特发性血小板减少性紫癜患者血小板特异性抗体的表达、意义及检测.pdf

江西医药 2 0 0 9年 3月 第 4 4卷第 3期 J i a n x i M e d i c a l J o u rna l，Ma r 2 0 0 9 V o l 4 4 N o 3 特发性血小板减少性紫癜患者血小板特异性抗体 的表达、意义及检测 孟美丽 综述 黄瑞滨 审校【关键词】血小板减 少性紫癜；特发性；血小板抗体；检测 中图分类号】R 5 5 8 2 特发性 血小板减 少性紫癜(i d i o p a t h i c t h r o mb o c y t o p e n i c p u r p u r a,I T P)是一种获得性 自身免疫性疾病，以自身抗体产生破坏血小板 导致血小板减少引起 皮肤黏膜出血为l 临床特征的疾病。尽管 I T P的临床 特点很重要 但 I T P的诊断仍为排除性诊断_ l J。5 O年 前 Ha r r i n g t 0 n及其后 续 的研 究证 实 了抗血 小板膜 自 身抗 体 的存 在 自身抗 体加速 血小 板在脾 脏 的清 除 不同的前瞻性研究也表 明如检测到血小板 自身抗 体 对 I T P的诊断有很重要 的价值 4 1。因此本文就 特发 性血 小板 减 少 性 紫癜 患 者血 小 板抗 体 的表达、意义及其检测方法的研究进展作一综述 1血小板抗体的表达 血小板表面存在众多复杂的抗原通常分为两 类 一类是与其他细胞表面或组织共有的抗原 称血 小板 相关抗 原 另一类 为 血小板 特异性 抗原 相 应 的 血小板抗体也分 为两类 即血小板表 面相关抗体 f P A I g G)和针对 血 小板 糖蛋 白抗原 的血小 板 特异 性 抗体(P B I g G)Is I 第 1 个血小板特异性抗体是在 I T P 患者 血小板 膜糖 蛋 白(g l y c o p r o t e i n，G P)1 1 b I I I a复合 体中发现的6 1 之后，相继发现了 G P I b I X、I a 1 a、V等。同一患者体内可同时存在多种抗体，不 同 人群其 占主导地位的 自身抗原也不同许多患者产 生多种抗体，这种现象归结于抗原决定簇蔓延。研究 报道大多数 I T P患者血小板 自身抗体是针对血小板 膜 糖蛋 白(G P)1 I b ma(i n t e g r i n a l I b b 3)或 G P I b I X F，剐。绝大多数血小板 自身抗体是依赖于辅助性 T淋 巴细胞(T h 1 的 B淋 巴细胞产生的 首先 由 自身反应 性 T淋 巴细胞识 别 H P A(人类 血小 板 抗原)表 位，进 而活化分泌细胞 因子 并与相应 B淋巴细胞直接作 用 激活 B淋 巴细胞 B淋巴细胞增殖分化为浆细 胞。进而产生 自身抗体 辅助性 T淋巴细胞在决定 作 者单位：3 3 0 0 0 6 南 昌 南昌大学第一 附属医院血液内科 综述与讲座 是否 产生 自身抗 体 的过程 中起 了关键 作用 它还 可 通过激活抑制性 T淋 巴细胞 网络和f 或1 分泌辅助性 和抑 制性细 胞 因子对 免疫 反应 进行 精确 调控 9 1。I T P 患者 自身抗体的产生机制包括了血小板、抗原递呈 细胞(a n t i g e n p r e s e n t i n g c e l l s A P C s)、T细 胞 和 B细 胞 之 间的相 互作 用 2 血小板抗体的意义 血小板抗体可通过其 F a b端与血小板膜糖蛋白 或 巨核 细胞相 结合 并通 过 F c段激 活单 核一 巨噬细 胞或补体系统 导致血小板破坏加速或巨核细胞成 熟 障碍l l 1 自身抗体介导的血小板破坏是经典的 I T P发病 机制。大 多数 I r P患者 血小 板表 面包 被有 I g G 型 自 身抗体 可识别血小板表 面的一种或多种 糖蛋 白 f G P)，与抗体结合的血小板破坏增加f 主要在脾脏破 坏、。血小板寿命缩短 导致外周血血小板计数明显 减少 血小板 自身抗体引起血小板破坏加速 的可能 机制为：自身抗体包被在血小板上，一方面抗体分子 的 F c 段与巨噬细胞的 F c 受体结合 导致血小板被 吞噬破坏：另一方面抗原抗体复合物可激活补体 C l q，随后补体系统各成分相继被激活，C 3裂解产物 C 3 b附着 于血小 板表 面 并 与 巨噬 细胞 的 C 3 b受 体 结合，也 导致血 小板 吞 噬破 坏。