成人不明原因发热诊断新方法.pdf

主堡凼型苤盍!Q!生!旦笠!鲞筮!翅M!婴丛型：垒趔!：y!：!：塑!：!成人不明原因发热诊断新方法陈友鹏吕玮刘晓清李太生不明原因发热(f e v e ro fu n k n o w no r i g i n，F U O)是内科临床常见的疑难病症，最早由K e e f e r 和L e a r d。1。描述，随后P e t e r s d o r f 和B e e s o n-2 1 提出F U O 的概念。近3 0 年来临床上开展细胞免疫学、分子生物学、显像诊断技术等新方法，辅助F U O 的病因诊断。以下就成人F U O 的诊断现状、新方法及其临床价值做一概述。一、成人F U O 的定义、诊断现状与困惑1 成人F U O 的定义：至今国际上还没有统一的F U O 定义旧。国际上F U O 是指发热持续3 周以上，体温3 8 3。C(1 0 0 9o F)，经1 周完整的病史询问、体检和常规实验室检查仍未能明确诊断者2o。1 9 9 9 年我国制定的F U O 定义为：发热持续3 周以上，体温在3 8 5。C 以上，经详细询问病史、体检和常规实验室检查仍不能明确诊断者。5 j。F U O 不仅病因复杂多样，有超过2 0 0 种疾病可引起F U O，而且还与患者年龄、居住环境、国家发达水平以及医生经验能力等有关7J。临床上缺乏病因诊断方面的病例对照和队列研究，也难以进行这方面的研究。2 诊断现状与困惑：成人F U O 约占住院患者的1 4 2 9 3,8 1。使用血清免疫学或细菌学、影像学以及组织病理学等传统方法，经过缜密检查，仍有7 一2 0 的F U O 病因无法明确。M o u r a d 等。9o 对近3 0 年来1 1 篇F U O 论文统计分析显示，1 9 患者未能明确病因。近2 0 年来我国各大医院F U O 患者出院时，仍有7 2 一1 4 7 病因不明。马小军等。13 回顾性分析4 4 9 例住院F U O 患者，1 3 8 未能确诊，活动性结核为首要病因。杨志英等”1 对常规检查无法明确病因的5 4 例F U O 患者，再行脾切除术加组织病理与培养，2 7 8 的患者未能马上明确病因。出院随访，仍有2 例(占3 7)诊断不明。尽管近l O 余年来我国医疗设备改进、诊疗技术提高，但是由于医院分级管理、医疗资源、临床诊断与技术水平等差别，不同医院的临床医生对于F U O 的病因诊断水平相差甚远，亟须提高临床医生对F U O 的认识和诊断水平。二、新方法及其应用价值1 干扰素1(I F N l,)释放试验(i n t e r f e r o n g a m m ar e l e a s ea s s a y s，I G R A s)：基于T 细胞的I G R A s 是定量检测全血或外D O I：1 0 3 7 6 0 c m a j i s s n 0 5 7 8-1 4 2 6 2 0 1 3 0 4 0 2 5作者单位：5 1 0 6 3 0 广州，暨南大学附属第一医院感染科(陈友鹏)：1 0 0 7 3 0 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科(吕玮、刘晓清、李太生)通信作者：李太生，E m a i l：l i t s h 2 6 3 n e t3 4 5 综述周血单个核细胞(P B M C)对结核分枝杆菌特异性抗原，如早期分泌性抗原靶分子-6(E S A T _ 6)和培养滤液蛋白一1()(C P F 一1 0)刺激后而诱发I F 释放的试验。主要有全血定量酶联免疫吸附一结核试验(Q u a n t i F E R O N T B，Q r r G)和T细胞免疫斑点一结核试验(T S P O T T B)两种方法，可用于潜伏结核感染(1 a t e n tt u b e r c u l o s i si n f e c t i o n，L T B I)和活动性结核的诊断15”1，后者已在我国临床使用。国外一项荟萃分析显示，I G R A s 对于诊断活动性结核的敏感性与特异性分别为8 5、8 4；我国应用T S P O T T B 诊断活动性结核的敏感性、特异性分别为8 8、8 9 1。正在应用英夫利昔治疗的各种风湿病患者进行结核筛查，显示T S P O T T B 的特异性比结核菌素试验(t u b e r c u l i ns k i nt e s t，T S T)更高；同时联合r I S T，有助于提高诊断水平“。侍效春等。刘对8 例活动性结核患者T-S P O T T B 检查，结果均阳性。近年来国际上建议T S P O T T B 可用于H I V 感染和(或)艾滋病患者合并活动性结核的筛查。