连续100例全胸腔镜下肺叶切除术的临床分析.pdf

肺外科连续 100 例全胸腔镜下肺叶切除术的临床分析李剑锋 杨帆李运 王俊刘军姜冠潮赵辉 刘彦国 周足力 卜梁(北京大学人民医院 胸外科 胸部微创中心,北京 100044)摘要:目的探讨全胸腔镜下肺叶切除术的安全性和可靠性,评价其手术适应证。方法2006 年 9 月至2008 年 6 月我院共施行全胸腔镜下肺叶切除 100 例,男 46 例,女 54 例;年龄 18 82 岁(60.112.5 岁)。所有患者均为需行肺叶切除的肺局限性病变,包括拟诊原发周围型肺癌 85 例,良性疾病 15 例。手术通过胸部 3 个微小切口全程非直视下完成,均为解剖性肺叶切除,恶性肿瘤同时施行淋巴结清扫;施行右肺上叶切除 25 例,右肺中叶切除 14例,右肺下叶切除 22 例,左肺上叶切除 18 例,左肺下叶切除 21 例。结果中转开胸 3 例。术后诊断:原发性肺癌81 例,肺内淋巴瘤 1 例,透明细胞癌肺转移1 例,良性疾病 17 例。术后发生并发症 5例,分别为肺不张 2 例,短暂呼吸机辅助 1 例,肺炎 1 例,乳糜胸 1 例,均经保守治疗后痊愈,无二次手术;本组无严重并发症及围手术期死亡。手术时间 186.452.9min(60 300min),出血233.9275.9ml(50 750ml),输血 1 例,胸腔引流时间 7.13.0d,术后住院时间 9.53.2d。随访 1 27 个月,原发性肺癌中 2 例分别于术后 15 个月和 3 个月发生远处转移,其余患者无复发、转移。结论全胸腔镜下肺叶切除术是一种安全、有效、更加微创的术式,适于经选择的早期周围型肺癌和需要肺叶切除的良性疾病患者。关键词:胸腔镜;肺叶切除术;适应证中图分类号:R734.2文献标识码:A 文章编号:1007-4848(2009)01-0001-05Clinical Analysis of 100 Consecutive Completely Thoracoscopic Lobectomy LI Jian-feng,YANG Fan,LI Yun,WANG J un,LIU Jun,J IANGGuan-chao,ZHAO Hui,LIU Yan-guo,ZHOU Zu-li,BU Liang.(DepartmentofThoracic Surgery,People s Hospital,PekingUniversity,Beijing 100044,P.R.China.E-mail:drlij f )Abstract:Objective To investigate the safety and efficacy of completely thoracoscopic lobectomy and theindications of this procedure.MethodsBetween Sep.2006 and Jun.2008,100 consecutive patients(46 men,54women,median age 60.112.5 years,range from 18 to 82 years)underwent completely thoracoscopic lobectomy.Allcandidates were either peripheral pulmonary nodules suspected of lung cancer(85 pts.)or benign lesions(15 pts.)localized within single lobe who needed to receive lobectomy.The lobectomy was completed through three tiny incisionsin the intercostal space.Anatomic lobectomies were carried out in all cases and systemic lymph node dissection wasperformed in malignancies.This group consisted of lobectomies of right upper lobe(n=25),right middle lobe(n=14),right lower lobe(n=22),left upper lobe(n=18),and left lower lobe(n=21).ResultsAll procedures weresuccessfully completed except for 3 conversions to