患 者血 小板 自身抗 体 不仅导致血小板破坏 还可导致巨核细胞增殖和成 熟障碍 使血小板生产减少 并在诱导 1 T P患者体内 巨核细胞凋亡中起到重要作用1 1 2 1 C h a n g等l l 3】在体外 实验中将儿童 I T P患者血浆与经脐带血培养的巨核 细胞作用 结果发现巨核细胞产血小板功能受抑 而 正常对照组和抗血小板抗体阴性的 I T P患者中未见 相同结果 2 0 0 4年 Mc Mi l l a n 1 2 J 报道了慢性 I T P患者 分泌的 I g G在体外抑制了巨核细胞生成，但是来 自 于正常人的 I g G则不能。这些研究都提示 了 I T P患 者体内的 自身抗体也可能抑制巨核细胞的生成和释 2 8 0 匹西医 2 Q Q 至 _3 一 旦 差4 4 鲞 蔓 3 一 J i a n g x i M e c a l_ J 9 u m a l,M a r 2 0 0 9 y 0 j：放 从而使血小板成生减少 B u s s e l 等 14 1 在成人 I rr P 患者中采用 血小板生成素f T P O)类似物(A MG 5 3 1 1 刺 激 巨核细胞 增殖 和成熟 增加 血小板 生成 在成 人 I T P治疗中显示了初步疗效。而且 Ho u w e r z i i l 等1 1 5 1 发 现 I T P患者骨髓巨核细胞超微结构异常 包括由于 线粒体和内质网肿胀形成的胞浆内空泡增多以及染 色质固缩等，巨核细胞显示广泛凋亡，应用 I T P患者 血 浆孵育 正 常分化 的 C D 3 4+细胞可模 拟 出 巨核细 胞 形态 学凋亡 因此 血小板 抗体 检测对 血小板 减少性 疾病的诊断、治疗具有重要意义 3血小板抗体的检测 3 1 酶 联 免 疫 吸 附 竞 争 法(E L I S A)E L I S A 法 是 用 酶标记的人 I g G和患者血清标本中血小板相关抗体 I g G(P A I g G)与 固相抗 体 抗人 I g G竞 争性 结 合 标 本 中 P A I g G越多，与固相抗体抗人 I g G结合的酶标抗 原就 越少 与底物 反应生 成 的颜 色就 越浅 反之亦 然 根据所测得的 O D值就可以算 出血小板相关抗 体 I g G的含量 F r e e d m a n等认 为检测 血小 板相关 抗体 I g C可用 于 I T P的病情估 计 和 随访。但 其检测 的是总的 P A I g，不能直接确定该抗体是否为血小板 特异性抗体 且由于 P A I g在免疫性及非免疫性血小 板减 少患者 体 内都 增高，缺乏特 异性，l，还 受年龄、血浆免疫球蛋白、循环免疫复合物等因素的影响 因 此 1 9 9 6年 美 国血 液学 会 I l 9 l l建议 对 I T P的诊 断 来 说 检测 血小板 相关抗 体是不 恰 当和不需要 的 目前 此 种检测 I T P患者 血小板抗 体 的方法基 本淘 汰。3 2 免疫 细 胞 化学 法(S A B C)S A B C法是 利用 巨核 细 胞 系一 D a mi 细 胞 上 的 G pb l lI a、G p I b、v、w F 等抗原 与待测血清中血小板抗体结合后，与生物素 化抗 人 I g G反应 再连 接链 亲和霉 素一 碱性磷 酸酶 复 合物 酶作用 于底物 F a s t R e d显色 抗原抗体结合 部位出现不溶性红色沉淀物 其反应强度与J 札 清中 抗血 小板 抗体 的量 有关。熊 丽霞等 驯 通过 免 疫细胞 化学法检测慢性 I T P非免疫性血小板减少及健康 对照组血清血小板 自身抗体 试验结果表明免疫细 胞化学法可特异性检 出 I T P病人的血小板 自身抗 体 虽 D a mi 细胞是克隆细胞 纯度高 能稳定传代 实验重复性好 只需取患者血清，无需分离血小板，阳性率较高且特异性强 可检出血中多种抗体 但试 验要求较高 步骤多 要在临床推广尚需一定时问。3 3血小板抗原单克隆抗体特异性固相化(MA I P A)MA I P A法为一种蛋 白特异性检测技术 将单克隆 H L A I 类抗体和血小板特异性抗体分别包被在固相 载体上 然后将制备好的患者致敏血小板加人相对 应的孔中，一定时间后 观察结果 如果 A值 阴性 对照 A值的 2倍结果即为阳性 张海燕等【2 I 1 2 2 1 采用 MA I P A法 检测 I T P血 小板 膜糖 蛋 白特异 性 抗体 结 果提示 有较 高 的特异 性 其 中 抗 G P1 1 b I I 1 a和抗 G P I b I X抗体 阳性 率 较高 可用 于 鉴别 免疫 性 与非 免疫性血小板减少 但随后又发现在人的血清 中存 在着能够与鼠抗体反应的异嗜性抗体 该抗体可与 用 于传 统 MA I P A试 验 中的鼠抗体 反应 从 而导 致假 阳性 的出现。