波士顿Ⅰ型人工角膜植入术的护理.pdf

2 1 6 中华护理杂志2 0 1 3 年3 月第4 8 卷第3 期C h i nJN u r s，M a r c h2 0 1 3，V o l4 8，N o 3眼科护理波士顿I 型人工角膜植入术的护理田碧珊王飞鹏黄思建陈家祺翟嘉洁【摘要】总结了1 6 侈 1 施行渡士顿I 型人工角膜植入术患者的护理，认为做好心理护理，术后加强并发症的观察和护理，做好术眼保护、用药、助视和复诊指导，重视延续性护理，是提高手术的成功率及预防并发症的关键。【关键词】角膜移植术；人工角膜；护理N u r s i n gc 强l r eo fp a t i e n t su n d e r g o i n gB o s t o nT y p e Ik e r a t o p t o s t h e s Bi m p l a n t a t i o n T I A NB i-S h 纠l l，W A N GF e i-p e n g，H u a n gS i-j i a n，C H E NJ i a-q i，Z H A IJ i a-j i e【A b s t r a c t】r 1 1 l i sp a p e rs u m m a r i z e st h en u r s i n gc a r eo f1 6p a t i e n t sr e c e i v i n gB o s t o nt y p e-Ik e r a t o p r o s t h e s i si m p l a n t a t i o n，1 1 I l ek e yp o i n t st oi n c r e a s et h es u c c e s sr a t eo fs u r g e r ya n dp r e v e n tc o m p l i c a t i o n sw e r ep r e o p e r a t i v ep s y c h o l o g i c a ln u r s i n g，p o s t o p e r a t i v eo b s e r v a t i o na n dp r e v e n t i o no fc o m p l i c a t i o n s，p r o t e c t i o no ft h ei n v o l v e de y e s，d i s c h a r g eg u i d a n c ea n dc o n t i n u o u sf o l l o w-u ps e r v i c e s【K e yw o r d s】K e r a t o p l a s t y；K e r a t o p r o s t h e s i s；N u r i n gC a r e人工角膜是为取代混浊角膜组织用异质成形材料制成的一种特殊屈光装置，通过手术植入患眼，以得到一定的视力。其基本的适应证包括容易发生角膜移植排斥的高危病例、多次移植失败、严重的新生血管和严重的干眼 1】。虽然人工角膜有很多种类型，各类型人工角膜均有其优缺点，在最近4 0 年由马萨诸州眼耳研究所发明的波士顿I 型(B o s t o nK e r a t o p r o s t h e s i st y p eI，B o s t o nI 型)人工角膜是使用得最广泛的，目前全球已完成近6 0 0 0 例。波士顿型人工角膜与D O I：1 0 3 7 6 1 j i s s n 0 2 5 4 1 7 6 9 2 0 1 3 0 3 0 0 9本课题为广州市科技支撑计划项目(编号：2 0 1 0 G N E 0 0 2 2 1)作者单位：5 1 0 0 6 0 广州市中山大学中山眼科中心(田碧珊。王飞鹏，黄思建，陈家祺)；广东省视觉眼科学研究所(翟嘉洁)田碧珊：女，本科，主管护师，护士长，E m a i l：t b s 6 1 1 6 3 c o m2 0 1 2 0 5 一1 4 收稿从性和耐受性。目前在法国的新生儿中心，胰岛素治疗时间大于1 5 d 的N D M 患儿已开始给予C S I I 治疗，同时予C G M S 监测血糖。根据国外及我们的经验，我们认为在严格掌握适应证和密切监测血糖的前提下，C S I I 和C G M S 联合治疗将是未来新生儿糖尿病治疗的一个很好的选择。