伦敦一项对5 2 0 例C D：T 淋巴细胞数3 5 0 个I L l 的H I V 感染者研究，其中有5 0 例患者T S P O T T B 阳性，平均随访3 5 个月后确诊活动性结核6 例；而T S P O T T B 阴性者，无发展至结核者。2。但国内Z h a n g 等。2 1。应用T S P O T T B 对5 0 例无结核临床表现的艾滋病患者检测，首诊时发现2 l 例阳性，平均斑点数(S F C)为6 8 1 0 6P B M C，C D 4+T 淋巴细胞数为(3 0 54-1 5 2)个“l。2 4个月后，3 2 例复查T S P O T T B，阳性与阴性各1 6 例，其中1 0例阳转阴、1 例阴转阳。随访3 6 个月，5 0 例患者均无出现活动性结核的临床表现。说明即使在艾滋病患者T-S P O T T B阳性也未必一定会出现活动性结核的临床表现，提示临床医生对T S P O T T B 的结果一定要谨慎解读。一项纳入6 5 1 4 例H I V 感染者3 8 个研究的荟萃分析表明，T S P O T T B 对合并结核感染诊断的敏感性、特异性分别为6 5、7 0 22。而康振等。2 纠在艾滋病患者合并L T B I 诊断的荟萃分析，T S P O T T B 的敏感性是8 2，特异性为7 5。然而，R a n g a k a 等2 4 1 对H I V 感染者在内的2 66 8 0 例受试者平均随访4 年的1 5 项研究荟萃分析表明，I G R A s 阳性与发生活动性结核风险中度相关，其相对发病率指数为2 1。I G R A s、T S T 阳性对于预测结核发生概率几乎相当；在敏感性方面，I G R A s 还不如T S T。这一研究提示，I G R A s 和(或)鹏T 对于活动性结核的预测没有很高的价值。对于我国这样的结核高发地区，由于T S T 的诊断价值有限，I G R A s(包括T S P O T T B 在内)对于免疫功能正常者诊断活动性结核或L T B I 有较高的价值，在H I V 感染和(或)艾滋病患者合并结核筛查具有一定的价值，但是我国这方面的万方数据生堡囱型苤查!生!旦箜!鲞筮!翅垦!也!翌丛鲤：垒P 巫!：!：!：堕!：堡研究较少，有必要深入研究。目前I G R A s 尚不能取代诊断结核的常规检查方法。2 分子生物学与基因诊断：P C R 方法已用于E B 病毒、巨细胞病毒(C M V)、单纯疱疹病毒(H S V)1 一2 型、人类疱疹病毒(H H V)-6 7 一8 型和分枝杆菌等的D N A 片段检测，为临床提供了更为快捷灵敏的诊断技术。对未接受卡介苗注射并排除肺内结核病变和H I V 感染的2 4 例F U O 患者，使用巢式P C R 来扩增5 9 份体液和组织标本中结核分枝杆菌I S 6 1 1 0 序列片段，确诊肺外结核的I I 例患者，其中1 0 例的骨髓液和(或)坏死组织样本阳性，而常规的抗酸染色和结核培养阳性者仅为2 例2“。组织中结核分枝杆菌D N A 片段检测方法可靠，值得推广。但这一方法需要技术人员训练有素，实验场所条件许可，仍存在假阳性的可能。检测骨髓或外周血免疫球蛋白重链(I g H)、T 细胞受体(T C R)及B c l 一2 I g H 基因重排技术，明确是单克隆性B 细胞增生还是T 细胞增生，有助鉴别淋巴系统恶性肿瘤2 6 1。而染色体多位点基因突变筛查对于临床罕见的慢性周期性F U O，如家族性地中海热(f a m i l i a lM e d i t e r r a n e a nf e v e r，F M F)、高I g D 综合征、肿瘤坏死因子0 l 受体相关性周期热综合征(T R A P S)、家族性爱尔兰热等疾病有很好的诊断价值。3 T 与B 淋巴细胞亚群检测：2 0 0 1 年北京协和医院在国内率先开始应用流式细胞术(f l o wc y t o m e t r y，F C M)检测B 与T 淋巴细胞亚群怛“，如B 淋巴细胞c D 志、自然杀伤细胞(N K细胞)c D 志c D 未、T 淋巴细胞C D 3+、亚群C D 4+C D s 与第二信号分子功能亚群C D 2 s、纯真亚群C D 4+C D。，R A+C D 4+C D 4 sR A+6 2 L+与记忆亚群C D 4+C D 4 5R A 一C D 4+C D。，R O+、C D；激活亚群D R+与C D 3 s 等表面分子标志物。它不仅有助于先天性免疫功能缺陷、H I V 感染者和艾滋病患者等的诊断与疗效观察，也可提示E B 病毒或C M V 等活动性感染、自身免疫性疾病、淋巴增殖性疾病和肿瘤等，为F U O 的病因诊断提供线索。C M V 导致的肺炎、视网膜炎和脑膜脑炎等常出现于免疫功能低下人群，多数为体内潜伏感染的C M V 重新活动，个别也可为原发感染所致。