thoracotomy.Postoperative diagnosis were primary lung cancer(n=81),lymphoma(n=1),metastasis of clear cell carcinoma from kidney(n=1),and,benign lesions(n=17).Fivepatients had mild complications in which two had atelectasis,one needed temperately mechanical ventilation,one hadpneumonia and one had chylothorax.All were treated conservatively without re-operation.No operative mortality orserious complications occurred in this group.The operative duration was 186.4 52.9min(range from 60 to 300minutes).The blood loss was 233.9275.9ml(range from 50 to 750ml),and only one case needed blood transfusion.Chest drainage time was 7.13.0 days.Postoperative hospital stay was 9.53.2 days.Followed-up time was for 1 to27 months,metastasis happened in two patients with primary lung cancer 15 and 3 months separately after operation.ConclusionThe completelythoracoscopiclobectomyis asafeandfeasiblesurgical procedurewith minimalinvasiveness.The advocated indications include selected peripheral typed early stage lung cancer and benign pulmonarylesions which need lobectomy.Key words:Video-assisted thoracoscopic surgery;Lobectomy;Indication胸腔镜肺叶切 除术(Video-assisted thoraco-scopic surgery lobectomy)始于 1993 年 Kirby 1的报1中国胸心血管外科临床杂志 2009 年 2 月第16 卷第 1 期Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg,February 2009,Vol.16,No.1道。由于创伤小、疼痛轻等突出优势,该方法迅速在欧美、日、韩以及我国的香港和台湾地区得到了较快发展 2,3。1995 年王俊等 4报道了我国大陆第一组胸腔镜肺叶切除手术。然而,由于我国地区经济的差异,一次性腔镜手术器械完全依赖进口,费用昂贵,所以全胸腔镜下肺叶切除技术一度停滞不前,各种辅助小切口的改良方法应运而生。小切口手术与胸腔镜手术最大的区别在于需要开胸器撑开肋间隙,切口疼痛问题并没有得到根本改善。过多地依赖小切口直视操作,使胸腔镜的技术优势几乎丧失,甚至沦为“高级光源”。此外,国内多数学者对该技术的安全性和治疗肺癌的可靠性尚普遍存在怀疑,迫切需要国内的大宗数据进行验证。我们自 2006年 9 月开始对包括早期肺癌在内的胸外科疾病常规开展该项手术,至 2008 年 6 月同一手术小组已连续完成了 100 例。现对本组手术资料进行分析,探讨全胸腔镜下肺叶切除术的安全性、可靠性和手术适应证,为临床提供依据。1 对象与方法1.1临床资料2006 年 9 月至 2008 年 6 月我院共完成全胸腔镜下肺叶切除术 100 例,男 46 例,女 54 例;年龄1882 岁(60.1 12.5 岁)。入选患者均为术前 cTNM分期为 期的周围型肺癌(T1N0M0、T2N0M0、T1-2N1M0),孤立转移瘤或良性病变,无明显肺门及纵隔淋巴结肿大或胸膜肥厚,拟行肺叶切除者。其中疑诊周围型肺癌 85 例,病变最大径2.5 1.4cm(0.6 6.0cm);良性疾病中支气管扩张 7 例,其它如结核瘤、中叶综合征等共 8 例。