眩晕诊疗规范.doc

眩晕中医诊疗方案

眩是眼花，晕是头晕，二者常同时并见，故统称“眩晕”。头晕眼花，视物不清，旋转不定，轻者闭目即止；重者如坐车船，不能站立或不能起卧兼见恶心、呕吐、汗出震颤、甚则昏仆欲跌等是本病的证候特点。西医学椎-基底动脉供血不足与本证颇相似，可作为本常规诊疗对象。
一、诊断依据：
（一）中医诊断：
1、中医病名诊断：
主症：头晕眼花，视物不清，旋转不定，轻者闭目即止，重者如坐车船，不能站立或不能起卧。
次症：恶心、呕吐、汗出震颤、甚则昏仆欲跌。
其他：突然发病，时作时止，反复发作。
2、中医症候诊断：（参照新世纪第二版《中医内科学》）
（1）肝阳上亢证：
主症：头晕目眩、耳鸣，头痛且胀。
兼症：面色潮红，烦躁易怒，口干，少寐多梦，肢麻震颤。
舌、脉象：舌质红，苔黄，脉弦或数。
病机：肝阳风火，上扰清窍。
　 （2）痰湿中阻证：
主症：头晕目眩，头重如蒙。
兼症：胸闷，恶心欲吐，食少胀闷，倦怠无力。
舌、脉象：舌苔白腻，脉濡滑。
病机：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升。
（3）瘀血阻窍证：
主症：头晕目眩、时伴头痛，痛有定处，面唇紫暗。
兼症：心悸失眠，耳鸣耳聋，精神不振。
舌、脉象：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩。
病机：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。
（4）气血亏虚型：
主症：头晕目眩，劳累即发，神疲乏力。
兼症：气短声低，唇甲少华，纳少便溏。
舌、脉象：舌淡苔薄白，脉细弱。
病机：气血亏虚，清阳不展，脑失所养。
（5）肾精不足型：
主症：头晕目眩伴耳鸣，遗精，腰膝酸软，
兼证：或颧红咽干，五心烦热；或面色晄白，形寒肢冷。
舌、脉象：舌嫩红，少苔或无苔，脉细弱尺甚。
病机：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。
诊断条件：
①主症两项以上加兼症一项以上。
②舌、脉象，尤以舌诊为准。
③病证相配，组合式分类诊断。
④多有情志不遂、年高体虚、饮食不节、跌扑损伤等病史。
3、中医鉴别诊断：
（1）眩晕与中风：中风以猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失语，或不经昏仆，仅以唩僻不遂为特征。中风昏仆与眩晕之甚者相似，眩晕之甚者亦可仆倒，但无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。也有部分中风病人，以眩晕、头痛为先兆表现。
（2）眩晕与厥证：厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒。严重者可一蹶不复而死亡。眩晕严重者也有欲仆或晕眩仆倒的表现。但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。
（二）西医诊断依据：
1、椎-基底动脉供血不足诊断依据：
（1）临床表现特点：
　　1)发病在５０岁以上。
　　2)突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短暂。眩晕常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失调等。
　　3)眩晕发作时伴有一种或数种神经缺血的症状或体征。（缺血区在眼部、脑干、小脑。症状为①视蒙、偏盲、偶尔视物距离及大小有改变；②复视、面麻、呛咳、语音欠清、一侧或双侧肢体无力、麻木；③部分患者有耳鸣、单侧或双侧耳内疼痛；④头痛，多呈搏动性，后枕部最甚；⑤倾倒发作；⑥少数有晕厥。体征为①眼球震颤，多呈水平性，少数为垂直性，若未发现自发性眼震，可作位置性眼震检查，有时查发现中枢型位置性眼震；②轻度锥体束征，如肌力减弱、腱反射活跃或亢进、腹壁反射不对称；③Ｒomberg征阳性、指鼻试验欠准；④面部或肢体感觉减退）
　　4)常在２４小时内减轻至消失，以后可再发作。
（2）发病特点：
突然发病，时作时止，反复发作。
（3）诱发因素：
头位或体位变动，劳累，情绪波动，气候变化。
（4）实验室检查：
实验室检查：如颈椎照片或ＭＲ检查、前庭功能检查、脑干诱发电位、经颅多普勒等检查提示相应的阳性结果。
具备以上第（1）、（2）、（3）项，参考（4）项即可作出诊断。
2.鉴别诊断：
与其他引起眩晕的疾病相鉴别（见附录）
二、治疗：
（一）中医治疗：
1、辩证治疗：
(1)肝阳上亢证
　　治法：平肝潜阳，清火熄风。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻10克、钩藤10克、石决明30克、生牡蛎30克(先煎)、代赭石30克(先煎)、川牛膝10克、益母草10克、黄芩10克、山栀10克、杜仲10克、桑寄生12克、茯神12克。
