酒精性肝硬化诊断.doc

酒精性肝病诊断标准（草案）
(中华医学会肝脏学分会脂肪肝和酒精性肝病学组)
一、酒精性肝病临床诊断标准
1、 有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量>40g/d，女性略低；或2周内有暴饮史。
2、 禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内基本恢复正常，即在2倍正常上限值（ULN）以下，如禁酒前ALT和AST<2.5 ULN 者则禁酒后应降至1.25ULN以下。
3、 下列2项中至少1项阳性：⑴禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小，4周内基本恢复正常；⑵禁酒后GGT活性明显下降，4周内降至1.5 ULN以下，或小于禁酒前40％。
4、 除外病毒感染、代谢异常和药物等引起的肝损害。
（二）酒精性肝病合并肝炎病毒感染
1、 肝炎病毒感染标志物阳性。
2、 禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明显外，其他符合酒精性肝病诊断标准。
3、 通常禁酒4周ALT和AST均应下降至3ULN以下，禁酒前<3ULN者则应至少下降70％。
未能符合上述条件者，应取得组织学诊断证据。下列项目可供诊断参考：AST/ALT>2，血清糖缺失转铁蛋白（CDT）增高，平均红细胞容积（MCV）增高，酒精性肝细胞膜抗体阳性，血清谷氨酸脱氢酶（GDH）／鸟氨酸氨甲酰转移酶（OCT）>0.6，以及早期CT测定肝体积增加（720cm3/m2体表面积）。应注意在Ⅱ型醛脱氢酶（ALDH2）活性低下者，即使饮酒折合酒精量<40g／d也会发生酒精性肝病。酒精量换算公式为：饮酒量（ml）×酒精含量(%)×0.8 (酒精比重) = g。
二、酒精性肝病的组织学诊断
酒精性肝病的组织学诊断可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化4型。
1、 酒精性脂肪肝：出现最早、出现率最高。形态学不能与其他原因引起的脂肪肝区别，诊断须依靠临床资料。低倍镜下，脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞占肝小叶1／3—1／2为轻度脂肪肝；占肝小叶1／2—2／3为中度脂肪肝；占肝小叶2／2以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝。
2、 酒精性肝炎：酒精性肝炎组织学特点是：⑴肝细胞明显肿胀呈气球样变，尤为小叶中央的肝细胞，气球样变性的肝细胞内有时可见巨大的线粒体，甚至有不同程度的坏死；⑵门管区和小叶内有明显嗜中性多型核细胞浸润，有聚集在坏死和含酒精透明小体的肝细胞周围的倾向；⑶肝细胞浆内有凝集倾向，酒精透明小体出现率高。
3、 酒精性肝纤维化：表现为细胞外间质，包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白在肝中央静脉周围和肝细胞周围沉积，形成所谓肝细胞周围纤维化。随着纤维化进展，门管区原为轻至中等程度的纤维沉积增加并扩展，并有细长纤维向小叶内延伸，形成所谓“星芒状纤维化”。
4、 酒精性肝硬化：形成的纤维隔从中央静脉到门管区分隔小叶。假小叶纤维隔一般细窄，结节较小，大小较均匀，为小结节性肝硬化，少数以小结节为主混有大结节。同时肝细胞明显脂肪变，酒精性肝炎的表现仍可存在。肝界板不清，但无碎屑样坏死。
三、酒精性肝病临床分型诊断
符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。
1、 轻型（亚临床型）酒精性肝病：有长期饮酒史，但肝功能检查基本正常，肝组织学表现为非特异性变化或基本正常，缺乏酒精透明小体和中性粒细胞浸润。
2、 酒精性脂肪肝：病变主要在肝小叶，低倍镜下肝小叶中1υ3以上肝细胞脂肪变性，无其他明显组织学改变，未作肝活检者影像学检查（CT或B超）有脂肪肝特异性表现。
3、 酒精性肝炎：如未作肝活检，临床酒精性肝炎应符合下列诊断标准和附加项目中3项或以上。诊断标准：⑴饮酒量增加可作为发病或恶化的诱因；⑵AST为主的血清学转氨酶升高；⑶血清胆红素升高（>34.2μmol/L）。附加项目：⑴腹痛；⑵发热；⑶外周血象白细胞增加；⑷ALT增高>1.5ULN；⑸GGT增高>2ULN。
4、 酒精性重型肝炎（肝功能衰竭）：酒精性肝炎合并肝性脑病等肝功能衰竭表现，或出现严重内毒素血症、急性肾功能衰竭和消化道出血等，尽管禁就，肝脏持续肿大，凝血酶原活动度<40％，白细胞明显增高，组织学可见多数酒精透明小体和严重肝细胞变性坏死。本型包含合并肝硬化者，但晚期肝硬化者除外。
5、 酒精性肝纤维化和（或）肝硬化：据临床和实验室检查很难诊断酒精性肝纤维化。在未作肝活检情况下，应结合临床影像学检查结果。血清学检查，如透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）层粘连蛋白（LN）和Ⅳ胶原等标志物有助于临床诊断。在诊断为肝硬化适应区分为代偿性和失代偿性。
（ 中华肝脏病杂志2001，5：264 ）
酒精性肝病在西方国家十分常见，我国则以病毒性肝炎为主，随着经济发展、生活方式改变、饮食习惯、结构的改变，发病率不断增高。
北方高于南方。
酒精增加机体对HBV、HCV的易感性，病毒增加机体对酒精的敏感性，二者有协同作用。
治疗：
还原型谷胱甘肽：较常用，治疗2个月，有效率达90％以上。
在美国，每年因肝病死亡的35000例患者中有超过50％为酒精性肝病。据估计，发病率较20年前增加约30倍。Prequinot估计引起酒精性肝硬化的酒量为每日饮酒量180g，持续25年。女性较男性更易产生酒精性肝损害，在治疗后也更易复发。