（一）病史
1.现病史
（1）腹痛特点
应注意起病的部位、间隙及持续时间、性质、程度、加重及缓解、病程与病情变化等。
①起病缓急：胃穿孔、肾绞痛、主动脉夹层、异位妊娠、肠系膜动脉栓塞、卵巢滤泡、黄体破裂、卵巢囊肿扭转等起病突然，多为突然腹痛；阑尾炎、胆囊炎等起病缓慢，多为缓慢疼痛；而胰腺炎则为亚急性起病。
②发病部位：查明发病部位是重要的诊断思路，但不能局限于部位，尤其应注意动态观察。如阑尾炎表现为转移性腹痛，1～12小时（多4～6小时）上腹或脐周痛消失。化脓（坏疽）性胆囊炎；胃十二指肠穿孔、肠道穿孔、肠系膜缺血、阑尾炎等多发生转移性腹痛。
③间隙或持续：壁腹膜疼痛、空腔持续梗阻或扩张等则主要表现为持续性疼痛；空腔脏器痉挛，如肠炎等多表现为间隙性疼痛。
④病程与观察病情：在某点时间作出诊断是困难的但经过一段时间观察才能暴露出疾病规律。因如阑尾炎最初表现为上腹或脐周疼痛，4～6小时后转变为右下腹疼痛。
（2）伴随症状
①胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐等。
②泌尿生殖系统：本系统疾病通常会伴有排尿异常，如排尿困难、尿频、尿急、血尿、尿潴留或尿失禁（溢尿）等。邻近脏器的病变也可致尿频、尿急等，如阑尾炎、异位妊娠等。
③盆腔疾病：胃肠道疾病与妇产科盆腔疾病的鉴别较为复杂，应全面询问有关病史，如月经、避孕方式、不育治疗、性生活、性传播疾病、阴道排泄物及过去妇产科病史等。
④血管症状：肠系膜缺血、缺血性心脏病、心力衰竭、心肌病、心房颤动、抗凝治疗、外周血管病等出现相应的血管疾病症状。
⑤全身症状：进行常规检查、生化、心电图，任何异常均应联系考虑。如尿毒症患者，除腹痛外，还表现为贫血、高血压、尿异常；铅中毒中毒患者，还有溶血的表现，及服用中药的病史；系统性红斑狼疮的患者，还可见血小板降低和蛋白尿。
2.既往史
包括既往疾病史，如溃疡病、胆管疾患等；服用药史；住院或手术史等。
【我的笔记】
（二）体格检查
必须进行全面的体格检查。老年人应特别注意胸部、腹股沟、脊柱等部位的检查。检查时应先听诊再触诊。腹部听诊发出肠鸣音亢进、有气过水声或金属声，多为机械性肠梗阻；肠鸣音消失则提示腹膜炎及麻痹性肠梗阻。
触诊重点检查压痛点，有无肌紧张、反跳痛、咳嗽痛等。腹膜炎性质不同，肌紧张程度不同。化学性腹膜炎多表现为板状腹，最常见于胃穿孔；细菌性腹膜炎有肌紧张；结核性腹膜炎多表现为软中有硬，硬中有软；而血性腹膜炎可无肌紧张。
腹痛的核心病理改变为腹膜刺激征，临床没有，并不能排除致命性疾病。
缺血性肠病、主动脉夹层、肾绞痛、胰腺炎、卟啉病，常常症状与体征不成比例。
（三）辅助检查
可行血、尿、便常规检查，生化检查，心电图检查，B超检查。此外还可根据病情相应采取腹平片、CT 等方法以辅助诊断。
【我的笔记】