重症胰腺炎的规范化治疗和治疗策略.pdf

专论重症胰腺炎的规范化治疗和治疗策略巫协宁作者单位:200080 上海市第一人民医院消化科 一种药物从研制到开发,进行 期临床试验到广泛使用一般至少需时10年。同样,一种创新的治疗方案经过反复的验证,证明为正确和成熟,也需要相似的时间。我曾在前文中阐明了重症胰腺炎的发病机制1。提出了它是一个多因素所诱发、累及多环节的疾病的新概念,要取得良好的疗效,采用的治疗策略着重两个方面,即:针对疾病的几个重要环节,采用多项措施同时作用于其同一的和不同的环节,抑制或阻断其级联反应;治疗一开始即采用预防性措施,防止疾病的发展及其并发症的发生。多年来采用下列中西医结合治疗方案,治疗35例重症胰腺炎,其中2/3属于Balthazar CT分级的D级(胰实质内有低密度坏死区,伴胰腺肿胀及胰周渗出);1/3为E级(上述变化之外还有2个或以上积液区),大多数病例属于早期诊断与早期治疗,其胰实质坏死区 胰腺面积的30%。并发症中仅早年曾有2例胰性脑病,但均告恢复,无1例发生成人呼吸窘迫症(ARDS)或弥散性血管内凝血(DIC),也未再发生胰性脑病。1例合并乳头肌功能不全及左心衰竭,治疗后亦顺利恢复。仅1例曾有全身性炎症反应,但未发展至多器官功能不全。国内各地各医院重症胰腺炎的死亡率不一,平均为20%30%,但也有 10%者,美国一般医院为17%20%,但也有美国胰腺学会前会长Banks称Brigham andWomens医院只有3%,其原因是多方面的,部分是治疗欠规范,着重“治”而忽视“防”,部分系治疗延迟,致坏死区扩大。我认为,熟悉重症胰腺炎的病理生理及其演变过程,理解各药物的作用环节,结合细致观察并正确地运用内科综合性治疗和选择恰当的手术时机,是提高存活率、减少并发症,并显著改善预后的关键。一、中西医结合治疗方案 见表1。D和E级病人常有胰周渗液,有时渗出量很大,渗入腹腔甚至腹膜后间隙,需补充血浆防止发生低血容量,还需予人体白蛋白治疗低白蛋白血症,这些措施甚至需要在无低血压或休克时给予,很重要的是要保持血浆渗透压正常。如果不补胶体只补林格液、平衡液,血浆渗透压低,液体会漏入间质组织,引起多器官、组织的非显性水肿。血管渗透压过低有利于胰性脑病的发生。低分子右旋糖酐改善微循环、补充血容量,加用丹参液改善血液流变学及微循环。当血流动力学趋于稳定后,如心率复常、脉搏有力时,应给予静脉高能营养,如复方氨基酸及脂肪乳剂,提供足够的热量,防止负氮平衡,治疗开始即同时予奥曲肽及中药柴芍承气汤,腹部压痛与腹胀因胰管内及肠腔内压力降低而在13 d表1 中西医结合治疗方案CT分级治 疗AC级奥曲肽0.1 mg 8 h(皮下注射)1次,57 d柴芍承气汤150 ml 2次/d,57 dDE级奥曲肽0.1 mg/25%葡萄糖20 ml静脉注射0.5 mg5%葡萄糖盐水1 000 ml-124 h-1 以后0.6mg5%葡萄糖盐水1 000 ml-124 h-1,57 d或以上或施他宁6 mg5%葡萄糖盐水1 000 ml-124 h-1,57 d或以上柴芍承气汤150 ml 2次/d,57 d血浆400600 ml(即第2,3日各200 ml)人体白蛋白1020 g/d低分子右旋糖酐+丹参液1620 ml,12 d 以后丹参液+5%葡萄糖水500 ml,35 d环丙沙星0.2 g 2次/d+甲硝唑100 ml 2次/d,4周 或泰能0.5 g 8 h1次,4周复方氨基酸500750 ml+脂肪乳剂10%500 ml 1次/d禁食不禁中药奥美拉唑40 mg静脉滴注1次/d,7 d,以后口服20 mg1次/d,23周禁用阿托品,不用胃肠减压钙盐、钾盐偶予镁盐(肌肉注射),小剂量胰岛素治高血糖内消失。禁用阿托品,因为这些病人多有腹胀,肠鸣音减少,阿托品并不缓解腹痛,反而促使不完全性肠麻痹发展为完全性肠麻痹。肠腔内肠菌微环境有所改变,会加速发生肠菌易位,促使疾病发展。柴芍承气汤(柴胡10 g、白芍10 g、黄芩10 g、枳实10 g、厚朴10 g、玄明粉10 g冲、生大黄10 g后下)促使胃肠道蠕动功能增强,恢复胃肠道动力和回吸收功能,排出积粪、细菌及内毒素,减轻和避免了内毒素血症。