烂喉丹痧溯源及古代文献梳析_吴兆利.pdf

第 30 卷第 6 期2 0 1 2 年 6 月中华中医药学刊CHINESEARCHIVESOFTRADITIONALCHINESEMEDICINEVol30 No 6Jun 2 0 1 2中华中医药1305学刊烂喉丹痧溯源及古代文献梳析吴兆利1，王庆其2(1 辽宁中医药大学针灸推拿学院，辽宁沈阳 110847;2 上海中医药大学基础医学院，上海 201203)摘要:烂喉丹痧是常见的中医肺系疫病之一，相当于现代医学的猩红热。通过对烂喉丹痧病名溯源及清代以前中医著作有关文献的梳析，进一步明确烂喉丹痧的病名源流、致病病因、发病条件、病机特点、证治方论及预防，以便提供有价值的临床思路和启迪。关键词:烂喉丹痧;溯源;文献研究中图分类号:R22文献标识码:A文章编号:1673 7717(2012)06 1305 03Tracing and Analyzing in Ancient Literature of Erosive Throat with RashWU Zhao-li1，WANG Qing-qi2(1 Acupuncture and Massage College，Liaoning University of Traditional Chinese Medicine Liaoning，Shenyang 110847，Liaoning，China;2 Basic Medical College，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China)Abstract:Erosive throat with rash is one of the common blight of pulmonary system，equivalent to scarlet fever Forerosive throat with rash，we further clarify the origin and development of the disease name，pathogenic cause，occurrencecondition，pathogenic characteristic，theory of syndrome and treatment as well as prevention，based on tracing in diseasename and analyzing in ancient literature of erosive throat with rash especially before Qing dynasty，which could providevaluable clinical thought and enlightenmentKey words:erosive throat with rash;traceability;literature research收稿日期:2012 01 30基金项目:上海市重点学科建设项目(S30301)作者简介:吴兆利(1965 )，女，辽宁沈阳人，副教授，博士，研究方向:中医防治疫病继承与发展研究。通讯作者:王庆其(1944 )，男，上海人，教授，博士研究生导师、博士后合作导师，研究方向:内经理论临床应用研究。烂喉丹痧是常见的中医肺系疫病之一，指温热疫毒经口鼻或皮肤伤口侵入，上冲咽喉，外窜肌肤所致。以发热，咽喉肿痛糜烂，皮肤出现弥漫性猩红疹点为主要表现的疫病类疾病1。本病相当于现代医学的猩红热，多发于儿童。由于本病尚无有效疫苗来预防此病，在我国依然年年都有高发疫情的报道。