股骨大转子后方肌腱止点的解剖学观测及临床意义.pdf

C HI NE S E J OURNAL OF ANAT OMY V o 1 3 1 No 3 2 0 0 8 解剖学 杂志2 0 0 8年第 3 1卷第 3 期 股骨大转子后方肌腱止 点的解 剖学观测及 临床意义 李琪 张力成 杨 国敬 林瑞新 余汝堂 年新兵(1温州 医学 院附属第 三医院骨科，瑞安 3 2 5 2 0 0；2温州 医学 院解剖学教研 室，茶山 3 2 5 0 3 5)摘要 目的：探讨股骨大转子后方肌腱止点的解剖学特征，为临床实践提供解剖学资料。方法：对 1 O例 2 O侧福尔马林固 定成人髋关节标本进行解剖，观察各肌腱的末段形态，测量 其宽、厚度及 肌外腱 长；逐 步清 除各肌腱 组织，观察各肌 腱止点 在股骨大转 子上的分布。结果：梨状肌腱 和闭孑 L 内肌 上、下孑 子 肌 总腱 的末段形成联 合腱，闭孑 L 外肌腱独 立附着，臀 中肌腱附 着 区后部增厚强韧；梨状 肌压迹、闭孑 L 内肌压迹和转子 窝形态各 异，在 大转 子上分 布不 同，股骨 中轴线通 过转子 窝。结论：在全髋置换后路软组织扩大修补中，联合腱应联合附着，闭孑 L 外肌腱应独立附着，联合腱缝入臀中肌腱后缘在解剖上是合 理的；在股骨顺行髓内钉的手术操作中，转子窝应是正确的进针点。关键词大转子；解剖；关节成形术，置换，髋；髓内钉 An a t o mi c s t u d y a nd c l i n i c a l s i g n i fic a n c e o f t e n d o n i ns e r t i o n s p o s t e r i o r t o t h e f e mo r a l g r e a t e r t r o c h a nt e r L i Qi，Z h a n g L i c h e n g，Y a n g Gu o j i n g，L i n R u i x i n，Yu R u t a n g，N i a n Xi n b i n g (1 De p a r t me n t o f O r t h o p a e d i c s，T h i r d Af f i l i a t e d Ho s p i t a l o f We n z h o u Me d i c a l C o l l e g e，R u i a n 3 2 5 2 0 0；2 De p a r t me n t o f An a t o mY，We n z h o u Me d i c a l C o l l e g e，C h a s h a n 3 2 5 0 3 5，C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v e To i n v e s t i g a t e t h e a n a t o mi c f e a t u r e s o f t e n d o n i n s e r t i o n s p o s t e r i o r t O t h e f e mo r a l g r e a t e r t r o c h a n t e r f o r c l i n i c a l p r a c t i c e M e t h o d s Twe n t y a d u l t c a d a v e r h i p s f i x e d wi t h f o r ma l i n we r e u s e d f o r a n a t o mi c s t u d y Fo l l o wi n g t h e e x-t r e mi t i e s o f e v e r y t e n d o n b e i n g o b s e r v e d，i t s wi d t h，t h i c k n e s s a n d t e n d o n l e n g t h o u t s i d e mu s c l e we r e me a s u r e d Af t e r t h e t e n d o n t i s s u e s we r e r e mo v e d g r a d u a l l y，t h e d i s t r i b u t i o n o f t e n d o n i n s e r t i o n s i n t h e f e mo r a l g r e a t e r t r o c h a n t e r wa s o b s e r v e d R e s u l t s：T h e e x t r e mi t i e s o f t h e p i r i f o r mi s，g e me l l u s s u p e r i o r，o b t u r a t o r i n t e r n u s a n d g e me l l u s i n f e r i o r f o rm e d c o n j o i n e d t e n d o n Ob t u r a t o r e x t