85 例中无症状体检偶然发现 63 例,有咳嗽、发热、血痰或胸痛症状 21例,关节痛伴杵状指 1 例,病程从数日至 15 年不等。术前均未获得病理诊断。1.2手术方法1.2.1 麻醉和切口 均采用双腔气管内插管全身麻醉,健侧卧位。观察孔一般选择在第 8 肋间腋后线,辅助操作孔在肩胛下角线第 7 或第 8 肋间,长度1.5cm,主操作小切口在第 4 或第 5 肋间腋前线,长约 3 5cm,不放置开胸器牵开肋骨。位于肺实质周边术前未获得病理诊断者,术中首先行肺楔形切除,送冰冻病理切片检查,如为恶性肿瘤则继续完成标准的肺叶切除和纵隔淋巴结清扫术。1.2.2解剖性肺叶切除 使用电钩、超声刀和内镜直线缝合切开器处理血管、支气管和叶间裂,完成解剖性肺叶切除。镜下操作顺序与传统开胸肺叶切除略有不同。无论准备做哪一种肺叶切除,首先均切断下肺韧带并打开肺门周围纵隔胸膜;如为恶性则先将肺叶牵向前方,清扫隆突下淋巴结,再进行肺叶切除;最后清扫上纵隔淋巴结。肺叶三大结构切除的顺序一般是首先切断肺静脉,肺动脉和支气管的切除顺序并无固定模式,一切以手术安全和术者方便为准。如肺上叶切除时,动脉分支繁多而分散,我们常常先切断上叶静脉和支气管,然后提起上叶,将多个动脉分支一并以内镜切开缝合器切断。此方法不仅节约手术时间,而且节省一次性手术器械的使用,降低总费用。1.2.3叶裂分化不全的处理 从打开叶间裂开始处理血管和支气管完成肺叶切除是胸外科医生比较熟悉的操作程序,但是在镜下如遇叶间裂分化不全甚至未分化时该操作顺序则会遇到很大困难。我们通常改变操作顺序,沿肺门平面自下向上(肺下叶切除)、从前向后(肺上叶切除)先切断血管和支气管,最后用内镜切割缝合器处理叶间裂。2结果本组 97 例患者(97%)手术顺利,无严重并发症及围手术期死亡发生。中转开胸 3 例(1 例右肺上叶、1 例右肺下叶、1 例左肺下叶)均为原发性肺癌,系因术中发现叶间淋巴结粘连或钙化,镜下无法与血管安全分离而中转开胸手术。成功完成全胸腔镜下肺叶切除 97 例,包括右肺上叶切除 24 例,右肺中叶切除 14 例,右肺下叶切除 21 例,左肺上叶切除 18例,左肺下叶切除 20 例;对原发性肺癌患者清扫纵隔淋巴结数量 9.0 6.5 枚。手术时间 186.4 52.9min(60 300min),包括术前无病理诊断者的术中楔形切除及等待冰冻病理切片检查的时间;出血量 233.9275.9ml(50 750ml),2 例出血 600ml者为胸膜腔广泛粘连所致渗血,1 例需输血治疗;2例术中出现肺动脉分支破裂出血,均在镜下处理,1例缝合止血,1 例压迫暂时止血后以内镜直线缝合切开器止血。本组患者均未采取连续硬膜外镇痛,术后切口疼痛轻微,口服非甾体类止痛药,无需阿片类强镇痛药物。全胸腔镜肺叶切除的患者除 1 例需短暂呼吸机支持及 2 例体弱者外,其余术后第 1d 即下床活动并开始有效咳痰。术后发生并发症 5 例,其中肺不张 2 例(1 例需气管镜吸痰),短暂呼吸机辅助 1 例,肺炎1 例,乳糜胸 1例,均经保守治疗后痊愈,无二次2中国胸心血管外科临床杂志 2009 年 2 月第 16 卷第 1 期Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg,February 2009,Vol.16,No.1手术。胸腔引流时间 7.1 3.0d,术后住院时间9.53.2d,与我院既往开胸手术患者相比无明显缩短。术后病理诊断:原发性肺癌 81 例,原发肺内淋巴瘤 1 例,透明细胞癌孤立肺转移 1 例,良性疾病 17例(表 1)。表 1100 例患者术后病理诊断结果病理例数原发性肺癌腺癌55鳞癌16肺泡细胞癌5小细胞癌2腺鳞癌2肉瘤样癌1其它恶性肿瘤肾透明细胞癌肺转移1肺内淋巴瘤(非何杰金)1良性疾病支气管扩张7炎性假瘤3结核瘤2囊肿2脓肿1中叶综合征1霉菌球1原发性肺癌术前分期:a 期 52 例,b 期 28例,期 1 例;术后分期a 期 34 例,b 期 30 例,期 7例,a 期 10 例,共 18 例分期提高,占 22.2%。本组 N2患者属于术前影像学(CT)阴性,术后病理镜下转移。所有患者每 3 个月由专人电话随访,无失防。随访时间 1 27 个月。原发性肺癌患者中 1例b 期和 1 例 a 期腺癌患者分别于术后 15 个月和 3 个月发生远处转移,其余患者无复发和转移。3 讨 论3.1全胸腔镜肺叶切除术的安全性肺叶切除术虽然是胸外科最常见的手术,但由于紧邻心脏,血管粗大而壁薄,所以仍有潜在风险。由于经济条件的差异和施术者主观认识等诸多因素限制,国内大多数单位还未开展胸腔镜手术,因此对胸腔镜下肺叶切除这种较复杂手术的安全性持怀疑态度。