加减：若肝火上炎，口苦目赤，烦躁易怒者，加龙胆草、丹皮、夏枯草；若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，可加枸杞子，首乌、生地、麦冬、玄参；若见目赤便秘，可选加大黄、芒硝以通腑泄热；若眩晕剧烈，兼见手足麻木或震颤者，加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风。
(2)痰浊中阻证
　　治法：化痰祛湿，健脾和胃。
方药：半夏白术天麻汤加减。半夏10克、白术10克、天麻10克、橘红10克、茯苓10克、生姜2克、大枣6克、甘草6克。
加减：若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕；若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃；脾胃气虚加党参，脾阳虚加干姜；若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白以通阳开窍；若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连温胆汤清化痰热。
　　(3)瘀血阻窍证
　　治法：祛淤生新，活血通窍。
方药：通窍活血汤加减。当归15克、生地15克、桃仁6克、红花6克、赤芍6克、枳壳10克、柴胡6克、桔梗6克、川芎6克、牛膝6克、天麻6克。
加减：若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄芪、党参益气行血；若兼见畏寒肢冷，感寒加重，可加附子、桂枝温经活血。
　　(4)气血亏虚证
　　治法：补益气血。
　　方药：补中益气汤加减。人参15克(另煎兑入)、黄芪25克、当归12克、白术12克、茯苓10克、川芎12克、白芍12克、地黄12克、肉桂3克、炙甘草10克，葛根30克，升麻10克，柴胡10克。
加减：若心悸失眠，可合用归脾汤；若自汗时出，易于感冒，当重用黄芪，加防风、浮小麦益气固表敛汗；若脾虚湿盛，腹泻或便溏，腹胀纳呆，舌淡舌胖，边有齿痕，可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等；若兼见形寒肢冷，腹中隐痛，脉沉者，可酌加桂枝、干姜以温中助阳；若血虚较甚面色晄白，唇舌色淡者，可加阿胶、紫河车粉冲服；兼见心悸怔仲，少寐健忘者，可加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。
(5)肾精不足证
　　治法：滋养肝肾，益精填髓。
　　方药：左归丸加减。党参15克、熟地12克、茯苓12克、天冬12克、麦冬12克、柴河车10克、龟板15克(先煎)、杜仲12克、牛膝12克、黄柏6克、菟丝子10克、枸杞子10克、山萸肉　　10克、女贞子10克、早莲草10克。
加减：若阴虚火旺，症见五心烦热、潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可选加龟板、鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可加芡实、莲须、桑螵蛸等；若兼见失眠健忘，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神。若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，或予右归丸温补肾阳，填精补髓，或酌加巴戟天、仙灵脾、肉桂；若兼见下肢浮肿，尿少等症，可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾利水；若兼见便溏，腹胀少食，可加白术、茯苓以健脾止泻。
2、中成药：
（1）静脉给药
　　①参麦注射液：用参麦注射液50毫升，加5％葡萄糖250毫升静脉滴注，每日1次，10天为一疗程。适用于气血亏虚型眩晕。
②舒血宁注射液：用舒血宁注射液20毫升，加生理盐水250毫升静脉滴注，每日1次，10天为一疗程。适用于瘀血阻窍型眩晕。
（2）口服制剂
　　①天麻醒脑胶囊：每次2粒，每日3次，10天为一疗程，连服2－3疗程。适用风痰上扰之眩晕。
　　②脉血康胶囊：每次3～4粒，每日3次，10天为一疗程，连服2－3疗程。适用于瘀血阻窍之眩晕。　　
3、针灸疗法：
　　(1)体针：肝阳眩晕急性发作可针刺太冲穴，泻法。气血虚眩晕，可选脾俞、肾俞、关元、足三里等穴，取补法或灸之。肝阳上亢者，可选用风池、行间、侠溪等穴，取泻法。兼肝肾阴亏者，加刺肝俞、肾俞用补法。痰浊中阻者，可选内关、丰隆、解溪等穴，用泻法。各种虚证眩晕急性发作均可艾灸百会穴。
　　(2)耳针：选用肾、神门、枕、内耳、皮质下。每次取2。3穴，中、强刺激，留针30分钟，间歇捻针。每日1次，5—7日为1个疗程。
　　(3)头针：选双侧晕听区，每日1次，5～10日为1个疗程。
（4）穴位注射：用维生素B6穴位注射双足三里 ，每日1次，5—7日为1个疗程。
（二）西医治疗：
1、发作期的一般治疗：
(1)注意防止摔倒、跌伤；
(2).安静休息，择最适体位，避声光刺激；
(3).低盐低脂饮食；
(4).可低流量吸氧；
(5).适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿.
