轻链肾病和轻链型淀粉样变肾脏损害的临床和病理.pdf

生坐盟业亟垂查2 Q Q!生!旦筮1 2 鲞塑!趔b 也d 业!墨!：!赶!Z 业!：!生!：!肾脏疾病病理专题论著轻链肾病和轻链型淀粉样变肾脏损害的临床和病理陈楠任红史浩潘晓霞张文俞海瑾陈晓农郝翠兰【摘要】目的总结轻链肾病(L C N)和轻链型淀粉样变(A L)肾脏损害临床和病理改变。方法回顾性分析1 9 9 0 2 0 0 0 年2 5 例A L 及6 例L C N 患者临床、实验室及组织病理检查结果。结果首发症状多为水肿。9 6 A L 和6 6 7 L C N 出现蛋白尿其中7 5 为肾病综合征(N s)。肾功能不全见于5 6 L 和8 3，3 L C N。约5 0 患者肾脏体积增大。肾小管功能不全发生率较高(6 0)。肾外改变以贫血和肝脾肿大最为常见。L C N 光镜主要呈肾小球系膜结节性硬化(4 例)6 例L C N 标本均见单克隆轻链(x 4 例x2 例)在肾小管基底膜发部分肾小球内沉积。所有A L 标本见肾小球、小管问质及小叶问动脉淀粉样物质沉积刚果红染色(十)，偏光显微镜下呈苹果绿双折光高锰酸钾预处理试验不褪色(1 0 例)免疫组化A A 蛋白(一)。6 例A L 伴多发性骨髓瘤，骨髓浆细胞 1 5。2 例L C N 合井异常增高l g M 单株峰 病理亦支持巨球蛋白血症诊断。结论A L 和L C N 并非少见病，临床以蛋白尿和N s 最常见，肾功能受累发生率高，肾外表现多见。病理检查尤其特殊病理检查对诊断和鉴别有重要作用。【关键词】淀粉样变；免疫球蛋白类，轻链；肾病；临床；病理C l i n i c a la n dp a t h o l o g i c a lm a n l f e s l a t i o n so fl i g h tc h a i nn e p h r o p a t h ya n dp r i m a r ya m y l o i d o s i sC H E NN a n R E Nl t o n g,S i l lt f a o，e ta lD e p a r t r a e r ao fN e#r o l o g y R a i j l nH o s p i t a l,S h a n g h a iS e c o n dM e d i c a lU n i v e r s i t y，S h a n g h a i2 0 0 0 2 5 C h i n a【A b s t r a c t】O b j e c t i v eT oi n v e s t i g a t et h ec l i n i c a la n dp a t h o l o g i c a lm a n i f e s t a t i o n s“l i g h tc h a i nn e p h r o p a t h y(L C N)a n dp r i m a r ya m y l o i d o s i s(A L)M e t h o d sT w e n t y f i v ep a t i e n t sw i t hA L 1 9m a l e,6f e m a l e)a n d6w i t hL C N(3m a l e，3f e m a l e)w e r eh o s p i t a l i z e df r o m1 9 9 0t o2 0 0 0 T h e i rc l i n i c a lf i n d i n g B，l a b o r a t o r yr e s u l t sa n dp a t h o l 晤】c h a n g e sw e i,P i e w e d R e s u l t sM o s to ft h ec a s e sw i t hA Lo rL c Np r e s e n t e de d e m aa tf i r s to n s e LP r o t e i n u r i aw a sf o u n di n9 6 o fA Lp a t i e n sa n d6 6 7 o fL C Np a t i e n t s o fw h i c h7 5 w l,sm e p h r t a i cs y n d r o m e5 6 o f A La n d8 3 3 o f L C Nh a dr e n a l i n s u f f i c i e n c y E n l a 曜e dk i d n e yw a s f o u n d i na b o n t5 0 o f a l l t h ep a t i e n t s R e n a l t u b u l n i n t e r s t i t i a l i m p a i r m e n to c c u r r e d f r e q u e n d y(6 0)A n e m i aa n dh e p a t o s p l e n o m e g a l yw e r er n o s tc o m m o ne x t m r e n a lm a n i f e s t a t i o n sU n d e rl i g h tm i c r o s c o p y L C Nc h 洲t e d s L i c a l l vs h o w e dm e r m n g i a ln o d u l a rs c l e r o s i s L i n e a rs t a i n i n go fm o n o c l o n a lKo rxl i g h tc h a i na l o n gt h et u b u l a rb a s e m e n tm e m b r a n ea n di nt h en o d a l e sw a sf o u n di na l lL C Ns a m p l e s A Ls h o w e dg i o m e m l a r,t u b u l o i n t e r s t i t i a la n db l o o dv e s s e ld e p o s i t i o no f a m o r p h o u