为避免此种 现象 的发 生 肖太 武等 应 用单 克隆抗体 特异性 俘获 血小板抗 原技 术并加 以改 进(改 良 MA I P A技术)，即将血 小板先 与血清孵 育，洗 涤 再与单抗孵育 这样就避免了血清中的抗鼠抗体 与 鼠单体短 路 减少 了假 阳性 试 验结 果表 明在 慢性 I T P患者 中血小板特异性抗体有较高的特异性 具 有较高诊断价值 但其敏感性较低，且存在一些方法 上 的 限制 临床 上难 以广泛 开展 3 4 流式 细胞 术(F C M)F C M 是利 用 流式 细胞仪 对 处 于快 速、直线、流动 状态 中的单 细胞或 生物颗 粒进 行 多参数、快 速定量分 析，同时对特 定群体 加 以分选 的 现 代 细胞 分 析 技 术。R o s e n f e l d等(1 9 8 7)发 现 用 F C M 检 测 I r P患 者 的 P A I g G，阳性 率可 达 9 0 9 他 们认为 F C M检测 I T P患者血小板表面 P A I g 敏感性 好、特 异性高。上世 纪 9 O年代 以来，国内外有 大量研 究利用流式细胞术检测 I血小板抗体并应用于临床 具有快速、灵敏、客观和重复性好等特点。李美玲等 2 4 1 用 F C M 检 测血 小 板表 面 的 P A I g 认 为 敏感 性好。特异性高 适用于临床 对 I T P的诊断及预后评价有 较好的实用价值但 由于其检测的是血小板相关抗 体 在临床中应用受到限制。流式微球 技术是 在流式 细胞 术基础 上发展 起来 的，它以聚苯乙烯微球为反应界面 利用特异性单克 隆抗体 包被后 即可俘 获一些 小 分子物质 通过 检测 微 球 的 放 大 作 用 对 一 些 小 分 子 物 质 进 行 检 测 2 5 T O ME R等 2 6 1 通过流式微球技术检测 6 2例成人慢性 I T P 1 4例血小板生成减少和 6 0例健康对照者的血 小板特异性抗体 得出 I T P患者、非 I T P的血小板减 少患者及正常对照组之间差别有显著意义 特异性 为 1 0 0 敏感 性 为 8 6 对 I T P的诊 断和 随访 有很 大的临床意义 刘新光等 2 7 L 通过流式微球技术和改 良间接 MA I P A检测血小板表面和血浆中糖蛋 白特 异性 自身抗体 并将检测结果进行比较 得出流式微 球技术检测血小板膜表面糖蛋 白特异性 自身抗体耗 江西医药2 0 0 9年 3月第 4 4卷第 3 期 J i a n i Me d i c a l J o u r n a 1 Ma r 2 0 0 9 V a1 4 4，N o 3 时短，重 复性 好 敏感 性 高于 改 良间 接 MA I P A，对 提 高 I T P的实验诊断水平及指导临床治疗有一定的价 值。流式微球技术检测血小板抗体的优点：(1)为早 期诊断免疫性血小板减少性疾病提供依据。(2)随访 免疫性血小板减少症 判断治疗的效果 经过治疗的 I T P患 者经 流式 微球 技 术检 测发 现荧 光 阳性 血小板 的减少。(3)部分免疫因素引起的血小板减少症患者 其血小板抗体水平很低 常规方法不能检测 而流式 微球技术可检测血小板表面的微量吸附抗体(4 0 0 0 0个 m l，而流式 微 球技术可检测到微量血小板表面的抗体 敏感性高(5)避 免 了以往 定性 试验 结果 判断 上 的主观 因素，采 用机读 的方法 具 有高度 的可重 复性 重复 试验 的结 果差异 3 流式微球技术可检测单个血小板，其累 计值具有良好的统计学精确性。(6)采血量少，特别 适合 于新 生儿和血小板减 少性疾病 患者 的检测(7)可同时检测 同一细胞的多种不同荧光信号 作 细胞多参数相关分析 可评价单个或亚群血小板膜 G P的变化。血小板特异性抗体检测在 I T P患者的诊断及随 访中具有重要作用而流式微球技术由于其 自身的 优点是 适用 于临床 诊断 的重 要方 法 在 I T P的试验 诊断及指导临床治疗有重要的价值 但是否能在临 床 中推 广 尚需 进一 步探讨 参 考文献【1 G e o r g e J N，Wo o l f S H，R a s k o b G E，e t a 1 I d i o p a t h i c t h romb o c y t o p e n i c p u rp u r a：a p r a c t i c e g u i d e l i n e d e v e l o p e d b y e x p l i c i t me