e r n u s t e n d o n c o h e r e d i n d e p e n d e n t l y Th e p o s t e r i o r p a r t o f g l u t e u s me d i u s a t t a c h me n t r e g i o n b e c a me t h i c k a n d t o u g h P i r i f o r mi s i mp r e s s i o n，o b t u r a t o r i n t e r n u s i mp r e s s i o n a n d t r o c h a n t e r i c f o s s a h a d d i f f e r e n t a p p e a r a n c e s a n d d i f f e r e n t d i s t r i b u t i o n s i n t h e f e mo r a l g r e a t e r t r o c h a n t e r F e mo r a l c e n t r a l a x i s wa s p a s t t h r o u g h t h e t r o c h a n t e r i c f o s s a Co n c l u s i o n Un d e r s t a n d i n g t h e t e n d o n i n s e r t i o n s i n t h e f e m o r a l g r e a t e r t r o c h a n t e r ma y b e h e l p f u l t O t h e o p e r a t i v e m a n i p u l a t i o n o f e n h a n c e d p o s t e r i o r s o f t t i s s u e r e p a i r s i n t o t a l h i p a r t h r o p l a s t y a n d a n t e g r a d e f e mo r a l n a i l i n g Ke y wo r d s g r e a t e r t r o c h a n t e r a n a t o my；a r t h r o p l a s t y，r e p l a c e me n t，h i p；b o n e n a i l 股骨大转子后方聚集着髋部众 多肌 肉的附着点，在涉及此处 的手术操作(全髋置换后路 软组织扩大修 补及顺行髓内钉)需要对其解剖有透彻 的了解，然而一 般解剖书对此处 的描绘并 不详 细或有 出入。对此，我 们进行 了尸体解 剖，对股骨大转子后 方肌腱 止点进行 了观测，为临床实践提供解剖学资料。1 材料 和方 法 取 1 5例 3 o侧福尔马林固定成人髋关节标本，8男 7女，无畸形和皮肤破损，年龄 2 8 7 6岁，中位年龄 3 8 岁，剔除其余软组织，制作成带关节囊和后方囊 外深层 肌(臀 中、小肌，梨 状肌，闭孔 内肌，上、下孑 子 肌，闭孔外 通讯作者，E ma i l：l i q i 2 0 0 5 1 1 6 6 1 6 3 c o m 收稿 日期：2 0 0 7 0 9 0 4；修 回 日期：2 0 0 8 0 1-0 8 肌，股方肌)的髋关节模型。切断髋 臼内侧髋骨处各深 层肌，仔细分离其与关节囊 的问隙至股骨止点处，从髋 臼上剥下关节囊离断髋关节，清除关节囊与各肌腱 止 点问的脂肪组织，将髋关节囊从 股骨止点上剥 下去除(图 1 A)。观察各肌腱 止点在大转子后方的排列；观察 梨状肌腱和闭孔 内肌上、下哥肌 总腱末端形成 的联合 腱并测量联合腱 的宽度及 深入大转 子 内侧 面的长度 d-；观察臀中肌在大转子上 的附着，紧贴骨面锐性剥下 臀中肌腱，测量臀 中肌腱大转子 附着 区增厚部 的宽度 d z、厚度和肌外腱长；切开联合腱腱膜，分离梨状肌腱，闭孔内肌上、下哥 肌总腱并测量其止点处 的宽度和厚 度；测量闭孔外肌腱止点处的宽度和厚度；在小转子上 1 c m截除股骨头，良好地暴露各肌腱附着处，逐步清除 梨状肌腱，闭孔 内肌上、下孑 子 肌总腱和闭孔外肌腱，观 察各肌腱止点在股骨大转子上的分布。一3 9 7 维普资讯 http:/ 2结 果 2 1 大转子后 方肌 腱 形 态观 测 大转子后方肌腱(除股方肌外)簇集地附着，位 于 大、小转子连线的上部(图 l A)。梨状肌腱末段和闭孑 L 内肌上、下孑 子 肌总腱末段被腱膜组织所包裹，可称之为 联合腱(图 1 1 3)。联合腱腱膜 有的较为薄弱，两肌腱形 态显现易于分离，有 的则较为厚韧，各肌腱形态显现不 明显，切开厚韧的腱膜亦能分离 出两肌腱来，所 以联合 腱并不是真正意义上的两肌腱愈着。联合腱腱膜的包 裹范围也有所不同，大多数情况下，从止点包裹到闭孑 L 内肌上、下孑 子 肌总腱的肌外腱性部，有的腱膜范 围较大 延续到上孑 子 肌 的肌腹 部，而有的范 围较小仅包裹贴 近 大转子骨附着部。闭孔 外肌的肌腱独立附着，与闭孔 内肌下孑 子 肌并无明显腱膜相连。