sm a t e r i a l P o s i t i v ec o n g or e ds t a i na n dt h ed i a g n o s t i ca p p l eg r e e nb i r e f r i n g e n e eu n d e rp o l a r i z e dl i g h tw e r eo b s e r v e di nA Ls a m p l e s，m e a n w h i l ei m m u n o s t a i n i n go fs e r u ma m y l o i dAp r o t e i nw a sn e g a t i v e S i xA Lp a t i e n t sw e r ea c c o m p a n i e dh ym u l t i p l em y e l o m aa n d2L C Na c c o m p a n i e db yW a l d e n s t r o m7 sm a e t o g i o b u l i n e m i a(W M)w i t ho b v i o u s l ye l e v a t e d m mI g M C o n d u s i o n sA La n dL C Na r en o tr a r ed i s e a s s e s a l o s tC O l f n u l o nc l i n i c a lf e a t u r e sa r ep r o t e i n u r l aa n dn e p h r t a i es y n d r o m e M a n yp a t i e n t sh a v ev a r y i n gd e g r e e s0 fr e n a li m p a i r m e n tE x t r a-r e n a ls y m p t o m sa r em u l t i p l eP a t h o l o g i c a le x a m i n a t i o np r o v i d e si m p o r t a n ti n d i c a t i o nf o rd i a g n o s i sa n dd i f f e r e n t i a ld i a g n o s i sL K e yw o r d sJA m y l o i d o s i s；l m m u n o g l o b u l i n，l i g h tc h a i n；N e p h r o p a t h y；C l i n i c；P a t h o l o g y轻链型淀粉样变(A L)、轻链肾病(L C N)均属单克隆免疫球蛋白病，由淋巴、浆细胞异常增生引起大量恶性增生的单克隆免疫球蛋白及其轻链产生一系列病理损害及临床症状，肾脏为首个或最常见的什1 昔单位：2 0 0 0 2 5上海第二医科大学附届瑞金医院肾内科受累器官 J4 1。我们从临床和病理总结了本科2 5 例A L 和6 例L C N 患者肾脏损害情况。对象和方法一、病例选择1 9 9 0 2 0 0 0 年我科收治经临床病理诊断为A L 万方数据2 1 4土生堑蛙亟盘查2 盟!堑!旦翌!整茎塑曼!也型!吐苎!：6 蛆!璺垫Q!，!吐!：盐：2 5 例(台并多发性骨髓瘤M M6 例)，男1 6 例，女9例，年龄3 2 7 4 岁，平均(5 4 7 2 1 0 5 8)岁；L C N6例(合并巨球蛋白血症W M2 例)，男3 侧，女3 例，年龄3 5 7 0 岁，平均(4 75 l3 5 3)岁。二、方法1 实验室检查：包括血尿常规、肝肾功能、血糖、血尿电解质、2 4 h 尿蛋白定量、血尿免疫蛋白电泳、骨髓穿刺、血尿(3 t 微球蛋白(d-一m)、B：微球蛋白 B：一m)，尿浓缩稀释试验及尿可滴定酸等。2 肾组织病理检查：除常规光镜(包括H E、P A S、M a s s o n、P A S M4 种染色)、免疫荧光及电镜外，还包括一些特殊病理检查如刚果红染色、高锰酸钾预处理试验及单克隆游离轻链x、x 检测。3 其它组织病理检查：部分A L 病例行淋巴结、皮肤、直肠黏膜及肿块活检组织病理检测。结果一、首发症状2 5 例A L 中，2 2 例(8 8)首发表现为水肿、蛋白尿，2 例为淋巴结肿大，1 例下颌肿块伴骨痛、骨折、消瘦。6 例L C N 中，5 例(8 3 3)首发表现水肿、蛋白尿，1 例关节痛、发热和视物模糊。二、肾脏损害临床表现见表1。2 4 例(9 6)A L 患者表现蛋白屎，2 4h尿蛋白定量1 0 8 2 3，8 6g，1 8 2 4 为肾病综合征(N S)。L c N 患者蛋白尿发生率为6 6 7 4 6)，其中3 例为肾病综合征。肾功能不全见于5 6 A L 和8 33 L C N，但终末期肾衰(E S R D)仅发生于3 例A L 患者。血尿以镜下为主，发生率远低于蛋白尿。5 0 以上患者有肾畦体积增大，而肾小管功能损害亦较常见(6 0)。部分患者有轻中度高血压。表】A L 和L c N 肾脏损害临床表现三、肾外表现见表2。A L、L C N 均可有贫血，以L C N 更为突出(6 6 7)，血H h4 0 9 8g L，两者均可出现肝脾肿大(A L2 8，L C N5 0)和淋巴结肿大，而巨舌、低纤维蛋白原血症、甲状腺功能减退(甲减)见于A L。表2A L、L C N 肾外表现四、实验室检测结果见表3。2 3 例A L 和6 例L c N 患者行血尿免疫球蛋白检测(血免疫球蛋白、血尿免疫蛋白电泳)，5 例A L 和l 例L C N 表现低I g G 血症；I g G、l g A 单株峰分别见于5 例和2 例A L 患者，同时合并游离轻链(x6例，K l 例)，1 例A L 患者仅表现血K 轻链增高，2 例患者表现尿游离x 和(或)K 轻链增高；2 例L C N 患者有I g M 单株峰，同时合并游离K 轻链，此2 例患者x线均无溶骨现象。所有患者行骨髓穿刺(骨穿)检查，除6 例A L 患者浆细胞 1 5，诊断M M 外。其余1 9例A L 和所有L C N 患者浆细胞数均 1 5，则应考虑合并M M 诊断；若血l g M 浓度异常增高1 0 9 L，骨穿示正常或少量浆细胞，x 线无溶骨性病变，则应考虑合并W M。