临床护理个案消化.docx

临床护理个案上消化道穿孔的护理2010护理本科2班1005312 徐君露一、一般资料姓名：肖勇清性别：男 年龄：36岁 病室：内10 床号：23床 住院号：30218民族：汉 籍贯：安徽 宗教：无 婚姻：已婚 职业：工程师 文化程度：高中入院日期时间：2014.2.15 7:50AM 通知医生时间：2014.2.15 8AM入院诊断记录：上消化道穿孔 时间： 2014.2.15入院方式：平车 从何处入院：急诊二、现病史： 患者于2014年2月15日7时50分因“突发上腹剧痛”急诊入院。患者早间饱食，约两小时前突然出现上腹部疼痛不适，疼痛剧烈，不能忍受，后腹痛转至全腹，腹痛较前加剧，难以忍受。于我院急诊诊治，查腹部CT示：上消化道穿孔可能，拟“上消化道穿孔”收入院。 患者入院时，神志清楚，急性痛苦面容，腹痛不能平卧，自主体位，呼吸音粗。三、既往史无肺炎、结核、菌痢等传染病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史。四、体格检查生命体征：体温37.0度，脉搏：75次/分，呼吸：20次/分 血压：130/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛苦。皮肤粘膜：未见黄染、瘀斑。胸部：叩诊为清音，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音。心脏：心尖搏动正常，心率齐。腹部：平坦，呈板状腹，全腹压痛、反跳痛均明显。五、护理计划护理诊断护理目标护理措施疼痛：与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及术后切口疼痛有关。疼痛减轻或缓解1.禁食水，持续胃肠减压：减少胃肠内容物继续流入腹腔。2.体位：术后麻醉清醒后取低半卧位，减少切口缝合处张力，减轻疼痛和不适。3.对切口疼痛所致的不适，可遵医嘱给予镇痛药物。4.采取有效措施（如与他人交谈等）分散病人的注意力，使其放松。5.为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关。体液维持平衡1.观察病情变化：严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量以及引流情况，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色和性质。2.静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水、电解质和酸碱平衡。3.饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔除后，可进流质或半流质营养丰富饮食。焦虑和恐惧：与病人对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关病人恐惧减轻或缓解理解和关心病人，主动与病人交谈，告之病人疾病和治疗的相关知识，以及手术前后的注意事项，鼓励病人表达自身感受和学会自我放松的方法，解答病人的各种疑问，以增强病人对手术治疗的信心。同时，护士还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理潜在并发症：腹腔内残余脓肿与消化道穿孔后并发腹膜炎有关并发症得到预防、及时发现与处理1.体位：全麻清醒后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于盆腔最低位和引流；同时也减少毒素的吸收。2.按医嘱应用抗生素，控制感染。3.保持腹腔内引流通畅：妥善固定引流管：病人卧床时引流管固定于床旁，起床时固定于衣服上；引流管的长度要适宜。保持引流通畅：确保有效的负压吸引，防止引流管被血细胞凝集块堵塞；避免引流管受压、扭曲和折叠。观察和记录引流液的量、颜色和性质；如发现异常情况，应及时通知医生。严格无菌操作；每日更换引流袋，防止感染。低效性呼吸形态：与痰液粘稠、无力咳痰使气管堵塞有关营养状况的要缓解。1.遵医嘱给予病人鼻导管给氧，注意密切观察氧疗效果。2.注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。3.指导有效咳嗽, 鼓励患者进行咳嗽咳痰。 六、健康教育1.告之病人及家属有关消化道溃疡和穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护理。2.消化道疾病的预防： 少吃油炸、腌制、生冷食刺激性食物。 规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化; 定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱。 温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度。细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多，随之分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。 饮水择时：最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化。 避免刺激：不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物。 3. 定期检查，遇有症状明显变化，应及时就诊检查。