参考文献 1 S h i e l dJ P，G a r d n e rR J，W a d s w o r t hE J，e ta 1 A e t i o p a t h o l o g ya n dg e n e t i cb a s i so fn e o n a t a ld i a b e t e s J A r c hD i sC h i l dF e t a lN e o n a t a lE d 1 9 9 7 7 6(1)：F 3 9-4 2 2 T h eD i a b e t e sC o n t r o la n dC o m p l i c a t i o n sT r i m R e s e a r c hG r o u p T h ee f f e c to fi n t e n s i v et r e a t m e n to fd i a b e t e so nt h ed e v e l o p m e n ta n dp r o g r e s s i o no fl o n g t e r mc o m p l i c a t i o n si ni n s u l i nd e p e n d e n td i a b e t e sm e l h t u s J NE n g lJM e d 1 9 9 3。3 2 9(1 4)：9 7 7 9 8 6 3 U KP r o s p e c t i v eD i a b e t e sS t u d y(U K P D S)G r o u p I n t e n s i v eb l o o d g l u c o s ec o n t r o lw i t hs u l p h o n y l u r e a so ri n s u l i nc o m p a r e dw i t hc o n v e n t i o n a lt r e a t m e n ta n dr i s k o fc o m p l i c a t i o n si np a t i e n t sw i t ht y p e2d i a b e t e sS t r a m p e l l i 人工角膜、纯金属钛支架复合型人工角膜、聚羟乙基丙烯酸甲酯聚甲基丙烯酸甲酯生物一体化人工角膜相比，具有较明显的优点：结构简单，手术技术易于掌握，培训周期短，适于推广，手术适应证较广，如术后出现相关合并症易于处理。波士顿型人工角膜分为I 型和型，I 型人工角膜主要适用于非免疫性角膜病、多次常规角膜移植失败或高危排斥的患眼，眼表情况需正常，包括泪液、泪膜、眼睑及瞬目等功能正常。我院角膜科自2 0 0 9 年5 月以来开展B o s t o nI 型人工角膜植入术共1 6 例效果满意现将护理工作报告如下。1 临床资料1 1 一般资料本组1 6 例(1 6 眼)，均为盲目男性患者。年龄主6 5 9 岁，平(U K P D S3 3)J L a n c e t，1 9 9 8，3 5 2(9 1 3 1)：8 3 7 8 5 3 4 L e n h a r dM J，R e e v e sG D C o n t i n u o u ss u b c u t a n e o u si n s u l i ni n f u s i o n：ac o m p r e h e n s i v er e v i e wo fi n s u l i np u m pt h e r a p y J A r c hI n t e r nM e d，2 0 0 1，1 6“1 9)：2 2 9 3 2 3 0 0 5 F e r q u s o nS C，B l a n eA，W a r d l a wJ，e ta 1 I n f l u e n c eo fa ne a r l y o n s e ta g eo ft y p e1d i a b e t e so nc e r e b r a ls t r u c t u r e,a n dc o g n i t i v ef u n c t i o n J D i a b e t e sC a r e，2 0 0 5，2 8(6)：1 4 3 1 1 4 3 7 6 B e a r d s a l lK，P e s t e r f i e dC L，A c e r i n iC L N e o n a t a ld i a b e t e sa n di n s u l i np u m pt h e r a p y J A r c hD i sC h i l dF e t a lN e o n a t a lE d，2 0 1 l，9 6(3)：F 2 2 3 2 2 4 7 G a r gS，Z i s s e rH，S c h w a r t zS，e ta 1 I m p r o v e m e n ti ng l y c e m i ce x c u r s i o n sw i t hat r a n s c u t a n e o u s，r e a l t i m ec o n t i n u o u sg l u c o s es e n s o r：ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l J D i a b e t e sC a r e。