柴胡、枳实促使胃排空,枳实、厚朴、玄明粉增加小肠蠕动,生大黄促使结肠蠕动,其总的作用是增加胃肠动力,黄芩降低血三酰甘油与胆固醇,减轻脂质过氧化,也有抑制肠球菌、大肠杆菌作用,抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白,防止内毒素诱发DIC。柴胡还促使内源性糖皮质激素分泌,抑制炎症。生大黄为主药,它抑制胰酶活性;抑制巨噬细胞过度激活及中性粒细胞浸润,减少炎症细胞因子及自由基的释放,还抑制血管通透性,松弛Oddi括约肌,维护肠管屏障功能,免除肠菌易位。它作用于多个环节,参见表2及图1。禁食约需1个月但不禁中药,且不用胃肠减压,后者在肠麻痹基础上易引起水电解质紊乱。奥美拉唑(洛赛克)开始用40 mg静脉滴注,每日1次共7 d防胃黏膜出血,以后改口服20 mg,每日1次共23周。环丙沙星能透入胰腺坏死组织,甲硝唑分子小,通透性高,只003中华消化杂志2001年5月第21卷第5期 Chin J Dig,May 2001,Vol.21,No.5透入坏死液体,因此以前二者合用更宜。其余抗生素均不能进入胰腺坏死组织,故而无效。这一措施主要为预防感染的发生。此外还根据血液生化及时补钙盐、钾盐、偶尔也补镁盐。有高血糖者予小剂量胰岛素维持血糖正常。以上药物均为预防性用药。二、药物的作用部位及作用机制 各药物的作用部位与环节见图1及表2。A:奥曲肽;B:柴芍承气汤;C:丹参液图1 中西药作用的部位与环节 以上35例中25例为上海10余家医院的会诊病例,按此方案治疗,均告恢复,关键是这一方案可限制胰腺坏死区于30%以内,无扩展。重症胰腺炎的发病过程可分为三期:局部炎症坏死期、全身性炎症期和多器官功能不全期,如坏死区扩至50%以上,全身性炎症反应和多器官功能不全就难以避免,因此起病2448 h的治疗极为重要。如处理欠妥或治疗不及时,也可发生一些严重的并发症,其治疗如下。1.成人呼吸窘迫综合征(ARDS):可用人工呼吸机(PEEP)及支气管肺泡灌洗治疗,灌洗液中加地塞米松40mg。皮质激素抑制炎症细胞因子及炎症介质,灌洗液洗出已释放的细胞因子和炎症介质,使肺功能显著改善。表2 中西药物的作用机制2药 物作用机制奥曲肽(善宁)2抑制CCK及胰酶的释放生长抑素刺激、激活巨噬细胞,降低内毒素水平3(施他宁)阻断炎症细胞因子的释放4胰内血流重新分布降低中性粒细胞及内皮细胞的相互作用5抑制花生四烯酸代谢产物如PGs、LTs不收缩Oddi括约肌柴芍承气汤2抑制胰酶的激活和分泌6稳定溶酶体膜抑制炎症细胞因子IL21、IL26、IL28、TNF2 7抑制血管通透性8增加肠蠕动泻下作用,排出细菌与内毒素保护肠管黏膜屏障,防止肠菌易位9松弛Oddi括约肌降低尿素合成,增加尿素及肌酐排出有广谱抗菌作用,特别是对脆弱类杆菌降低血脂,抑制脂质过氧化2促进内源性糖皮质激素分泌,抑制炎症2抑制TXA2合酶,提高PGE1、PGE2水平,抑制纤维蛋白原转化为纤维蛋白,防止内毒素所致DIC7丹参液抑制血小板凝聚,降低血黏度,改善血液流变学及微循环抑制溶酶体酶及中性粒细胞趋化作用10阻止Ca2+内流10抗氧化作用,减轻炎症及组织损伤102.弥散性血管内凝血(DIC):早期小剂量应用肝素或低分子量肝素,以试管法凝血时间监护。3.胰性脑病:出现嗜眠或对答不切题已是胰性脑病的早期征象,常是由于低白蛋白血症血浆渗透压降低,补充大量晶体液所致,应着重预防,治疗上应限制补液,予脱水剂,同时用醒脑静静脉注射,密切观察,一旦进入深昏迷即难救治。4.假性囊肿:常发生于起病4周之后,一般不予处理,不予抽吸液体,在恢复期会自行吸收。晚期病人压迫胃或十二指肠则需作内引流,这一情况已成过去。5.胰腺脓肿:发生于起病5、6周时,常先有全身性炎症反应,为肠源性感染,先作CT引导下胰腺穿刺作细菌涂片与培养及药敏。如抗生素能控制,则手术可望避免,如不能控制,则应剖腹扩创,清除坏死感染灶。以上所述的并发症,近5年来未再见到。妊娠期发生重症胰腺炎,应即时终止妊娠,并按规范化内科治疗。国外近年来开发了血小板受体拮抗剂,称Lexipafant,已进入临床 期研究,它能抑制血管通透性,降低死亡率11。中药大黄除能抑制血管通透性外,还有其他作用,应当说更为优越。上海第二医科大学瑞金医院胰腺外科使用短时血滤,低分子肝素140 U/kg,一次超滤量2 0004 000 ml,超103中华消化杂志2001年5月第21卷第5期 Chin J Dig,May 2001,Vol.21,No.5