臀中肌腱扁宽，附着 区 占据大转子外侧 面宽度 的 3 5 2 3，附着部整个跨 度上厚度和肌外腱长并 不均 匀，臀 中肌腱 附着 区前 部腱性 部分较短且经常 为肌 肉 所覆盖，而后部肌外腱性 部分较长且增厚，增厚部强韧 与大转子尖结合 紧密(图 1 C，图 2 D)。表 1 各肌腱末端测量数据(士S，n u n)T a b 1 Me a s u r e d d a t a o f e v e r y t e n d o n e x t r e mi t y(士S n u n)2 2 后方肌腱止点在大转子上的分布 逐步截短肌腱直至完全清除，显示梨状肌腱，闭孑 L 内肌上、下孑 子 肌总腱，闭孑 L 外肌腱 的止点在股骨大转子 分布各异。梨状 肌腱 附着点在大转子上缘，位 于大转 子尖偏前方，夹于臀 中肌腱增厚部和臀小肌腱之间；梨 状肌腱与大转子上缘接触处形成 一道狭小的浅压迹一 梨状肌压迹。闭孑 L 内肌 上、下孑 子 肌总腱与 大转子之 间 亦形成一道的浅压迹一 闭孔 内肌压迹，紧邻梨状肌压迹 位于其内下方，比梨状肌压迹稍宽，紧贴股骨颈基底的 上部，压迹纵轴对着臀小肌 腱附着处。闭孑 L 外肌腱止 点位于大转子 内侧面平转子 间嵴 的中上 部，形成 圆形 深压迹一 转子窝，转子窝处于梨状肌压迹和闭孑 L 内肌压 迹的后下方，与两压迹有间隔，相对梨状肌压迹 和闭孑 L 内肌压迹，其骨面较粗糙。股骨 干纵轴 线通过转 子窝 而并不通过梨状肌压迹(图 2 A2 D)。39 8 3 讨 论 股骨大转子后方 聚集着髋部众多 肌肉的附着点，解剖教材对此处 的描绘并 不详 细。在临床上，全髋 置 换后路软组织扩大修补和顺行股骨髓内钉 的手术操作 需要 涉 及 此 处，然 而 文 献 对 此 处 解 剖 的 描 述 有 出 入l】j。为补充 以往研究 的不足，加深对股骨大转子后 方肌腱止点的理解，更加有利于临床手术者的手术操 作，本研究对 l 5例(3 0侧)成人髋关 节进行 了详细的 观测。3 1 在全髋置换后路软组织扩大修补 中的应用 S t fi h e|i n等l 2 认为梨状肌、两个闭孔肌(闭孔 内外 肌)和两个子 子 肌(上下孑 子 肌)的末段成束状，簇集成一整 体称为联合 腱。而 S u h等l 3 将梨 状肌腱 和闭孑 L 内肌 上、下孑 子 肌总腱分开附着在大转子上相距 2 43 C I T I 的上 下两处。两学者对此 区的解剖认识存 在较大的误 区，我们认为梨状肌腱和 闭孑 L 内肌上、下孑 子 肌总腱 两腱 末 段被腱膜组织所包裹，可称联合腱；而闭孑 L 外肌的肌腱 则独立附着，与 闭孑 L 内肌下 孑 子 肌 并无 明显腱 膜相连。在再附着方式上，应与其解剖相一致，梨状肌腱和闭孑 L 内肌上、下孑 子 肌总腱不应分开附着，两腱分开 2 3 C I T I 的附着实在有悖原有解剖关系，只有 两腱 的联合 附着 以及闭孔外肌腱的独立附着才符合原有解剖。我们认为 D i x o n等l_ 4 将联合腱缝人臀中肌腱后缘 增厚部在 解剖上是合理的。臀 中肌后缘增厚部强韧，紧贴骨质，有足够的组织强度抵抗联合腱的牵拉；其与 联合腱附着点 同在大转子顶端，处同一水平高度；虽联 合腱深人大转子内侧面的长度大于臀 中肌腱增厚部的 宽度，但考虑到切断时离附着点骨质约有 3 44 I T I I T I，我 们认为重新缝合时能维持联合腱的解剖位置和张力。在全髋置换扩髓 中，难 以避免会损坏联合腱大转子上 的残留端，大转子顶端边缘较薄但骨质坚硬，缝针不能 穿过，若 追求解剖位 的骨性 附着，则需钻洞，在全髋置 换术中如此操作甚 为麻烦且有大转子撕脱骨折之虞；而将联合腱缝人臀 中肌腱，操作简便，解剖合理。3 2 在顺行股骨髓 内钉 中的应 用 顺行股骨髓 内钉的操作要点是把握进针点。大多 数临床医生认为进针 点是梨状 窝，但很多人却不清楚 梨状窝具体定位在大转子 的哪个部位，有人把转 子窝 当成梨状窝E S-6 。梨状窝并非转子窝，梨状窝是梨状肌 腱的止点，我们认为梨状窝作为解剖学术语不确切，梨 状肌腱 的止点狭小且 浅，称“沟”或压迹更 为准确 些。而转子窝仅是闭孑 L 外肌腱 的止点，第 5版本科局 解教 材错误地认为闭孑 L 内肌和上、下孑 子 肌均止于转子窝，我 们在本实验中观察 到闭孑 L 内肌上、下孑 子肌总腱止 于闭 孑 L 内肌压迹，闭孑 L 内肌压迹与转子窝之 间是有间隔 的；姑且认为教材正确，把两个形态不 同且有一定间隔的 压迹统称为转子窝是不够形象的；格式解 剖学 认为 维普资讯 http:/ 图1股骨大转子后方肌腱F ig1Mor phous oftendonsposteriortothefem oralgreatertrochanterA：Tendon sinposterio rfemo ralgreatertroehanter；B：Conjoin edtendon；C：Gluteu smediu sgreencol lar-thethickening partofposteriorpartofgluteusmediusat tachmentregion；D：Superiorviewoffem