2 0 0 6。2 9(1)：4 4-5 0 8 孙正香，李强，彭小明，等新生儿糖尿病l 例 J 实用儿科临床杂志，2 0 0 6，2 1(2)：1 2 5 9 P o l a kM，S h i e l dJ N e o n a t a la n dv e r y e a r l y-o n s e td i a b e t e sm e l l i t u s J S e m i nN e o n a t a l，2 0 0 4，9(1)：5 9 6 5(本文编辑马云会)万方数据中华护理杂志2 0 1 3 年3 月第4 8 卷第3 期C h i nJN u t s M a r c h2 0 1 3，V o l4 8，N o 32 1 7均3 8 岁。双眼术前最佳矫正视力，1 0 例为光感(其中光定位不准8 例)；5 例为手动，l 例为指数。其中，双眼陈旧性碱性化学伤6 例双眼陈旧性酸性化学伤7 例双眼陈旧性乙醇烧伤l例，双眼陈旧性爆炸伤1 例S t e v e n s-J o h n s o n 综合征l 例。1 2 手术方法简介使用的B o s t o nI 型人工角膜由前板、后板和C 型钛环组成，前板和后板是用高分子材料聚甲基丙烯酸甲酯(p o l y m e t h y lm e t h a c r y l a t e，P M M A)制成，直径5 m m 的前板与3 3 5 m m 长的带螺旋纹的茎相连，直径8 5 m m 的后板上有许多小孔，这些小孔有利于夹在两板之间的角膜植片的营养供应和水化 2-3 。本组9 例在全身麻醉下，7 例在球后阻滞麻醉下顺利实施人工角膜植入术。其中6 例用同种异体角膜作为人工角膜支架的载体角膜，9 例用自体角膜作为支架的载体，l 例用耳软骨作为支架载体用合适规格的环钻钻取后刻切形成中央直径3 r a m空洞的环形植片，取人工角膜及配套周定钛环周定人_ I 二角膜于植片中央钻孔区，制成人工角膜与角膜或耳软骨的复合体。拆除临时人-T 角膜，或用真空环钻钻开术眼角膜制作植床，植人人工角膜与角膜或耳软骨的复合体。1 3 治疗效果本组术后l 周切口已到达初步良好对合。术后l 周，l 例视力提高至0 0 4，1 1 例患者脱盲，视力0 0 5 0 6，其中1 0 例视力大于0 1 2 例大于0 3。4 例术前光定位不准，其中l 例并发术后前房积血视力提高不明显。l 例术后1 个月因人工角膜前膜形成，在裂隙灯下行人丁角膜前膜切除。l 例术后2 个月前房渗漏，入院行唇黏膜移植术。l 例术后3 个月因继发性青光跟入院，行前房引流物植入及前房形成术。l 例术后4 个月入院。行人工角膜前膜切除及上睑深部固定术。4 例术后1 年因人工角膜后膜形成行激光切除。l 例于术后1 个月、4 个月两次人院，行人T 角膜前膜切除及后膜激光切除术。本组随访8 2 6 个月。最后一次随访时，2 例视力大于0 3，7 例0 2，l 例0 1，2 例0 0 5，l 例指数，2 例手动1 例光感。2 护理2 1 心理护理本组患者均为盲目患者病程5 个月至1 7 年。已行手术治疗3 1 1 次生活不能自理，加上该手术是一种特殊的器官移植手术术前患者及家属表现为紧张、焦虑、恐惧等心理反应。当发生术后并发症时，患者和家属的心理负担和经济负担加重易出现紧张、焦虑的情绪。因患者多次人院，本病区的护士已与患者及家属建立良好的护患关系我们在交谈中深入了解患者的心理状态、家庭及社会支持情况。有针对性地进行解决，对有顾虑和思想过于紧张的患者耐心解释、开导安慰、鼓励患者，指导家属鼓励和支持患者配合治疗。对出现术后并发症和术后视力不理想的患者重点关注。本组1例术后第2 天，视力为眼前指数，诉心跳加快、胸闷、心慌，测脉搏7 3 次m i n。心电图示非特异性T 波异常，向患者解释一般人1 二角膜植入术后第l。2 天眼压低，术后第3 4 天切口初步对合后眼压恢复正常视力也会相应有所提高安慰患者后症状缓解，该患者出院时视力为0 0 5。2 2 术后并发症的观察与护理2 2 1 继发性青光眼由于角膜严重受损，导致部分患者术前就存在眼压高，需使用药物控制眼压，加上手术的炎症反应和人工角膜的异物性刺激术后可能发生继发性青光眼。在波士顿型人工角膜植入术后。监控眼内压仍旧是个难题主要是通过听取患者的主诉、指测法检查眼压，通过眼底检查、视野检查和B 超检查动态地观察视盘凹陷的直径和深度，以判断是否出现术后青光眼。