我们于 1995 年在国内率先报道第一组胸腔镜肺叶切除术后 4,由于当时技术不熟练而且费用昂贵等原因而未继续开展该项术式。至 2006 年各项条件逐渐成熟后,我科开始对早期周围型肺癌或病变常规施行全胸腔镜肺叶切除术,至 2008 年 6 月已连续完成 100 例。全组平均手术时间 3.1h,其中包括需先行肺楔形切除及等待术中冰冻病理切片检查的时间,而在直接完成肺叶切除无需活检及清扫淋巴结的良性疾病,手术时间多不超过 1h。说明胸腔镜较开胸手术并未增加麻醉时间及创伤。本组无手术死亡及严重并发症发生,因叶间淋巴结粘连或钙化与血管无法安全分离而中转开胸 3 例。术中动脉分支出血 2例均镜下顺利止血,1 例右肺上叶尖段支出血以血管阻断钳钳夹后用 4-0 Prolene 线缝合,另1 例右肺下叶基底干分支出血,压迫止血后于基底干根部以内镜切割缝合器切断,无因血管出血中转开胸者;无二次手术发生。本组均为术前拟定施行全胸腔镜肺叶切除患者,手术成功率高,中转开胸比例低(3%),与 McKenna 5的报道相似(2.5%),这说明了该术式的安全性。虽然目前国际上尚无胸腔镜肺叶切除术与开胸肺叶切除术的随机对照研究,但多个非随机比较研究证实,胸腔镜肺叶切除较开胸出血更少,术后生活质量更高 6-12。其原因我们认为应与以下几个因素有关:施术者通常具备丰富的开胸手术和胸腔镜手术经验;严格掌握手术适应证;由于镜下的放大作用,操作更加精确,误伤概率低;成熟的内镜手术器械,如血管专用切割缝合器、超声刀的使用,使手术更加安全快捷。术后并发症的减少也说明了胸腔镜手术的安全性,此观点被大多数文献所支持 13-15。术后疼痛被认为是导致术后肺不张、肺炎、脓胸甚至心律失常的主要诱因。我院麻醉科对胸腔镜手术不常规做连续硬膜外镇痛,由于创伤小,疼痛轻微,绝大多数患者术后第 1d均能下床活动并主动咳痰,仅个别患者需口服非甾体类镇痛药物止痛,因此本组患者疼痛相关并发症较以往我科完成的开胸手术明显减少。美中不足的是,本组患者术后住院日并未明显缩短,这与胸腔引流时间长有直接关系,与国外报道相差很大 5。这可能与以下因素有关:(1)全胸腔镜下手术对于滋养血管及淋巴管均采用电刀切断,不如开胸手术时的丝线结扎牢靠;(2)西方人种血液高凝,拔管指征宽,24h 少于 300 400ml 即可拔管;(3)美国医学中心床位费昂贵,社区医疗体系发达,拔除胸腔引流管后患者即转回社区医院继续观察,床位周转快。为此,我们一直沿用 24h 少于 100ml 的拔管指征(应当修改)。3.2 全胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌的可靠性由于原发性肺癌是肺叶切除术的最常见适应证,因此胸腔镜手术能否符合公认的肿瘤手术原则也是业界长期争论的焦点之一。应该明确的是,胸腔镜相对于开胸手术最主要的区别是手术入路和操作习惯的改变,而操作步骤和要达到的目的相同,所3中国胸心血管外科临床杂志 2009 年 2 月第16 卷第 1 期Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg,February 2009,Vol.16,No.1以胸腔镜手术若想在肺癌治疗领域占有一席之地,首先必须在手术质量和效果上不低于现在公认的开胸手术。以美国 国家综合癌 症网络(National CancerComprehensive Network,NCCN)肿瘤治疗临床指引为代表的公认的肺癌外科治疗原则包括:(1)解剖性肺叶切除,即将肺的动静脉和支气管分别处理;(2)纵隔淋巴结的切除数量至少达到 3 站 6 枚以上。早期的胸腔镜肺叶切除,国外有作者采用肺门大把钉合而非解剖性切除治疗早期肺癌,虽然较其他作者的报道有相似的长期生存率,但由于无法施行有效的淋巴结清除而受到质疑 16。近几年,由于手术技术的逐渐成熟,国外有关解剖性胸腔镜肺叶切除加淋巴结清扫治疗肺癌的文章越来越多,该技术迎来了又一次的发展机遇 6,17-27。国外关于胸腔镜与开胸淋巴结清扫数量的比较进一 步 支 持 前 者 治 疗 原 发 性 肺 癌 的 地 位。Hoksch 28在新鲜尸体上先用胸腔镜进行肺门和纵隔淋巴结清扫,再开胸观察是否有残余淋巴结,结果发现遗漏的淋巴结数量极少可以忽略不计。我们这组资料中,对肺癌患者常规行叶间、肺门及纵隔淋巴结清扫,其中纵隔淋巴结 清扫数量 在 3 27 枚(9.73 6.41 枚)之间,符合 NCCN 临床指引的要求。因此,胸腔镜肺叶切除自 2006 版 NCCN 开始,已成为期非小细胞肺癌的标准术式之一。本组有 18 例患 者术后 pTNM 分期较 术前cTNM 分期提高,占所有原发性肺癌患者的 22.2%,这再次印证了影像学在术前判断淋巴结转移的不足。