oralgreatertrochanter1：Gluteus minimu s；2：Pirifor mis；3：Gemel lus superio r andobturatorinternu s andgemel lusinferior；4：Ohtu rator externu s；5：Smal ltrochanter；6：Qu adratusfem oris；7：Gluteu smediu s；dl：Thelengthofco njoin edtendo ndeepintomedialsurfaceofgreatertrochanter；d2：Thewidthofthethickening partofgluteu sm ediu s at tachm entregion图2大转子后方肌腱附着点分布图F ig2D istri bution oftendoninsertionsposteriortothefem oralgreatertrochanterAC：Rem oving gradual lytendontissuesinposteriorfem oralgreatertrochanter；D：Outsi delateralviewoffemo ralgreatertrochanter1：Gluteu sminimu s；2：Gemel lu s superior andobtu ratorintern us andgemel lu sinferior；3：P irifo r mis；4：Gluteusmedius；5：Obturatorextern u s；6：Qu adratu sfem oris；7：Smal ltrochanter；8：Pirifo rmisimpression；9：O bturatorinternusimpression；10：Tr ochantericfossa；11：Thickeningpartofgluteu smediu stendonat tachmentregion；12：Thin n esspartofgluteu s mediu stendo nattachmentregion，red lin e-fem oralcentralaxis闭孔 内肌腱与上、下仔 肌部分融合后，水平越过髋关节囊，终止 于股骨大转子内侧面转子窝前上方的压迹处，这也表明闭孑L内肌上、下 子 子 肌 总腱 的止点和转子窝并非同一概念。转子窝更靠近 股骨的中轴线，应是顺行髓 内钉正确的进针点(图2C、2D)。了解肌腱附着点在大转子上的分布以及理清压迹、窝的概念 对股骨顺行髓 内钉的准确操作将是有帮助 的。1E231-33参 考文献Pel licciPM，13 stromM，PossRPosterior approachtototalhipreplacementusingenhancedposteriorsoft tissuerepairEJ3ClinOrthopRelatRes，1998，355(10)：224228St ihelinT，Drit tenbassI。，HerscheO，eta1Failu reofcapsularenhan cedsho rtexternalrotatorrepairaftertotalhipreplacementJ ClinOrthop，2004，4 20(3)：199204Suh KT，ParkBG，Choi YJAposterior approachtoprim arytotalhiparthroplastywithsoft tissuerepairEJClinOrthopRelatRes，2004，4 18(1)：162167E43D ixonMC，Scot tRD，S chai P A，eta1Asimple capsulorrhaphyE53E637E83inaposteriorapproach fortotalhiparthr oplastyJ JArthrop，2004，19(4)：373 376IorioR，SpechtLM，HealyWI。，eta1Theef fectofEP ST Randminim alincisionsurgeryondislocationafterTH AJClin()rthopRelatRes，2006，4 47(6)：3942PapadakisSAEleniLS，PapadakisSPiriformandtrochantericfossaeAdrawingmismatcho r ater min ologyerr o r?AreviewJ Su rgRadiolAnat，2005，27(3)：223226KaleSP，PatilN，P ilankarS，eta1Correctan atomicaI lo cationofentrypointforantegradefem oraln ailingJInjury，2006，37(10)：990993wIl liamsPI。，WarwickRGraysAnatomyMNewYo rk：Churchil lI。ivingston e，1980：600604(编辑：张志英)-399-维普资讯 http:/