护士向患者讲解青光眼的常见症状，术后多巡视，听取患者的主诉，发现视力下降时及时查找原因，如出现偏头痛、眼胀痛、恶心、呕吐等，考虑眼压增高的可能。本组1例术后第3 天诉术眼疼痛，指测眼压正常，口服止痛药后症状缓解。l 例术后第5 天诉术眼胀痛，眼压T+2，给予静脉滴注甘露醇后症状缓解。l 例术后3 个月出现眼痛、视力下降，及时回院复查以继发性青光眼人院行前房引流物植入及前房形成术。2 2 2 人工角膜前后膜的形成前后膜的形成是波士顿人工角膜常出现的术后并发症后膜的形成是导致人工角膜术后视力不良及视力下降的主要原因。术后对患者及家属做好知识宣教，如果出院后出现视力下降或者观察到有前膜形成时，应及时回院复诊。正常视力的患者家属可以观察到前膜的形成通常从人工角膜的一边开始长人，l 例从1 2 点位置开始长入前膜的患者家属叙述“前膜好像拉窗帘一样，慢慢往下长。”术后眼前段光学相干断层成相(O p t i c a lC o h e r e n c eT o m o g r a p h y，O C T)检查能够较全面监测植入的波士顿人工角膜与载体角膜镶嵌的紧密性同时可追踪人工角膜后膜的形成和变化，本组将此项检查作为术后随访的常规检查。本组前膜形成者在显微镜下行前膜切除。后膜形成者用钕钇铝石榴石行激光切除。2 2 0 植入区周围角膜溶解及前房渗漏植入区周围角膜的溶解与患者本身的眼表条件、组织的相容性和术者的缝合技巧相关，植入区周围角膜的溶解可导致前房渗漏、人工角膜脱出等。人工角膜与组织间界面结合不严密导致房水渗漏，常常是由角膜溶解造成的。术后注意观察载体角膜的上皮修复情况，植入的人工角膜复合体与植床的对合紧密程度缝线是否在位，出现浅前房或者前房消失时应考虑是否是前房渗漏导致。本组有l 例术后2 个月行眼前段O C T 检查时。发现前房渗漏人院行唇黏膜移植术。2 2 4 眼内感染术后观察术眼敷料有无松脱、渗血、渗液，保持敷料的干燥，当敷料渗湿或污染时及时更换，注意有无眼部红、肿、热、痛、分泌物增多等异常情况。本组术后常规应用左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液和氟康唑滴眼液，并告知患者终身使用。当前段O C T 监测到人工角膜与载体角膜镶嵌不紧密、有前房渗漏时，应及时采取有效措施，调整预防性抗生素滴眼液的种类降低眼内感染的风险。本组患者未发生眼内感染。万方数据2 1 8 中华护理杂志2 0 1 3 年3 月第4 8 卷第3 期C h i nJN u t s，M a r c h2 0 1 3，V o l4 8，N o 32 3 术眼保护指导波士顿人工角膜和载体之间是一种紧密的镶嵌关系同经典的穿透性角膜移植愈合机制不完全一样，所以特别强调术后终身防碰撞、防外伤。术后嘱患者安静卧床、闭目休息。加强生活护理，满足生活上的各种需求，并做好安全指导，开放点眼后不要揉擦眼部。平时戴防护眼镜或戴有沿的帽子以免碰撞术眼。指导患者保持眼部清洁，禁止游泳；保证充足的睡眠，注意用眼卫生，防止眼过度疲劳；避免重体力劳动和剧烈运动；均衡进食，保持大便通畅，避免用力排便。虽然有些患者术后获得较好的视力，但因视野较窄，且另一眼盲，活动时动作不能太快防止意外发生。2 4 用药指导人工角膜植入术后患者需终身局部应用抗生素滴眼液，长时间局部应用抗排斥反应滴眼液。预防性应用抗生素降低了人工角膜术后感染的风险。但需要患者配合。因此，在术后、出院前，反复向患者强调按医嘱长期用药的重要性教会患者掌握点眼药的正确方法和药物的保存方法。特别强调药瓶的开口不要接触到任何东西，包括眼。以免滴眼液受到污染，引起术眼受伤或感染。2 5 助视指导患者因仅一眼有视力人工角膜植入眼的视野窄且只有2 例患者术后视力大于0 3，所以对这些患者，指导其出院后采用光学助视器和非光学助视器来改进他们的视觉活动能力，使他们利用残余视力工作和学习以便获得较高的生活质量。指导患者分别使用远用和近用光学助视器，采用放大2 5 倍的望远镜，以看清远方景物，采用手持放大镜、眼睛式助视器或近用望远镜等。以看清近距离事物。使用非光学助视器，如老人用手机、大字号的印刷品，改善照明、阅读用支架、家庭装修提高颜色对比度等也有助于患者改善视觉活动的能力。术后半年可行小瞳验光配镜矫正视力。本组患者复诊时，常可见到他们使用手持放大镜或近用望远镜等助视器。2 6 延续性护理重视对患者出院后的延续性护理建立人工角膜植入术-编读往来后患者随访登记卡。本课题组把视力、眼压、眼底、视野、B 超和眼前段O C T 作为术后随访的常规检查，观察有无并发症发生。向患者及家属反复强调遵医嘱定期复诊的重要性。