历代中医著作，特别是清代以前的著作，对本病的治疗具有丰富的经验，为了稽古研今，我们在进行中医肺系疫病的系统研究中，对本病进行古代文献梳析，以供同道在临床研究中借鉴。1病名溯源烂喉丹痧作为独立的病种，在古代医籍中几乎没有记载，因此有人认为古时没有此病，而是后世传入。在清代以前有对本病症状类似的叙述，汉代张仲景 金匮要略 有阳毒一条曰:“阳毒之为病，面色斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血，五日可治，一七日不可治，升麻鳖甲汤主之”2。隋巢元方 诸病源候论丹候 所载“丹毒，人身体忽然掀赤，如丹涂之状。”和 诸病源候论时气阴阳毒候:所载“若病身重腰脊痛，烦闷，面赤斑出，咽喉痛，或下利狂走，此为阳毒”3。这些叙述，曾被一些清代及后世医家认为是指本病而言。唐、宋和明代医家对本病的临床表现和治疗虽有记载，但较散乱。烂喉丹痧之名最早出现于清代唐大烈所著的吴医汇讲 中，该书提出烂喉丹痧与阳毒症状相类似，但并未详细描述其症状。在其后的高秉钧的 疡科心得集辨烂喉丹痧顺逆论 中也开始沿用本病名，并对该病的临床特征有了较明确的认识，如“夫烂喉丹痧者，系天行疫疠之毒，故长幼传染者多，外从口鼻而入，内从肺胃而发。其始起也，脉紧弦数，恶寒头胀，肤红肌热，咽喉结痹肿腐，遍体斑疹隐隐”4。此后的清代及近代医家普遍沿用本病名。由于该病在清代以后流行甚广，因此文献主要集中在此时期，并且在本病的命名上出现了同病多名的情况。较多出现的异名为烂喉痧、时喉痧、厉邪痧、疫喉及烂喉疫痧等。虽然医史上在这些病名出现的时间上基本一致，但对该病的认识，是古时就有的疾病还是外传的新的疾病仍然未有定论。烂喉痧病名也是在文献记载中出现较多的本病的异名。最早见于清代尤怡 金匾翼 中，该书中所载有“烂喉痧方”为著名的锡类散，被其后的许多医家广泛引用并采用此病名。如程永培咽喉经验秘传、林佩琴类证治裁、张锡纯 医学衷中参西录 等书，均沿用此名称。以后的近代大部分医家也有继续沿用此病名。除继续沿用早期5031第 30 卷第 6 期2 0 1 2 年 6 月中华中医药学刊CHINESEARCHIVESOFTRADITIONALCHINESEMEDICINEVol30 No 6Jun 2 0 1 2中华中医药1306学刊出现的烂喉丹痧和烂喉痧等病名外，近代也出现了一些新的病名，如疫喉痧、痧喉及喉痧等。需要指出的是，虽然以上提出的病名使用比较广泛，因为该病一直没有确立固定病名，在诸多文献中，这些病名都是通用的。如在夏春农所著的 疫喉浅论，在其论述该病中同时出现了疫喉疹、疫喉、喉疹等病名，还有丁甘仁 喉痧证治概要 中，也沿用了喉痧、时疫喉疹等多种病名。烂喉丹痧顾名思义，烂喉系是指咽喉部的溃烂，形象地描述了本病的局部表现，而“丹痧”指局部的病理特征。巢元方的 诸病源候论 中有对“丹”的贴切解释，曰“热毒搏于血，而蒸发于外，其皮上热而赤如丹之涂，故谓之丹也”。古代本无痧字，常以“沙”为代之。“痧”字含义较广，就本病而言，指病症兼见痧点的疾病。因此，烂喉丹痧是对该病最贴切的命名，这也是清代以后为众多文献采用最多的原因，因此也被现代文献一直沿用至今。2发病梳析2 1致病病因 温热疫痧之毒由于清代以后本病流行甚广，因此诸多医家著书立说，在本病的病因方面大都公认疫邪致病。其疫邪的性质以温热为主。本病多发于冬春季节，乃非时之气酿成痧毒疫邪，从口鼻而入，蕴于肺胃两经而侵犯机体。正如疡医心得论烂喉丹痧 :“天行疫疠，长幼传染，外从口鼻而入，内从肺胃而发”。5 又如清代陈耕道所著 疫痧草6 更明确地阐释:“疫痧之毒有感而发，有传染。