tho d s f o r t h e Ame ric a n S o c i e t y o f He ma t o l o g yBl o o d，1 9 9 6，8 8：3 2 B r i g h t o n T A，E v a n s S，C a s t Md i P A，e t a 1 P r o s p e c t i v e e v a l u a t i o n o f t h e c l i n i c a l u s e f u l n e s s o f a l l a n t i g e n-s p e c i fi c a s s a y(MA I P A)i n i d i o p a t h i c t h r o mb o c y t o p e n i e p u rpu r a a n d o t h e r i mmu n e t h romb o c y t o p e n i a s Bl o o d，1 9 9 6，8 8：1 9 4 3】Wa r n e r MN，Mo o r e J C，Wa r k e n t i n T E，e t a 1 A p r o s p e c t i v e s t u d y o f p r o t e i n-s p e c i fic a s s a y s u s e d t o i n v e s t i g a t e i d i o p a t hi c t h romb o e y-t o p e n i c p u r pu r a Br J Ha e ma t o l，1 9 9 9，1 0 4：4 4 2 4】Me Mi l l a n R，Wa n g L，T a n i P P r o s p e c t i v e e v a l u a t i o n o f th e i m-mu n 0 b e a d a s s a y f o r t h e d i a g n o s i s o f a d u l t c h r o n i c i mmu n e t h romb o c y t o p e n i c p u rpu r a(1 T P)J T h r o m b Ha e m o s t，2 0 0 3，1：4 8 5 【5 Me t c a l f e P P l a t e l e t a n t i g e n s and a n t i b o d y d e t e c t i o n V o x S a n g u i n i n i s，2 0 0 4，8 7：8 2 6 J V a n L e e u w e n E F，v a n d e r V e n J T M，E n g e l f ri e t C P，e t a 1 S p e c i fi c i t y o f a u t o a n t i b o d i e s i n a u t o i mmu n e t h r o mb o c y t o p e n i a Bl o o d，1 9 8 2，5 9：2 3 7 7 Mc Mi l l a n R，T a n i P，Mi l l a r d F，e t a 1 Re n s h o w L Wo o d s V L J r P l a t e l e t 一 281 a s s o c i a t e d a n d p l a s ma a n t i g l y e o p r o t e i n a u t o a n t i b o d i e s i n c h r o n i c I TP Bl o o d 1 9 8 7，7 0：1 0 4 0 8】K i e f e l V，S a n t o s o S，Ka u f ma n n E，e t a 1 A u t o ant i b o d i e s a g a i n s t p l a t e l e t g l y c o p r o t e i n I b I X：a f r e q u e n t f i n d i n g i n a u t o i mmu n e thromb o c y t o p e n i c p u r pu r a Br J Ha e ma t o l，1 99 1，7 9：2 5 6 9】C o o p a m a h MD，G a r v e y MB，F r e e d ma n J,e t a 1 C e l l u l a r