本组病例，A L 中6 例合并M M，L C N2 例合并W M，其中1 例I g M 异常增高(8 6g L)，但无骨骼溶骨性病变，另有l 例合并M M。A L 和L C N 并非少见。认识这类疾病的肾脏和肾外表现，尤其不同的肾脏病理改变，有助于疾病的早期诊断和治疗，对改善预后、延长患者生存期有重要意义。参考文献1A p l m lG R，R a d b a k f i s h m mJ，A g a t iV S e c o n d a r y o m e m l a rd i s e a s eI n：B r e n n e rB M，R e e t o rF C，M s T h eK i d n e y6 t he dP h i l a d e l p h i a：W BS a u n d e B，1 9 9 91 3 8 7 13 9 42K y l eR A G e r t sM A P f i m a r ys y s t e m i ca m y l o i d o s i s：c l i n i c a la n dl a b o m t o r yf e a t u m si n4 7 4e R s S e m i nH e m a t d 1 9 9 5，3 2：4 5 5 93阵椭顺峥，储谦等轻链沉淀病肾脏损害1 例报道及文献回顾肾脏府与透析肾移植杂志1 9 9 5 4：1 1 7 1 1 94顾睁，胨楠，任红，荨1 5 塌原发性淀粉样蛮性的临床与府弹分析上海第二医科大学学报，1 9 9 9，1 9：1 3 6 1 3 75K i s i l e v s k yRP a t h o g e n e s i so fa m y l o i d o s i sB a i l l e r e sC l i nR h e u m，1 9 9 4 8：6 1 3 6F r e u d h o m m eJ L,A u e o u t f i e rP T o u e h a r dG，e ta 1 M o n o e l o n a li m m u n o g l o b u l i nd e p o s i t i o na b n o r m a l i t i e so fi m m u n o g l o b u l i nc h a i n sK i d n e yI n t。1 9 9 4+4 6：9 6 5 7s e 搪rO E u e h e rJ J a k o bC，Ha lD i a g n o s i sa n dL r e a t m e n to fA I a m y l o l d o s i s C l i nN e p h r o l，2 0 0 0 5 3：4 1 7 4 2 388 u x l u m G a l l oGN o n a m y l o i d o t i em o n o c o n a i m m u n o g(o b u l i nd e p o s i t i o nd i s e|L s e H e m a t o|O n e da hN o r t hA m 1 9 9 9，1 3：1 2 3 5 1 2 4 8，9D i m o p o u l o sM A，G a l a n iE，M a t s o u k aCW a l d e n s t m m。sm a e r o g l o h u l i n e m i aH e m a m lO n e o lC l i nN o a hA m 1 9 9 9，1 31 3 5 1 1 3 6 1(收稿日J 码：2 0 0 1 0 5 2 6)(本文编辑：李耀荣)万方数据轻链肾病和轻链型淀粉样变肾脏损害的临床和病理轻链肾病和轻链型淀粉样变肾脏损害的临床和病理作者：陈楠，任红，史浩，潘晓霞，张文，俞海瑾，陈晓农，郝翠兰作者单位：第二医科大学附属瑞金医院肾内科上海 200025刊名：中华肾脏病杂志英文刊名：年，卷(期)：2001(4)被引用次数：11次 参考文献(9条)参考文献(9条)1.Dimopoulos MA;Galani E;Matsouka C Waldenstroms macroglobulinemia 19992.Buxbaum J;Gallo G Nonamyloidotic monoclonal immunoglobulin deposition disease外文期刊 1999(6)3.Sezer O;Eucher J;Jakob C Diagnosis and treatment of Al.amyloidosis 20004.Preudhomme JL;Aucoutrier P;Touchard G Monoclonal immunoglobulin deposition abnormalities ofimmunoglobulin chains外文期刊 19945.Kisilevsky R Pathogenesis of amyloidosis 19946.顾峥;陈楠;任红 15例原发性淀粉样变性的临床与病理分析 19997.陈楠;顾峥;储谦 轻链沉淀病肾脏损害1例报道及文献回顾 1995(04)8.Kyle RA;Gerts MA Primary systemic amyloidosis:clinical and laboratory features in 474 cases 19959.Secondary glomerular disease 1999 引证文献(11条)引证文献(11条)1.杨叶猗.李瑛.朱笑萍.袁曙光.李峥.李军.许向青.孙林.彭佑铭.刘伏友 并发肾淀粉样变的多发性骨髓瘤一例期刊论文-中华肾脏病杂志 2010(3)2.周长华.蔡林祥.陈建祥.朱富祥.徐宏 原发性淀粉样变性(AL型)14例临床与病理分析期刊论文-临床医学2006(12)3.王彦.谭会斌.杨林.曾文.段建召.薛新萍 原发性巨球蛋白血症合并银屑病与肾淀粉样变一例期刊论文-中华肾脏病杂志 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