天有郁蒸之气，霾雾之施，其人正气适亏，口鼻吸受其毒而发者;家有疫痧之人，吸受病人之毒而发者为传染”。说明烂喉丹痧的致病主因是外感疫痧之毒，其传入和传播途径是由“口鼻”吸受，且正当人体正气亏虚之时而发。陈耕道所提及的“感发”与“传染”之论，恰恰符合现代传染病学的观点。2 2发病条件 非时之气本病多发于多风的冬春季节，应寒反暖的冬季易形成疫痧之邪。清代程镜宇在其著的痧喉阐义 中较为明确地阐述:“天有非时之气，地有旱涝之灾，上下相摩，氤氲鼓荡。以致清阳不升，浊阴不降，蕴结者为疫气。疫者，郁也。即浊阴之气郁结不散，感触万物人染之则痧喉互发”5。著名医家丁甘仁曾在继承前人的基础上对本病发病精辟的论述，曰“因此证发于夏秋者少，冬春者多。乃冬不藏精，冬应寒而反温，春犹寒禁，春应温而反冷，内经所谓非其时而有其气，酿成疫疠之邪也。疫毒引动伏温说冬伤于寒，未即发病，内伏化热，遇冬春天时不正，复感时疫邪毒，内外相引、燔灼肺胃，而发生烂喉痧。其特点是发病较急，病势较重，证情凶险”。2 3病机特点 疫痧内传肺胃本病对本病病机阐述详尽者当推清代程镜宇，在其著的 痧喉阐义 中论述疫痧内传机理和部位中说:“盖疫痧时气，吸从口鼻，并入太阴气分则烂喉，并入阳明血分者则发痧。太阴者肺脏也，主喉而属气。阳明者胃腑也，主咽而属肌肉。喉通呼吸，咽司饮食。一脏一腑，同受疫邪，一气一血，各呈其象。故烂喉者色多白，病在肺而属气。发必者色多赤，病在胃而属血，其疫则一也。一发于咽喉之地，一达于肌肉之间，移步换形。故在肺则曰烂喉，在胃则曰发痧。是以名烂喉痧”。因此，疫痧之毒有口鼻侵入人体，直犯肺胃，继而导致毒邪蕴伏于肺胃，内外充斥，是本病的病机关键所在。咽喉为肺胃之门户，又因肺主皮毛，胃主肌肉，所以本病初起既有发热恶寒，头痛身楚等肺卫表证，又有咽喉肿痛和肌肤丹痧等局部临床特征。继则表证消失，热毒归于肺胃，并进一步转盛，咽喉红肿糜烂，肌肤丹痧更为显著。故何廉臣总结说:“疫痧时气，吸从口鼻，并入肺经气分则烂喉，并入胃经血分则发痧。”若感邪较轻，人体正气较强，通过积极治疗，肺胃气分热毒外解，则病可痊愈;反之，感邪较甚，正气较弱，治疗不及时或不恰当，温热时毒可深入营血或迅速内陷心包;也有热毒内闭而正气外脱者，均为本病的危重证。所以 疫痧草辨论疫邪所由来6 云:“疫毒直干肺脏，而咽烂气秽，盛者直陷心包，而神昏不救。”本病后期，多表现为余毒不尽而阴液耗伤证。3证治方论烂喉丹痧辨治方面的文献大多散在清代及近代医家的著作中有关烂喉丹痧、烂喉痧、丹痧、疫喉痧、时喉痧、猩红热及喉痧等论述中。综各家辨治原则，对本病的治疗以清泄热毒为要。在这一时期证治方面独有建树的医家当推陈耕道和夏春农。夏春农 疫喉浅论疫喉痧论治 云:“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也”。同时各医家又视病程阶段、病位浅深、病情轻重，采取不同的治法。如陈耕道说:“邪在表者，疏而达之火不内炽，其痧稀热轻，其神清，而咽喉不烂，先透后清，是常理也。”丁甘仁说:“烂喉痧以畅汗为第一要义”。病邪传里可致热极化火，则宜清火解毒，如毒壅上焦，可用苦寒泄热解毒，凉营退疹;若热毒陷入营血者，重清营凉血;若气营(血)两燔，则宜清气凉营(血)。病至后期，阴液耗伤，余邪未净，当以清营养阴为主。3 1毒侵肺卫毒侵肺卫是指疫痧毒邪与正气相搏结的阶段，邪扰清阳而出现咽喉红肿疼痛，头痛怕冷而灼热无汗的症状。专治麻痧初编 提出:“而痧之原出于肺，因先有痧邪而始发表热，治痧者当治肺，以升达为主，而稍佐以清凉。”本病的早期，根据疾病的特点应以外透为顺，不可过早用寒凉之品，以免凉遏疫邪。