王焕玲等2 8。的研究表明，C M V 病患者外周血N K 细胞、B 或T 淋巴细胞亚群有一定的规律改变，尤其是C D s 激活亚群D R+与C D 3 8 会显著升高。马国秀等旧叫检测患者B 细胞表面C D。，分子，有助于诊断多发性肌炎和皮肌炎。若N K 细胞C D，6 C D 5；数量与比例显著升高时，提示N K T 细胞淋巴瘤的可能。目前对F U O 患者检测其P B M C 表面分子标志物的国内外研究均不多，需积累更多的资料。4 正电子发射计算机断层显像(P E T)C T 扫描诊断：近年来1 8 F 脱氧葡萄糖(”F F D G)P E T C T 的临床应用，可发现深部感染和隐匿性病灶。”F-F D G 作为葡萄糖代谢的示踪物和显像剂，易被代谢旺盛的肿瘤细胞所摄取，也可被炎症细胞所摄取。”F-F D GP E T C T 显像，一方面是诊断恶性肿瘤，如淋巴瘤、结肠癌、直肠癌和肉瘤等较为灵敏的方法，但特异性不高；另一方面，更好地发现深部或局灶感染，还对大动脉炎、结节病和亚急性甲状腺炎等其他炎症病变有一定的诊断价值。3“。S h e n g 等3 0 1 应用P E T C T 对4 8 例成人F U O 患者的病因诊断敏感性为8 9、特异性为3 3、阳性预测值8 0、阴性预测值5 0。D o n g 等3 1。对1 7 4 例F U O 患者的4项研究荟萃分析，表明F D G P E T C T 对于病因诊断的敏感性与特异性分别为9 8 2 与8 5 9，其敏感性曲线下面积(A U C)值达9 4 7。Q i u 和C h e n-3 引综述分析，”F-F D GP E T和P E T C T 在近8 年内对2 8 6 例F U O 患者病因诊断方面的敏感性、特异性、阳性预测值与阴性预测值差异较大，分别为5 0 1 0 0、3 3 一9 0、3 0 一9 2 与5 0 1 0 0。”F F D GP E T C T 显像也可用于H I V 相关F U O 的病因诊断。C a s t a i g n e 等一3。筛查1 0 例H I V 感染者的F U O 病因，”F-F D GP E T C T 有助于发现结核感染、淋巴瘤和卡波西肉瘤，也为进一步病理组织活检提供直接依据。尽管”F F D GP E T C T 在F U O 病因诊断方面有一定的诊断价值，它对于恶性肿瘤诊断的敏感性较高，但是由于研究病例少，目前难以确定其诊断价值。当然这一检查费用昂贵，也限制了它的临床使用。三、小结近年来新的诊断技术与方法的临床使用，可助于确诊F U O 病因和病变部位。对于F U O，尽早确诊是首要任务，确诊才能恰当治疗，以改善患者的预后。3。强调一点是，现有的血清免疫学方法只针对少数疾病，它在F U O 病因诊断中的价值有限。密切观察F U O 患者病情，做到梳理头绪、查找纰漏、重点排查、反复检查、多科会诊，进行骨髓、淋巴结、肝肾组织等有创检查或手术探查，开展经典的微生物学和病理学检查，结合分子生物学与基因诊断等新方法，这是病因诊断的基本思路。参考文献 1 K e e f e rC S，L e a r dS E P r o l o n g e da n dp e r p l e x i n gf e v e r s B o s t o n：L i t t l eB r o w n，1 9 5 5 2 P e t e r s d o r fR G，B e e s o nP B F e v e ro fu n e x p l a i n e do r i g i n：r e p o r to n1 0 0c a s e s M e d i c i n e(B a l t i m o r e)，1 9 6 1，4 0：1-3 0 3 K a z a n j i a nP H F e v e ro fu n k n o w no r i g i n：r e v i e wo f8 6p a t i e n t st r e a t e di nc o m m u n i t yh o s p i t a l s C l i nI n f e c tD i s，1 9 9 2，1 5：9 6 8 9 7 3 4 P e t e r s d o r fR G F e v e ro fu n k n o w no r i g i n A no l df r i e n dr e v i s i t e d A r c hI n t e r nM e d 1 9 9 2，1 5 2：2 1-2 2 5 盛瑞媛全国发热性疾病学术研讨会纪要中华内科杂志，1 9 9 9，3 8：7 8 4-7 8 5 6 K n o c k a e r tD C V a n d e r s c h u e r e nS，B