i m mu n e me e h a n i s ms i n a u t o i mmu n e t h r o mb 0 c y t 0 p e ni c p u r p u r a：An u p d a t e T r a n s f u s M e d Re v，2 0 03，1 7：6 9 1 0 B e a r d s l e y DS I T P i n t h e 2 1 s t c e n t u r y He ma t o l o g y Am S o c He ma t o l E d u c P r o g r a m，2 0 0 6，(1)：4 0 2 1 1 C i n e s DB，B l a n e h e t t e V S I mm u n e t h r o mb o c y t o p e n i c p u r p u r a N En g l Me d，2 0 0 2，3 4 6：9 9 5 1 2】Mc Mi l l an R，Wang L，T o m e r A，e t a 1 S u p p r e s s i o n o f i n v i t r o me g a k a r y o e y t e p r o d u c t i o n b y a n t i p l a t e l e t a u t o a n t i b o d i e s f r o m a d u l t p a t i e n t s wi t h c h r o n i c I T P B l o o d，2 0 0 4，1 0 3(4)：1 3 6 4 1 3 C h ang M，N a k a g a w a P A，W i l l i a ms S A，e t a 1 I mm u n e t h rom b o c y t o p e n i c p u r p u r a p l as ma a n d p u r i fi e d I T P mo n o c l o n a l a u t o a n t i bo d i e s i n h i b i t me g a k a r y o c y t o p o i e s i s i n v i t r o Bl o o d，2 0 03，1 0 2：88 7 1 4 B U S S E L J B，G E O R G E J N，KU T E R D J，e t a 1 A n o p e n-l a b e l，d o s e-fin d i n g s t u d y e v a l u a t i n g t h e s a f e t y a n d p l a t e l e t r e s p o n s e o f a n o v e l t h r o mb o p o i e t i c p r o t e i n f AMG 5 3 1)i n t h rom b o c y t o p e n i c a d u l t p a t i e n t s wi t h i mmu n e t h r o mb o c y t o p e n i c p u rp u r a B l o o d，2 0 0 3，1 0 2：8 6 【1 5】Ho u w e r z ij l E J，B i o ta N R，v a n d e r Wa n t J J，e t a 1 U h r a s t r u c t u r a l s t u d y s h o ws mo r p h o l o g i c f e a t u r e s o f a p o p t o s i s an d p a r a-a p o p t o s i s i n me g a k a r y o e y t e s f r o m p a t i e n t s wi t h i d i o pa t h i c t h rom bo c y t o p e n i c p u r-p u r a B l o o d，2 0 0 4，1 0 3(2)：5 0 0 1 6】F r e e d ma n J，C h e o n g T，G a r v e y MB，e t a 1 U s e o f t h e i n d i r e c t p l a t e l e t r a d i o a c t i v e a n t i g l o b u l i n t e s t w i t h a nt i-I