临床诊断与逻辑思维.pdf

诊断学 临床诊断临床诊断&逻辑思维逻辑思维 新乡医学院第一临床学院诊断学教 主讲人 闫轶鹏新乡医学院临床一系诊断学教研室 学习要点?临床思维概述 临床思维概述?临床思维要素 临床思维要素?临床思维方法 临床思维方法?疾病诊断的基本原则 疾病诊断的基本原则?常见误诊的原因 常见误诊的原因?循证医学 循证医学?疾病诊断的内容与格式疾病诊断的内容与格式新乡医学院临床一系诊断学教研室新乡医学院临床一系诊断学教研室 一、概述 临床思维指医生经过对疾病现象 临床思维指医生经过对疾病现象 进行调查研究、分析综合、判断推理 进行调查研究、分析综合、判断推理 等一系列的思维活动，达到认识疾病、等一系列的思维活动，达到认识疾病、诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑 诊断疾病，做出正确决策的一种逻辑 思维方法，也就是医生将其掌握的疾 思维方法，也就是医生将其掌握的疾 病的一般规律运用到判断特定患病个 病的一般规律运用到判断特定患病个 体的逻辑思维过程。体的逻辑思维过程。新乡医学院临床一系诊断学教研室 从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医 生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观 实际，是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、去探索的最高境界。临床思维是一多学科综合性 的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结 经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为 止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维 模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的 疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如 何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不 断的体验，不断的提高。一、概述新乡医学院临床一系诊断学教研室 二、临床思维三要素 信息信息 知识 方法新乡医学院临床一系诊断学教研室 三、临床思维方法?演绎推理演绎推理根据有特征性的线索寻找更多的 根据有特征性的线索寻找更多的 诊断依据 诊断依据?归纳推理归纳推理根据收集到的诊断线索对照某一 根据收集到的诊断线索对照某一 疾病的诊断标准 疾病的诊断标准?类比推理类比推理临床上的鉴别诊断 临床上的鉴别诊断?经验再现经验再现经验丰富的医生根据其经验可使 经验丰富的医生根据其经验可使 很多复杂的疾病得以诊断，很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经 但也有很多因犯经 验主义的错误而造成终生愧疚的例子验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经，一般经 验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。验再现必须结合其他思维方法诊断疾病。新乡医学院临床一系诊断学教研室（一）演绎推理 病例病例：女，45岁，因劳累后咳嗽伴呼 吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时急 诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸 困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后 好转，未诊治。3年来上述症状逐渐加 重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后 出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红 色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥 不安，右侧肢体活动障碍，续之神志不 清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。