2、发作期的对症治疗：
(1）抗眩晕：可静滴倍他斯汀250ml/日，选服西比灵5-10mg、1次／日，敏使朗 6mg、3次/日，也可安定（10 mg）或非那根（25～50 mg）、鲁米那（0.1g）im。
(2）止呕吐：应用上述治疗后一般多能立即入睡数小时，醒后症状多缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物1～2次，需要时可选用吗丁啉 10mg 3次/日、胃复安10mg肌注或口服。
(3）其他：合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予喜普妙等；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液，补充维生素B族、C和烟酸等。
3、间歇期的治疗：
(1).防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力等。
(2).危险因素的管理：防止血压过高和过低;避免头位剧烈变动等。
(3).查找病因和治疗：病因明确者积极根治。
三、出院标准：
头晕消失。
四、随访计划：
一般休息2~4周，坚持定期门诊中医辨证治疗，减少诱发因素。
五、临床评价指标：
疗效标准
治愈:症状体征及有关实验室检查正常。
好转:症状体征减轻，实验室检查有改善。
未愈:症状无改变。
附图1：

附图2：

附：眩晕的分类：
　　现代医学将眩晕分为真性眩晕与假性眩晕。前者主要指前庭性眩晕，后者主要指与非前庭性眩晕。
【病因分类】
一、前庭系统性眩晕（真性眩晕）
　　１、周围性眩晕（耳源性眩晕）：系由外耳、中耳、内耳疾病引起，如急慢性中耳炎、鼓膜内陷、急性迷路炎、美尼尔病、前庭卒中、前庭神经元炎以及外伤、内耳药物中毒、晕动病、良性位置性眩晕等。
　　２、中枢性眩晕（神经性眩晕）：系由第八颅神经、脑干、小脑、大脑半球等处病变引起，如听神经瘤、胆脂瘤、脑干肿瘤、椎－基底动脉供血不足、小脑肿瘤、颞叶肿瘤、脑血管病、颈椎病等。
　　二、非前庭系统性眩晕（假性眩晕）：系因眼部疾病、药物中毒和躯体疾病所引起，如屈光不正、乙醇中毒、低血糖、贫血、高血压病、神经官能症等。
　　【诊断要点】
　　一、周围性眩晕
　　１、突然发病，多为旋转性或摇晃性运动幻觉，持续数分钟到数小时症状消失，很少超过数天或数周。
　　２、有自发性眼球震颤、多呈水平型或细微旋转型，程度与眩晕相一致。
　　３、常伴恶心、呕吐、心悸、面色苍白，出汗等迷走神经兴奋症状。如病变侵犯耳窝，则有耳鸣和耳聋。
　　４、无其他颅神经损害症状及锥体束征。
　　二、中枢性眩晕
　　１、多缓慢起病，无严重旋转感，常呈持续不平衡感，持续时间长，可达数月以上。
　　２、有自发性眼球震颤，多呈垂直型、水平型或旋转型。
　　３、不常伴恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状，耳鸣、耳聋少见。
　　４、常有其他颅神经损害症状及锥体束征。
　　三、假性眩晕
　　１、有眼部病变及躯体疾病等病史及表现。
　　２、有头昏、头胀、头重脚轻感或眼花等症状，而无周围景物及自身旋转感。
　　３、无自发性眼球震颤和神经系统功能障碍症状。
　　四、有针对性地辅以耳科、眼科或神经科检查，以便进一步明确诊断。
　　【处理】
　　一、查明原因，进行病因治疗。
　　二、对症治疗
　　１、发作期卧床休息，保持环境安静，避免头颈活动、体位改变及声光刺激。２、呕吐严重者可用灭吐灵５－１０毫克，口服或肌注。酌情静脉补液，维持营养及水电解质平衡等。