g G a n d a n t i-C 3 i n i mmu n e a n d n o n i mn l u n e t h r o mb o c y t o p e n i a s A m J He m a t o l，1 9 8 5，1 8(3)：2 9 7 1 7 K e h o n J G，Mu r p h y WG，L u c are l l i A，e t a 1 A p r o s p e c t i v e c o mp a r i s o n o f f o u r t e c h n i q u e s f o r me a s u r i n g p l a t e l e t a s s o c i a t e d I g G Br J Ha e ma t o l，t 98 9，71：9 7 1 8】Mu e l l e r-E c k h a r d t C，K a y s e r W，Me r s h-B a u me r t K，e t a 1 T h e c l i n i c a l s i g n i fic a nc e o f p l a t e l e t a s s o c i a t e d I g G：a s t u d y o n 2 9 8 pa t i e n t s wi t h v a r i o u s d i s o r d e r s Br J Ha e ma t o 1，1 9 8 0，4 6：1 2 3 【1 9】G e o r g e J N，Wo o l f S H，R a s k o b G E，e t a 1 I d i o p a t h i c t h r o m b o c y t o p e n i c p u r p u r a：a p r a e t i e e g u i de l i n e d e v e l o p e d b y e x p l i c i t me t h o d s for t h e Ame ric a n S o c i e t y o f He ma t o l o gy Bl o o d，1 9 9 6，8 8：3 f 2 0 1 熊 丽霞 免疫细胞化学法 检测 I T P病人血 清血小板抗体 江西医 学 院报 2 0 0 2 4 2(1)：2 9 2 1 1张海燕，侯 明，张小红，等 血小板 特异性抗 体对特发性 血小板减少 性 紫癜诊断价值的研究 中国实验血液学杂志，2 0 0 4，1 2(2)：2 0 4 2 2】秦平，侯 明，孙 建芝，等 直接 MAI P A对免疫性 和非免疫性血小板 减少性紫癜的鉴别诊断 中华血液学杂志2 0 0 5，2 6 f 3)：1 6 7 2 3 肖太武，侯 明，等 改 良间接 MA I P A对免疫 性和非免疫 性血小板 减少性紫癜的鉴 别诊断价值 临床血液学杂志，2 0 0 6，1 9(2)：1 0 1 2 4 李美玲，杨林花，朱镭，等 流式细胞术研究特发性血小板减少性紫 癜患者血小板相关抗体 临床血液学杂志2 0 0 7 2 0：2 1 0 2 5】Mo r g a n E，V a r r o R，S e p u l v e d a H，e t a 1 C y t o me t r i e b e a d a r r a y：a m u l t i p l e x e d ass a y p l a t f o r m w i t h a p p l i c a t i o n s i n v a ri o u s a r e a s o f b i o l o g y Cl i n I mmu n o l，2 0 0 4，1 1 0：2 5 2 2 8 2 匹西医 2 窆 生 旦 鱼 鲞 箜 翅 望 a r ：，：3 婴幼儿体外循环术后急性肺损伤 段君凯 综述 刘季春 审校【关键词】婴幼儿；体外循环；肺损伤 f 中图分类号R 7 2 6 5 4 1 急性肺损伤(a c u t e l u n g i j u r y，A L I)是心内直视 术后 主要严 重并 发症，发 生率 约 1 2 在 紫绀 型复 杂 先 天性 心 脏 病 有较 高 的发 生 率 约 为 1 0 且 预 后差，其死亡率高达 2 0 8 0 是紫绀型复杂先天 性心脏病的主要死亡原因之-1 1 它是由于体外循环 及术前、术中、术后各种原因致肺泡毛细血管上皮损 伤后通透性增高 大量血浆渗出而致肺问质和肺泡 水肿 导致充 血性肺 不 张 临床表 现为严 重 的低 氧血 症 是 急性 