查体：T:39.5查体：T:39.5 C C，P:88P:88次/次/分，R:32分，R:32次/次/分，BP分，BP：150/80mmHg150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏节律不齐，交替脉，交替脉，脉搏短绌。神志，脉搏短绌。神志 不清，被动体位不清，被动体位，颜面潮红颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，右侧鼻唇沟变浅，左眼球，左眼球 结膜有2结膜有2个约针尖大的出血点个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。颈静脉充盈明显。心前。心前 区无隆起区无隆起，可触及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。，可触及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听 听 诊心率138诊心率138次/次/分，分，律不齐，律不齐，心音强弱不等，P 心音强弱不等，P 2 2 A A 2 2，P，P 2 2 亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及DM亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及DM隆隆样杂音隆隆样杂音，不，不 传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋 传导，无心包摩擦音。两肺底闻及湿罗音。腹软，肝肋 下4cm下4cm，质软有压痛，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm 无压痛，无压痛，右侧肢体肌力0右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，级，肌张力减弱，Babinski征阴性。征阴性。新乡医学院临床一系诊断学教研室 思考步骤1、特征性表现？?心尖部舒张期隆隆样杂音?脉搏短绌?咯粉红色泡沫痰?发热及球结膜出血点?右半身瘫痪2、与某种疾病相吻合？?舒张期杂音 舒张期杂音?二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄?风湿性心脏病 风湿性心脏病?脉搏短绌 脉搏短绌?心房纤颤 心房纤颤?咯分红色泡沫痰 咯分红色泡沫痰?急性肺水肿 急性肺水肿?发热及球结膜出血点 发热及球结膜出血点?感染性心内膜炎 感染性心内膜炎?右半身瘫痪?脑梗塞3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？?二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄?超声心动图或心脏彩色多谱勒 超声心动图或心脏彩色多谱勒?心房纤颤 心房纤颤?心电图诊断 心电图诊断?急性肺水肿?双肺底湿罗音、X线检查?亚急性感染性心内膜炎?血细菌培养?脑梗塞?脑CT、脑血管造影4、用所诊断的疾病解释所有的表现 用所诊断的疾病解释所有的表现?进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰 进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰?心衰进行性加重心衰进行性加重、肺动脉高压 肺动脉高压?发热、咯粉红色泡沫痰 发热、咯粉红色泡沫痰?感染诱发急性肺水肿 感染诱发急性肺水肿?肝肿大、肝肿大、肝颈静脉回流征（肝颈静脉回流征（+）?右心功能不全 右心功能不全?球结膜出血点、球结膜出血点、脾肿大 脾肿大?细菌栓子脱落 细菌栓子脱落?突发头痛突发头痛、偏瘫、偏瘫、意识障碍 意识障碍?左心房附壁血栓脱落脑梗塞 左心房附壁血栓脱落脑梗塞?肌张力减弱，肌张力减弱，Babinski征阴性。征阴性。?脑梗塞急性期 脑梗塞急性期?最终确定诊断 最终确定诊断?风湿性心脏病 风湿性心脏病?二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄?心房纤颤 心房纤颤?急性肺水肿 急性肺水肿?心衰度，心功能级 心衰度，心功能级?亚急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎?大脑中动脉脑梗塞大脑中动脉脑梗塞新乡医学院临床一系诊断学教研室（二）归纳推理 病例病例：患者女，：患者女，52岁岁，15年前因乏力、面 年前因乏力、面 黄黄、食欲不振在某乡卫生院诊断、食欲不振在某乡卫生院诊断“黄疸性肝炎黄疸性肝炎”，给予给予“保肝保肝”治疗治疗“黄疸黄疸”曾一度消退，曾一度消退，以后时常发 以后时常发 作作“眼黄眼黄”及及“尿色加深尿色加深”，呈浓茶色，呈浓茶色，常以劳累或 常以劳累或 感冒发热为诱因，感冒发热为诱因，每次发作持续每次发作持续514天不等，天不等，“保肝保肝”治疗可使症状减轻治疗可使症状减轻，但有时不治疗病情仍，但有时不治疗病情仍 可自行缓解：查体睑结膜可自行缓解：查体睑结膜、口唇苍白，巩膜黄、口唇苍白，巩膜黄 染染，皮肤呈柠檬黄色，皮肤呈柠檬黄色，HR110次次/分分，第一心音，第一心音 亢进，心尖部可闻及亢进，心尖部可闻及SM3级级/6，性质柔和，性质柔和，不传，不传 导导。腹软。腹软，无压痛，无压痛，肝、，肝、脾肋下未触及，脾肋下未触及，尿呈浓 尿呈浓 茶色。茶色。实验室检查实验室检查：血象：血象Hb56g/L，WBC3.2109/L，Plat132109/L，Ret0.12尿潜血（尿潜血（+），尿镜检（），尿镜检（）肝功能非结合胆红素肝功能非结合胆红素62mmol/L，结合胆红 结合胆红 素素6mmol/L，ALT40U/L，AST120U/L。尿含铁血黄素试验（尿含铁血黄素试验（+）酸溶血试验（酸溶血试验（+）Coombs试验（试验（）CD59阳性率阳性率34%。?归纳此病人的特点为：归纳此病人的特点为：?症状：贫血、黄疸症状：贫血、黄疸。?体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。肝脾不大。?实验室：实验室：?血象：贫血、血象：贫血、Ret?肝功：非结合胆红素增高，肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。结合胆红素正常。?尿潜血（尿潜血（+），镜检（）。尿含铁血黄素实验），镜检（）。尿含铁血黄素实验（+）。）。?血酸溶血试验（血酸溶血试验（+），），Coombs试验（），试验（），CD59阳性率阳性率34%。诊断：根据此病人的临床特点，符合诊断：根据此病人的临床特点，符合“溶血性贫血溶血性贫血”的诊断标准，故溶血性贫 的诊断标准，故溶血性贫 血之诊断可以成立。血之诊断可以成立。新乡医学院临床一系诊断学教研室（三）类比推理 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不 以上病人之所以诊断溶血性贫血而不 诊断黄疸型肝炎是因为其虽有黄疸但不符 诊断黄疸型肝炎是因为其虽有黄疸但不符 合肝炎的其他临床表现。合肝炎的其他临床表现。?症状：疲乏、无力症状：疲乏、无力、纳差、纳差、腹胀、腹胀、劳力性 劳力性 呼吸困难呼吸困难，但无厌油。，但无厌油。?体症：病史体症：病史15年，年，无肝脾肿大。无肝脾肿大。?肝功能：肝功能：非结合胆红素非结合胆红素而结合胆红素正 而结合胆红素正 常常；AST而而ALT正常。正常。?实验室特点符合溶血而不符合肝炎实验室特点符合溶血而不符合肝炎。新乡医学院临床一系诊断学教研室 诊断：根据此病人的特点，符合诊断：根据此病人的特点，符合“溶血 溶血 性贫血性贫血”的诊断依据，不符合黄疸性肝炎之 的诊断依据，不符合黄疸性肝炎之 特点，故诊特点，故诊“溶血性贫血溶血性贫血”而不诊断黄疸性 而不诊断黄疸性 肝炎。肝炎。新乡医学院临床一系诊断学教研室（四）经验再现?例一：男例一：男，43岁，岁，农民，农民，发热，关节肿痛发热，关节肿痛20天天，查体，查体T39.5，P92次次/分，分，R24次次/分分，BP130/80mmHg，皮肤粘膜红润，皮肤粘膜红润，浅表淋巴 浅表淋巴 结不肿大结不肿大，全身皮肤可见散在性玫瑰红色斑，全身皮肤可见散在性玫瑰红色斑 疹疹，表面有银白色皮屑。，表面有银白色皮屑。在某医院诊断在某医院诊断“二期 二期 梅毒梅毒”用用“青霉素青霉素”治疗无效治疗无效。后经会诊诊断。后经会诊诊断：蕈样霉菌病，给予蕈样霉菌病，给予CHOP方案化疗病情缓解出 方案化疗病情缓解出 院院。新乡医学院临床一系诊断学教研室 四、临床思维的步骤?解剖上有何结构异常？解剖上有何结构异常？?生理上何功能改变生理上何功能改变？?有何病理生理变化有何病理生理变化？?病因有哪些？病因有哪些？?一系列临床现象中塾轻塾重一系列临床现象中塾轻塾重？?提出假说提出假说。?