l o c k m a n sD F e v e ro fu n k n o w no r i g i ni na d u l t s：4 0y e a r so n JI n t e r nM e d，2 0 0 3，2 5 3：2 6 3-2 7 5 7 T a b a kF，M e r tA，C e l i kA D，e ta 1 F e v e ro fu n k n o w no r i g i ni nT u r k e y I n f e c t i o n，2 0 0 3 3 1：4 1 7 4 2 0 8 I i k u n iY，O k a d aJ，K o n d oH，e ta 1 C u r r e n tf e v e ro fu n k n o w no r i g i n1 9 8 2 1 9 9 2 I n t e r nM e d 1 9 9 4 3 3：6 7-7 3 9 M o u r a dO，P a l d aV，D e t s k yA S Ac o m p r e h e n s i v ee v i d e n c e b a s e da p p r o a c ht of e v e ro fu n k n o w no r i g i n A r c hI n t e r nM e d，2 0 0 3，1 6 3：5 4 5-5 5 1 1 0 秦树林，刘晓清，王爱霞，等不明原因长期发热1 1 0 例临床分析中华内科杂志，1 9 9 8，3 7：6 0 5-6 0 7 万方数据主堡凼型苤盍!生!旦箜!鲞筮!塑鱼垡!里丛型：垒趔!：!：!：型!：!1 11 唐永煌，龚小兵，陈友鹏，等1 0 7 例不明原因长期发热患者病因分析暨南大学学报(医学版)，2 0 0 0，2 1：5 3-5 4 1 2 卢洪洲，胡越凯，李广明，等原因不明发热1 4 2 例病因分析中华内科杂志，2 0 0 5，4 4：4 6 6-4 6 7 f1 3 马小军，王爱霞，邓国华，等不明原因发热4 4 9 例临床分析中华内科杂志，2 0 0 4，4 3：6 8 2-6 8 5 1 4 杨志英，韩冰，杨缇，等诊断性脾切除术对不明原因发热伴脾肿大的I 临床意义中华医学杂志，2 0 0 6，8 6：3 3 8 5-3 3 8 8 1 5 陈友鹏，黄思敏潜伏结核感染的研究新进展新医学，2 0 0 8，3 9：8 2 0 8 2 1 1 6 霍霏霏，刘晓清结核病免疫学诊断新进展T-S P O T T B 中华实验和临床感染病杂志(电子版)，2 0 1 0，4：2 0 2-2 0 6 1 7 D a iY，F e n gY，X uR，e ta 1 E v a l u a t i o no fi n t e r f e r o n-g a m m ar e l e a s ea s s a y sf o rt h ed i a g n o s i so ft u b e r c u l o s i s：a nu p d a t e dm e t a-a n a l y s i s E n rJC l i nM i c r o b i o lI n f e c tD i s，2 0 1 2，3 1：3 1 2 7-3 1 3 7 f1 8 X i ex，C h e nJ W，L iF，e ta 1 AT c e l l b a s e de n z y m e l i n k e di m m u n o s p o ta s s a yf o rt u b e r c u l o s i ss c r e e n i n gi nC h i n e s ep a t i e n t sw i t hr h e u m a t i cd i s e a s e sr e c e i v i n gi n f l i x i m a bt h e r a p y C l i nE x pM e d，2 0 1 1，1 1：1 5 5-1 6 1 1 9 侍效春，刘晓清，李侠，等综合医院以不职原因发热为表现的结核病1 0 0 例l j 缶床分析中华内科杂志，2 0 1 0，4 9：1 0 0 2-1 0 0 5 2 0 K a l lM M，C o y n eK M，G a r r e t tN J，e ta 1 L a t e n ta n ds u b c l i n i c a lt u b e r c u l o s i si nH I Vi n f e c t e dp a t i e n t s：ac r o s s-s e c t i o n a ls t u d y B M CI n f e c tD i s，2 0 1 2，1 2：1 0 7 2 1 Z h a