呼 吸窘 迫 综合 征 f a c u t e r e s p i r a t o r y d i s t r e s s s y n d r o me，A R D S)前 期 近 年 来，随 着 对 A L I A R D S 病理生理的重新认识 提 出了“保护性肺通气策略”2 1 的新概念，收到了良好的临床效果 有关急性肺损伤 的诊断标准、发病机制和治疗方法在临床和实验室 研究取 得 了较 大进 展 现 综述 如下 1 A L I AR D S诊断标准及临床表现 A L I 诊 断标 准：(1)急性起病；(2)低氧血症：P a O ff F i O 2 3 0 0 m m Hg；(3)胸 片显 示双 肺浸 润 阴影；(4)肺 动脉嵌入压f P A WP 1 1 8 m mH g,并 除外 心源性 因素。而 A R D S 诊断标准为：(1)低氧血症，P a O z F i O 2-3 0 次 mi n(A L I)，4 0次 rai n(A R D S)，发 病 迅猛、严重 呼 吸 困难、窘迫、发绀；(2)胸部可听到干、湿性哕音或哮 鸣音 f A L I 1或咯大量泡沫状黏痰，粉红色液态痰(A R D S)；(3)胸片显示肺纹理模糊(A L 1)，一侧或两 侧肺野片状或融合状阴影(AR D S 1 作者单位：3 3 0 0 0 6 南昌 江西省儿童医院 2 发 生机 制 婴幼儿体外循环术后急性肺损伤原因众多 主 要有：(1)术前存在 的原发性肺动脉高压、心脏病引 起的继发性肺动脉高压、肺炎等：(2)术中各个环节(如手术本身、体外循环时血液与管道和氧合器等异 物表面接触)激发的全身炎性反应和缺血一 再灌注损 伤：(3)术中术后使用 呼吸机所致的肺损伤，即呼吸 机 相 关 性 肺 损 伤(v e n t i l a t o r a s s o c i a t e d l u n g i n j u r y V A L I)。其中，V A L I 主要包括容积伤(V o l u t r a u m a)、气压伤(b a r o t r a u ma)、肺水肿、系统性气体栓塞等 发 生率为 5 1 5，以容积伤、气压伤最为常见 4 1。V A L I 在 A L I A RD S等高危患者的发生率很高 且对 预后有明显影 响 关于 V A L I的发病机制 主要有：(1)气压伤和容积伤 气压伤和容积伤是一种现象的 两个 侧 面，即较 高 的跨肺 压f 平 台压1 作 用 于肺 泡，使 之过度扩张引起肺泡水肿、破裂 跨肺压不增高而单 纯的高气道峰压不会引起肺损伤。(2)肺泡的周期性 张开和陷闭 为避免压力 容积性肺损伤 近年来比 较主张小潮气量、限压通气方式。然而 大量的资料 证明低压 d,潮气量通气同样引发严重的肺损伤 究 其原因与剪切力有关l 5】A L 1 A R D S患者的肺组织是 非均质性的，即存在着实变区、陷闭区(不张区)、正常 区。一般来讲。j区的分布有重力依赖性，实变区位 于 最低位 机 械通气 时 实 变 区肺 泡仍 没有通 气的可 能：陷闭 区的肺泡 于 吸气期 在吸气 压 的作 用下 张开，而呼气期，如呼气末正压(P E E P)不够高。则肺泡再 次陷闭 肺泡在张开一 陷闭的过程中必然产生剪切 力 周期性、持续性 的剪切力对肺泡的损伤远大于压 力 容积性肺损伤6 1 (3)生物性损伤f 炎性因子的释 放1机械通气可致炎性因子的释放而损伤肺组织以 及肺外组织从而加重 A L 1 A R D S或多器官功能不 全 这一损伤方式首先在体外肺模型上发现而后相 2 6】T o me r A，K o z i o l J,Mc Mi l l i a n R Au t o i m mu n e t h r o m b o c y t o p e n i a：fl o w c y t o me t r i c d e t e r mi n a t i o n o f p l a t e l e t a s s o c i a t e d a u t o a n t i b o d i e s a g a i n s t p l a t e l e t s p e c if i c r e c e p t o r s J T h r o mb Ha e mo s t，2 0 0 5，3：7 4 2 7】刘新光，王燕铭，侯 明，等 流式微球技术检 测糖 蛋 自b ma自身 抗体在特发性血小板减少性 紫癜诊断中的应用中华血液学杂志。2 0 0 8，2 9(3)：1 7 5 (收稿 日期 2 0 0 8 一 l 2 一 l 8)