　　３、其他　可酌情予以抗组织胺、抗胆碱、扩血管或镇静剂等治疗。如苯海拉明２５毫克、晕海宁５０毫克、眩晕停２５毫克等口服，每日三次。亦可用地巴唑１０毫克，口服，一日三次；烟酸１００毫克，口服，一日三次；西比灵５－１０毫克，睡前口服；安定2.5毫克，口服，一日三次，或５－１０毫克肌注。

附：引起眩晕的常见疾病的西医诊疗规范
　　一、美尼尔（Meniere)病
　　【诊断要点】
　　１、中年人多见。
　　２、反复的、突然发作的内耳三联征──发作性眩晕、波动性耳聋及耳鸣。并伴以恶心、呕吐及患耳胀满或重压感。
　　３、发作期间出现规律性水平性眼球震颤。
　　４、有明显的缓解期。
　　５、病人的前庭功能试验减弱或迟钝；电测听检查在典型病例可有重震现象。
　　６、神经系统检查无异常发现。
　　【处理】
　　１、发作时应卧床休息，低盐饮食。
　　２、抗组织胺药：苯海拉明、敏克静、倍他啶等。
　　３、抗胆碱能药：阿托品、６５４－２等。
　　４、扩张血管药：西比灵、敏使朗等。
　　５、镇静药：各种安定、普氯哌嗪、舒必利等。
　　６、手术治疗：经内科治疗效果不佳才可考虑手术。手术类型有：交感神经切除术、内淋巴囊手术、前庭神经切除术、迷路破坏术等。
　　二、前庭神经元炎
　　【诊断要点】
　　１、本病好发于２０－５０岁，两性发病相等。大部分病人于起病前有发热或上呼吸道感染史。
　　２、发病骤然，最突出的症状是眩晕，剧烈时可跌倒。头部转动时加剧。多伴有水平性眼震，快相向健侧，可伴恶心及呕吐。
　　３、通常无耳鸣或听力减退。眩晕于几小时至几天内达高峰，后渐减轻，多数持续２－６周痊愈，少数病例可复发。
　　４、前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱，部分病例痊愈后前庭功能渐恢复。神经系统检查无异常。
　　【处理】
　　可参考美尼尔病，并可加用激素。
　　三、脑动脉硬化症
【诊断要点】
１、病史：有多年高血压病、糖尿病和高脂血症的中老年人。
２、症状：有发作头痛头晕、肢体麻木、记忆力减退、注意力不集中、情绪不稳、睡眠障碍等一或数种症状。有或没有ＴＩＡ史。
３、体征：有眼底动脉硬化及掌颏反射、吸吮反射等轴反射阳性而没有颅神经损害、偏瘫、偏身感觉障碍等定位体征。
４、辅助检查：①ＴＣＤ和脑血管功能检查的血流动力学参数有显著异常；②颈部双功能超声或彩超、ＤＳＡ或ＭＲＡ可提供颅内外动脉硬化狭窄的客观依据。可帮助除外椎动脉型颈椎病。③ＣＴ、或ＭＲＩ可帮助排除腔隙性脑梗塞、血管性痴呆、脑肿瘤、脑水、多系统萎缩等疾病。
【处理】
１、治疗高血压。
２、维持血脂在正常水平。
３、养成良好生活习惯， 戒烟， 减肥， 低盐低脂饮食， 坚持体力和脑力运动。
４、对症治疗：有头痛、头晕、记忆力减退、注意力不集中、睡眠障碍等症状者，可对症选用脑复康、喜德镇、维生素Ｅ等脑活化剂和尼莫地平、氟桂嗪等血管扩张剂及银杏叶制剂。

中医学认为眩晕的病位在脑，与肝、脾、肾三脏关系密切。《素问·至真要大论篇》云“诸风掉眩，皆属于肝”；《景岳全书。眩运》指出：“无虚不作眩”；《丹溪心法。头眩》则云“无痰不作眩”。肝为风木之脏，肝阴耗伤，肝木失养，虚风内动，上扰清空则眩晕；气血亏虚，气虚则清阳不升，清空失养，血虚风动，则眩晕乃发；痰浊内生， 痰阻经络， 清阳不长，浊阴不降，脑窍失利，则头目眩崐晕。所以，眩晕的发作与风、痰、虚关系密切，且贯穿着虚实两端，为本虚标实之证。其中虚主要是肝肾亏虚和气血不足；实主要是风和痰，且二者常常相兼为患。
　　现代医学的的内耳性眩晕、前庭神经元炎、椎－基底动脉供血不足、脑动脉硬崐化症、高血压、贫血、神经衰弱以及某些脑部疾患等以眩晕为主症时，可参考本方案辨证施治。