n gL F，L i uX Q，Z u oL Y，e ta 1 L o n g i t u d i n a lo b s e r v a t i o no fa ni n t e r f e r o ng a m m a r e l e a s e da s s a y(T S P O T T B)f o rM y e o b a c t e r i u mt u b e r c u l o s i si n f e c t i o ni nA I D Sp a t i e n t so nh i g h l ya c t i v ea n t i r e t r o v i r a lt h e r a p y C h i nM e dJ(E n 9 1)，2 0 1 0，1 2 3：111 7 一1 1 2 1 2 2 S a n t i nM，M u f i o zL，R i g a uD I n t e r f e r o n-yr e l e a s ea s s a y sf o rt h ed i a g n o s i so ft u b e r c u l o s i sa n dt u b e r c u l o s i si n f e c t i o ni nH I V i n f e c t e da d u l t s：as y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a a n a l y s i s P L o SO N E，2 0 1 2，7：e 3 2 4 8 2 2 3 康振，时春虎，田金徽，等y 干扰素释放试验诊断艾滋病患者潜伏结核感染的M e t a 分析循证医学，2 0 1 0，1 0：3 5 9 3 6 3 3 4 7 2 4 R a n g a k aM X，W i l k i n s o nK A，G l y n nJ R，e ta 1 P r e d i c t i v ev a l u e(fi n t e r f e r o n r e l e a s ea s s a y sf o ri n c i d e n ta c t i v et u b e r c u l o s i s：ls y s t e m a t i cr e v i e wa n dm e t a a n a l y s i s L a n c e tI n f e c tD i s，2 0 1 2，1 2：4 5-5 5 2 5 R i t i sK，T z o a n o p o u l o sD，S p e l e t a sM，e ta 1 A m p l i f i c a t i o no fI S 6 l1 0s e q u e n c ef o rd e t e c t i o no fM y c o b a c t e r i u mt u b e r c u l o s i jc o m p l e xi nH I V n e g a t i v ep a t i e n t sw i t hf e v e ro fu n k n o w no r i g i nfF U O)a n de v i d e n c eo fe x t r a p u l m o n a r yd i s e a s e JI n t e r nM e d2 0 0 0，2 4 8：4 1 5-4 2 4 2 6 孙汉英，李春蕊，肖毅，等免疫组化联合基因重排检测对发热待查伴骨髓分类不明细胞的诊断价值内科急危重症杂志2 0 0 6，1 2：1 2 1 5 2 7 李太生T 淋巴细胞亚群和病毒感染中华内科杂志，2 0 11，5 0：1-4 2 8 王焕玲，邱志峰，盛瑞媛，等巨细胞病毒病5 0 例临床分析中华内科杂志，2 0 0 4，4 3：6 0 0-6 0 3 2 9 马国秀，梁再赋，张士发，等多发性肌炎和皮肌炎患者P B M C 表面C D 4 3 分子的表达中国麻风皮肤病杂志，2 0 0 6，2 2：2 7 4-2 7 6 3 0 S h e n gJ F，S h e n gZ K，S h e nX M，e ta l。