验证假说验证假说。?找出特征性的表现找出特征性的表现，进行鉴别。，进行鉴别。?缩小诊断范围。缩小诊断范围。?提出进一步检查及处理措施提出进一步检查及处理措施。?修正诊断修正诊断新乡医学院临床一系诊断学教研室（一）疾病诊断步骤 问？测？验？查？逻辑思维 初步 诊断 修正诊断 修正诊断 信息补充信息补充 治疗 反应新乡医学院临床一系诊断学教研室（二）临床思维的原则?实事求是的原则 实事求是的原则?常见病、常见病、多发病优先原则 多发病优先原则?地方病、地方病、流行病优先原则 流行病优先原则?一元论原则 一元论原则?整体论原则 整体论原则?器质性病变优先原则 器质性病变优先原则?诊断上恶性疾病优先原则 诊断上恶性疾病优先原则?治疗上良性疾病优先原则治疗上良性疾病优先原则新乡医学院临床一系诊断学教研室（三）临床思维的误区 近年来，由于科学技术的迅猛发展，众 多的新设备、新器械、新的技术的广泛应用，为临床提供了更多、更快、更准的诊断信息，给临床诊断带来了极大的便利；然而，大量统 计数字表明，近些年临床误诊率不是下降而是 上升，其中重要原因就是人们忽视了问诊、体 检等基本技能的操作，近些年培养的学生基本 功能力差已经引起广泛关注。?1960年美国1000例尸检报告误诊率36%?1986年查阅19811985年文献报道误诊 率15%40%。?2000年我国30多位专家参与，46万份病 历，发现12.8万份病例误诊，误诊率27.8%。?信息资料收集不全面、不完整 信息资料收集不全面、不完整?观察病情不细致 观察病情不细致?过分依赖和相信辅助检查结果 过分依赖和相信辅助检查结果?先入为主，主观臆断 先入为主，主观臆断?知识面较窄，缺乏临床经验知识面较窄，缺乏临床经验 许多专家通过认真研究，发现发生误诊 的原因固然很多，但80%的误诊是由于医 生问诊不仔细，查体马马虎虎，加上主观片 面、想当然的分析所造成。新乡医学院临床一系诊断学教研室（四）临床思维过程中应注意的问题?是是器质性还是功能性？?病因何在？?病理解剖、病理生理诊断（分型、分期）?机能状态合并症?除外诊断法（鉴别诊断）?合理、正确评估，卫生经济学，假阳性假阴性?应避免资料不完整、观察不细致和主观臆断新乡医学院临床一系诊断学教研室 五、批判性思维与循证医学五、批判性思维与循证医学 批判性思维就是有意识地用怀 疑甚至否定的态度去审视和分析一 切事物，除非拿到确切的、肯定的 证据。把这一观点引入到医学领 域，即为循证医学。新乡医学院临床一系诊断学教研室 循证医学（循证医学（EvidenceBasedMedicine）直译就是以证据为基础的医）直译就是以证据为基础的医 学，这一概念于学，这一概念于1992年由加拿大流行病 年由加拿大流行病 学家学家Sackett提出，后来很快就被美国医 提出，后来很快就被美国医 学会和英国医学杂志所引用并联合创办 学会和英国医学杂志所引用并联合创办 了循证医学杂志，尽管循证医学的 了循证医学杂志，尽管循证医学的 历史仅有短短的历史仅有短短的15年，但其在疾病的诊 年，但其在疾病的诊 断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重 断、治疗、预防诸领域却发挥着日益重 要的作用，目前循证医学已逐渐成为临 要的作用，目前循证医学已逐渐成为临 床实践的新模式，也是目前医学领域关 床实践的新模式，也是目前医学领域关 注的热点和医学教育新的增长点。注的热点和医学教育新的增长点。新乡医学院临床一系诊断学教研室（一）循证医学与传统医学模式的区别 循证医学与传统的医学模式的根 循证医学与传统的医学模式的根 本区别是对基础理论知识和临床实践 本区别是对基础理论知识和临床实践 经验认识上的差异。经验认识上的差异。新乡医学院临床一系诊断学教研室1传统医学模式认为掌握疾病的 传统医学模式认为掌握疾病的 发病机制及病理生理学特点即足以指 发病机制及病理生理学特点即足以指 导临床实践；而循证医学则认为掌握 导临床实践；而循证医学则认为掌握 疾病的发病机制及病理生理学特点是 疾病的发病机制及病理生理学特点是 必要的，但从书本上学到基础理论知 必要的，但从书本上学到基础理论知 识不足以作为指导临床实践的全部依 识不足以作为指导临床实践的全部依 据。据。新乡医学院临床一系诊断学教研室2.