这部分患者的淋巴结术中所见多数与正常无异,只是术后病理发现个别淋巴结镜下转移。少数患者淋巴结饱满而且质地偏硬,但包膜完整,容易清除,与正常淋巴结清扫难度上没有明显区别。术后分期高于术前分期的现象比较普遍,国外诊疗规范强调术前必须进行纵隔镜活检准确的病理分期。鉴于目前国情所限,绝大多数单位甚至肿瘤中心都不具备常规术前纵隔镜检查的条件,而且新辅助化疗的必要性仍存在争议,所以中国版 NCCN 对纵隔镜检并未做硬性规定。基于我们的体会,这种外观正常的镜下转移淋巴结完全可以在胸腔镜下达到彻底的清除,与开胸手术无异。各国同行也一直没有停止尝试扩展胸腔镜肺叶切除治疗原发性肺癌的适应证,甚至镜下支气管袖式肺叶切除这种高难度的术式近年来也屡有报道 29,30,说明胸腔镜技术还在不断进步。当然,胸腔镜肺叶切除是否适合 期以上肺癌的治疗,仍有待时间的考验。3.3 全胸腔镜肺叶切除术的局限性由于全胸腔镜肺叶切除术的切口小而固定,手术器械角度相对受限,不利于频繁翻动肺叶,所以不适于直径超过 6cm 的肿瘤。因转移而肿大的淋巴结,其包膜在夹持过程中容易破裂,有造成医源性播散和切口种植的可能,因此已有 N1或 N2淋巴结明显肿大的患者应慎选。McKenna 5报道的连续1 100例手术中,有 5 例(0.45%)出现了切口种植转移。虽然发生概率与开胸手术差异无统计学意义,但提示我们,在手术器械没有改进及切口保护尚未成熟之前,对胸腔镜肺叶切除治疗已有影像学提示肺门或纵隔明显肿大淋巴结的肺癌患者仍应持审慎态度。此外,本组中转开胸患者均为淋巴结与血管致密粘连者,其中有肿瘤转移所致,但更常见的是钙化淋巴结。中国人合并陈旧肺结核感染遗留钙化淋巴结者在老年患者中十分普遍,与发达国家患者有明显不同。这类患者在开胸手术时都有一定的困难,在胸腔镜下缺乏外科医生的手感进行保护,操作风险将更大。虽然本组患者中有 2 例叶间淋巴结钙化被成功切除,但我们认为仍应尽量避免尝试,应通过术前 CT 检查排除这类病例。通过前 100 例手术的经验,我们体会:(1)全胸腔镜肺叶切除术是治疗早期周围型肺癌和局限于单个肺叶良性疾病的安全而可靠的术式;(2)该术式最突出的优点是较传统开胸手术和胸腔镜辅助小切口手术切口小、创伤小、恢复快、近期和远期疼痛轻、生活质量高;(3)严格掌握手术适应证,术者有熟练的镜下操作技术,以及高效的手术团队是保障手术成功的必要因素。参考文献1Kirby TJ,Mack MJ,Landreneau RJ,et al.Initial experiencewith video-assisted thoracoscopic lobectomy.Ann T horac Surg,1993,56(6):1248-1253.2Yim AP,Izzat M B,Liu HP,et al.Thoracoscopic major lungresections:an Asian perspective.Semin T horac Cardiovasc Surg,1998,10(4):326-331.3Kaseda S,Aoki T,Hangai N.Video-assisted thoracic surgery(VATS)lobectomy:the Japanese ex perience.Semin ThoracCardiovasc Surg,1998,10(4):300-304.4王俊,陈鸿义,孔同信,等.胸部肿瘤的胸腔镜诊断和治疗.中华胸心血管外科杂志,1995,11(3):156-158.5McKenna RJ Jr,Houck W,Fuller CB.Video-assisted thoracicsurgery lobectomy:experience with 1,100 cases.Ann ThoracSurg,2006,81(2):421-425.4中国胸心血管外科临床杂志 2009 年 2 月第 16 卷第 1 期Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg,February 2009,Vol.16,No.16Daniels LJ,Balderson SS,Onaitis M W,et al.T horacoscopiclobectomy:a safe and effective strategy for patients with stage Ilung cancer.Ann T horac Surg,2002,74(3):860-864.7Sugiura H,Morikawa T,Kaji M,et al.Long-term benefits forthe quality of life