D i a g n o s t i cv a l u eo tf l u o r i n e 一18f l u o r o d e o x y g l u c o s ep o s i t r o ne m i s s i o nt o m o g r a p h y c o m p u t e dt o m o g r a p h yi np a t i e n t sw i t hf e v e ro fu n k n o w no r i g i n E u rJI n t e r nM e d 2 0 1 1，2 2：1 1 2 一1 1 6 3 1 D o n gM J，Z h a oK，L i uZ F，e ta 1 Am e t a a n a l y s i so ft h ev a l u eo ff l u o m d e o x y 甜u c o s e P E T P E T C Ti nt h ee v a l u a t i o no ff e v e ro fu n k n o w no r i g i n E u rJR a d i o l，2 0 11，8 0：8 3 4-8 4 4 3 2 1Q i uL，C h e nY T h er o l eo f1 8 F F D GP E To rP E T C Ti nt h ed e t e c t i o no ff e v e ro fu n k n o w no r i g i n E u rJR a d i o l，2 0 1 2，8 1：3 5 2 4-3 5 2 9 3 3 C a s t a i g n eC，T o n d e u rM，d eW i tS，e ta l，C l i n i c a lv a l u eo fF D G P E T C Tf o rt h ed i a g n o s i so fh u m a ni m m u n o d e 6 c i e n c yv i r u s-a s s o c i a t e df e v e ro fu n k n o w no r i g i n：ar e t r o s p e c t i v es t u d y N u c lM e dC o m m u n，2 睁，3 0：4 1 4 7(收稿1 3 期：2 0 1 2-0 9-1 2)(本文编辑：侯鉴君)“中国心脏大会(C H C)2 0 1 3”征文通知由中华医学会及国家心血管病中心主办的“中国心脏大会(C H C)2 0 1 3”将于2 0 1 3 年8 月8 1 1 日在北京国家会议中心举行，大会组委会衷心的邀请从事心血管专业临床和科研的医务工作者参加本次盛会。本次大会将以“健康的心脏更好的生活预防、转化与合作(H e a l t h yH e a r t B e t t e rL i f e P r e v e n t i o n，T r a n s l a t i o na n dC o o p e r a t i o n)”为主题，全面展示心血管病临床防治和基础研究方面的新成就，介绍转化医学研究的新进展，探索未来的个体化诊疗、防治与科研发展趋势，从而进一步促进我国心血管病学的发展。会议内容将结合国际心血管病领域的发展趋势和我国心血管病在医、教、研、防各方面的需求，设立2 0 个专题论坛。交流方式包括专家讲座、手术转播演示、热点辩论、专家访谈、论文交流、壁报和卫星会等。欢迎从事心血管病临床和科研的医务工作者积极投稿：凡在2 0 1 3 年5 月2 6 日前未公开发表过的心脏病学基础、内科、外科、影像、预防和护理等有关学科的论文均可投稿。文稿应具有真实性、创新性、科学性、实用性。设计合理，文字流畅简练，重点突出，有理论或实践的指导意义。文题要求简明、醒目，一般不超过2 0 个汉字。作者姓名列于文题的下一行，作者单位及邮编列于作者姓名的下一行。主题词或关键词3 5 个列于正文内容前。摘要内容采用“目的”、“方法”、“结果”、“结论”结构式分四段撰写；字数8 0 0 1 0 0 0 字，无图无表。文责自负，请自留底稿，未经采用的稿件不退稿。大会组委会将对所有来稿进行审理。审阅合格的中文摘要，将刊登于中国科技核心期刊中国循环杂志)2 0 1 3 年增刊；英文摘要将刊登于C A R D I O L O G Y)2 0 1 3 增刊，并于2 0 1 3年6 月1 7 日以后将通过论坛网站公布论文录用情况。投稿截止日期为2 0 1 3 年5 月2 6 日(撤稿须在此日期前提出书面申请)，以网上提交时间为准。登陆会议官方网站h t t p：w w w c m a c h c o r g 进行在线投稿。继续教育学分：参会者可获得国家级继续教育基地授予的国家级一类学分1 0 分。万方数据成人不明原因发热诊断新方法成人不明原因发热诊断新方法作者：陈友鹏，吕玮，刘晓清，李太生作者单位：陈友鹏(暨南大学附属第一医院感染科,广州,510630)，吕玮,刘晓清,李太生(100730,中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科)刊名：中华内科杂志英文刊名：Chinese Journal of Internal Medicine年，卷(期)：2013,52(4)本文链接：http:/