传通医学模式认为熟练的传通医学模式认为熟练的“技 技 能与临床经验能与临床经验”是指导临床实践的基 是指导临床实践的基 础；而循证医学则认为临床经验与其 础；而循证医学则认为临床经验与其 相关技能是成为一名合格医生的基 相关技能是成为一名合格医生的基 础，但实践经验的许多方面不能、将 础，但实践经验的许多方面不能、将 来也不能得到充分地验证，当缺乏系 来也不能得到充分地验证，当缺乏系 统地观察时，必须审慎诠释来源于统地观察时，必须审慎诠释来源于“临床经验临床经验”的信息；的信息；新乡医学院临床一系诊断学教研室3传统医学模式认为传统医学模式认为“书本知识书本知识”和和“文献资料文献资料”是评价诊疗方法的可靠 是评价诊疗方法的可靠 途径。循证医学则要求临床医生要善 途径。循证医学则要求临床医生要善 于观察、独立思考，学会应用现代信 于观察、独立思考，学会应用现代信 息技术与逻辑思维的方法去查证、评 息技术与逻辑思维的方法去查证、评 估原始文献资料，从而给患者提供最 估原始文献资料，从而给患者提供最 佳的诊疗方案。佳的诊疗方案。新乡医学院临床一系诊断学教研室（二）循证医学取舍“临床证据”的标准?1、循证医学更强调、循证医学更强调“概率概率”在流行病 在流行病 学中的地位。按照循证医学的要求，学中的地位。按照循证医学的要求，对于临床诊疗方法的评价应基于大样 对于临床诊疗方法的评价应基于大样 本的研究，而随机对照研究是临床诊 本的研究，而随机对照研究是临床诊 疗依据的疗依据的“金标准金标准”或原型，个别经验、或原型，个别经验、案例报道不足以作为临床诊疗的案例报道不足以作为临床诊疗的“依 依 据据”。新乡医学院临床一系诊断学教研室2、循证医学更强调统计学方法、循证医学更强调统计学方法 的设计、分析和应用的合理性和精确 的设计、分析和应用的合理性和精确 性，来自单一的统计学分析资料即使 性，来自单一的统计学分析资料即使 正确，仍难免偏颇，而综合所有最佳 正确，仍难免偏颇，而综合所有最佳 研究的荟萃分析，才能获得更全面，研究的荟萃分析，才能获得更全面，更近真实的结论。更近真实的结论。新乡医学院临床一系诊断学教研室3、循证医学强调临床诊疗依据、循证医学强调临床诊疗依据 应建立在数据基础上，而不是某些专 应建立在数据基础上，而不是某些专 家意见的基础上。尽管专家的经验也 家意见的基础上。尽管专家的经验也 是建立在医学实践的基础上，或者说 是建立在医学实践的基础上，或者说 是对医学实践的总结，但其难免会带 是对医学实践的总结，但其难免会带 一定的专断性和主管成分。一定的专断性和主管成分。新乡医学院临床一系诊断学教研室（三）循证医学临床应用 循证医学是一种有系统地寻找现 循证医学是一种有系统地寻找现 代研究成果、评价并应用于临床决策 代研究成果、评价并应用于临床决策 的过程，它是临床流行病学、现代信 的过程，它是临床流行病学、现代信 息学、临床医学有机结合的典范。循 息学、临床医学有机结合的典范。循 证医学适用于临床诊断、治疗、预防、证医学适用于临床诊断、治疗、预防、公共卫生、护理、医药、临床科研以 公共卫生、护理、医药、临床科研以 及卫生决策等多个领域。及卫生决策等多个领域。新乡医学院临床一系诊断学教研室（四）循证医学的基本步骤?根据患者情况，提出明确的临床问题。根据患者情况，提出明确的临床问题。?检索相关文献。检索相关文献。?认真评价文献的可靠性、可行性和实 认真评价文献的可靠性、可行性和实 用性。用性。?将检索到的资料与患者的情况对照，将检索到的资料与患者的情况对照，指导临床诊断和指导临床诊断和/或治疗。或治疗。新乡医学院临床一系诊断学教研室 六、临床诊断内容?病因诊断 病因诊断?病理解剖诊断 病理解剖诊断?病理生理诊断 病理生理诊断?疾病的分型与分期 疾病的分型与分期?并发症的诊断 并发症的诊断?合并症的诊断 合并症的诊断?风湿性心脏病 风湿性心脏病?二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄?心衰度 心衰度?风湿活动期 风湿活动期?心房纤颤心房纤颤、亚急性、亚急性 感染性心内膜炎、感染性心内膜炎、脑梗塞 脑梗塞?上呼吸道感染上呼吸道感染新乡医学院临床一系诊断学教研室 七、临床诊断的格式?风湿性心脏病（风湿活动期）风湿性心脏病（风湿活动期）?二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄?心衰度 心衰度?心房纤颤 心房纤颤?亚急性感染性心内膜炎 亚急性感染性心内膜炎?脑梗塞 脑梗塞?上呼吸道感染上呼吸道感染新乡医学院临床一系诊断学教研室 Thanks!思考题：1.疾病诊断的步骤有哪些？2.临床诊断应包括哪些内容？3.诊断思维的内容及方法有哪些？4.诊断思维的步骤及原则有哪些？5.循证医学与传统的医学模式的区别 有哪些？