after video-assisted thoracoscopic lobectomy inpatients with lung cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,1999,9(6):403-408.8Nomori H,Ohtsuka T,Horio H,et al.Difference in theimpairmentof vital capacity and 6-minute walkingafteralobectomyperformed bythoracoscopic surgery,an anteriorlimited thoracotomy,an anteroaxillarythoracotomy,and aposterolateral thoracotomy.Surg T oday,2003,33(1):7-12.9Yim AP,Wan S,Lee TW,et al.VATS lobectomy reducescytokine responses compared with conventional surgery.AnnThorac Surg,2000,70(1):243-247.10Landreneau RJ,Mack MJ,Hazelrigg SR,et al.Prevalence ofchronic pain after pulmonary resection by thoracotomy or video-assisted thoracic surgery.J Thorac Cardiovasc Surg,1994,107(4):1079-1085.11M uraoka M,Oka T,Akamine S,et al.Video-assisted thoracicsurgery lobectomy reduces the mo rbidity after surgery for stage Inon-small cell lung cancer.Jpn J T horac Cardiovasc Surg,2006,54(2):49-55.12Sugi K,Sudoh M,Hirazawa K,et al.Intrathoracic bleedingduringvideo-assistedthoracoscopiclobectomyandsegmentectomy.Kyobu Geka,2003,56(11):928-931.13Watanabe A,Osawa H,Watanabe T,et al.Complications ofmajor lung resections by video-assisted thoracoscopic surgery.Kyobu Geka,2003,56(11):943-948.14Demmy TL,Curtis JJ.Minimally invasive lobectomy directedtoward frail and high-risk patients:a case-control study.AnnThorac Surg,1999,68(1):194-200.15Hoksch B,Ablassmaier B,Walter M,et al.Complication rateafter thoracoscopic and conventional lobectomy.Zentralbl Chir,2003,128(2):106-110.16Lewis RJ,Caccavale RJ.Video-assisted thoracic surgical non-ribspreading simultaneously stapled lobectomy(VATS(n)SSL).Semin Thorac Cardiovasc Surg,1998,10(4):332-339.17M cKenna RJ Jr.VA TS lobectomy with mediastinal ly mph nodesampling or dissection.Chest Surg Clin North Am,1995,5(2):223-232.18Walker WS,Codispoti M,Soon SY,et al.Long-term outcomesfollowing VATS lobectomyfor 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Clin Thorac Cardiovasc Surg,February 2009,Vol.16,No.1