讲解术后并发症的常见症状嘱患者如出现视力下降，眼部红、肿、热、痛、分泌物增多，或家属观察到人工角膜前膜形成时，应及时回院复诊。对于未能及时复诊的患者，通过电话联系，了解病情并督促患者到院复诊。3 小结B o s t o nI 型人工角膜是一种新型的人工角膜，由于其设计合理，治疗效果好，目前世界上已有6 0 0 0 例患者植人，证明其有好的应用前景。本组病例数虽然较少，但均为治疗难度大、条件差的重症化学伤和爆炸伤患者，得到了较满意的治疗效果。但另一方面，人工角膜植入术仍是一项风险较大的手术除了做好常规护理工作外，需重点掌握术后并发症的观察和护理做好患者的心理护理和健康指导。使其既要客观地估计预后。又要信任和配合医护人员，让患者和家属意识到坚持终身局部应用抗生素滴眼液、防碰撞、防外伤、按医嘱复诊做相关影像学检查的重要性，使继发性青光眼、炎症反应、人工角膜前后膜的形成等并发症能早期发现、早期处理，以延长人工角膜的使用寿命。志谢本文承蒙吴素虹主任护师的指导，特此感谢。参考文献 1 陈家祺，顾建军，邵应峰，等波士顿I 型人工角膜治疗严重陈旧性化学伤的初步研究 J 中华眼科杂志，2 0 1 2，4 8(6)：1-5 2 G o n m aA，C o m y n0，U uC K e r a t o p r o s t h e s e si n c l i n i c a lp r a c t i c e ar e v i e w J C l i nE x p e r i m e n to p h t h a l m o l，2 0 1 0 3 8(2)：2 11-2 2 4 3 S m o l i nG，1 1 l o f tR A T h ec o m e a：s c i e n t i f i cf o u n d a t i o n sa n dc l i n i c a lp r a c t i c e M 4 t he d P h i l a d e l p h i a：L i p p i n c o t tW i l l i a m s W i l k i n s 2 0 0 4：8 4 5 8 4 6 4 C o l b yK A，K o oE B E x p a n d i n gi n d i c a t i o n sf o rt h eB o s t o nk e r a t o p r o s t h e-s i s J C u r rO p i nO p h t h a l m o l，2 0 1 l，2 2(4)：2 6 7 2 7 3 中华护理杂志网上投稿方法(本文编辑王红丽)登录中华护理杂志的网址h t t p：w w w z h h l c b p t c n k i n e t，进入中华护理杂志采编平台，如果您还没有注册用户名和密码，请在作者投稿系统点击注册，按照系统提示填写注册信息，女项的信息必须填写。其他项目可在不影响您信息安全的条件下选择填写。之后，投稿或查询稿件时均用此用户名和密码登录。用您的用户名和密码登录后，进入作者投稿系统，点击上传稿件。按照系统提示填写相关信息，即可按提示逐项填写稿件信息，并上传稿件全文。点击预览稿件信息，确认无误后即可确认投稿。还可以查询“我的稿件箱”中稿件的处理情况如审理中、已退稿等。万方数据波士顿型人工角膜植入术的护理波士顿型人工角膜植入术的护理作者：田碧珊，王飞鹏，黄思建，陈家祺，翟嘉洁，TIAN Bi-shan，WANG Fei-peng，Huang Si-jian，CHEN Jia-qi，ZHAI Jia-jie作者单位：田碧珊,王飞鹏,黄思建,陈家祺,TIAN Bi-shan,WANG Fei-peng,Huang Si-jian,CHEN Jia-qi(510060广州市,中山大学中山眼科中心)，翟嘉洁,ZHAI Jia-jie(广东省视觉眼科学研究所)刊名：中华护理杂志英文刊名：Chinese Journal of Nursing年，卷(期)：2013,48(3)参考文献(4条)参考文献(4条)1.陈家祺;顾建军;邵应峰 波士顿型人工角膜治疗严重陈旧性化学伤的初步研究期刊论文-中华眼科杂志 2012(06)2.Gomaa A;Comyn O;Liu C Keratoprostheses in clinical practiee-a review 2010(02)3.Smolin G;Thoft RA The comea:scientific foundations and clinical practice 20044.Colby KA;Koo EB Expanding indications for the Boston keratoprosthesis 2011(04)本文链接：http:/