温病刍言 中采用透痧解毒汤，方中鲜芦根为君药，用以清热生津，避免过于寒凉更适合本病的前驱表现。另 疫痧草痰痧汤药章 曰:“邪在表者，疏而达之。发痧无疫，火不内炽，其痧稀，其热轻，其神清，而咽喉不烂，先透后清，是常理也”，书中指明烂喉丹痧毒在肺卫的治疗原则当以透表为先，代表方剂首选 疫喉浅论 的清咽汤，此方具有遣表解毒之功，值得后世借鉴。重订广温热论 中总以“散”为重，提出风痧初起，必须疏达，选荆防败毒散、连翘败毒散、防风解毒汤，均加青松针煎汤代水，投无不效。也强调切忌骤用寒凉。疡科心得集辨烂喉丹痧顺逆论 曰:“宜疏表，如牛蒡解肌汤、升麻葛根汤，内加消食等药;喉内用珠黄散吹之。”吴医汇讲烂喉痧论 中详尽地阐述了用药时机，即:“故解表清6031第 30 卷第 6 期2 0 1 2 年 6 月中华中医药学刊CHINESEARCHIVESOFTRADITIONALCHINESEMEDICINEVol30 No 6Jun 2 0 1 2中华中医药1307学刊热，各有所宜，治之得当，愈不移时，治失其宜，祸生反掌，无非宜散、宜清之两途也。”另值得一提的是，医学衷中参西录详论咽喉证治法中有“谓可治以 伤寒论 麻杏甘石汤。然麻杏甘石汤中石膏之分量原为麻黄之2 倍。若借用其方则石膏之分量当十倍于麻黄(石膏一两麻黄一钱);其热甚者，石膏之分量又当 20 倍于麻黄(石膏二两麻黄一钱)，然后用之无弊。”张锡纯的强调清热的用药思想堪为借鉴，关键是掌握时机，用药到位。3 2毒在气分对于本期的治疗，专治麻痧初编 有很精辟的论述，曰:“疹之原出于胃，因表热不解已成里热而蕴为疹邪，治疹者当治胃以清凉为主而少佐以升达。痧于当主表散时不可早用寒泻，疹于当主苦泄时不可更从辛散。大旨升达主升麻葛根柴之属，清凉主芩栀桑丹之属，惟宗仲景葛根芩连一法出入增减，则于此际之细微层折皆能曲中而无差忒，此治痧疹之要道也”。此为对本病从卫转气证治的指导思想。另 医学衷中参西录详论猩红热治法7 中说:“若其痧疹虽皆透发于外，而火犹炽盛，且深入阳明之府，其舌从前白者至此则渐黄，心中烦热异常，或气粗微喘，鼻翅搧动，或神昏谵语，脑膜生炎，其大便干燥，小便赤涩，此乃阳明胃腑大实之候。而欲治阳明胃腑之实热，伤寒论 白虎汤原为千古不祧之良方”。重订广温热论 根据内蕴伏火之势，轻者清化，采用陈氏清肺饮、夺命饮、犀，羚二鲜汤，三方酌用;对重者寒泻，采用陈氏四虎饮、拔萃犀角地黄汤加金汁元明粉，二方酌用。并强调此其禁用辛散之方，否则火得风而愈炽，病势趋重。3 3毒燔气营本证处于疾病壮热不解之时，此时出现本病的特征表现即莓样舌，表明痧毒火热及心，治以当清气凉营，泻火解毒。高秉钧 疡科心得集辨烂喉丹痧顺逆论 曰:“至五、六日，热甚，神识时迷，咽喉腐烂，鼻塞不通，时流浊涕，此以火盛上逆，循经入络，内逼心胞，用犀角地黄汤，或玉女煎内加胆星、石菖、西黄、药珠，或紫雪丹”。3 4余毒伤阴痧疹辑要述原 曰:“若痧色紫滞干枯，喉烂神昏者，为毒火内陷之险证矣。其论治不外疏达、清化、下夺、救液数法。然次第失宜，流弊无穷8。”其书力推 疫痧草 一书的观点。疫痧草遗毒 中对本期的论述堪称精准到位，曰:“疫痧火毒未清，以致遗毒，遗毒发于项间、腮畔及喉外四肢为重。痧邪甚者乃遗毒，遗毒之证，不可轻视也。遗毒而烂喉不减，饮食不增，身热不止者，俱难治。其治法，火盛者宜清火化毒，正虚者宜扶正化毒。疫痧恶症，有痧隐神昏，喉烂极盛，而喉外坚肿，是毒结咽喉而无从发泄，所以喉外坚肿也，见之不治。此症见多在一候之内。有痧后毒走四肢，四肢光亮水肿者难治，此症见每在两候之外。”本条文详细阐述了疫痧的遗毒症，尤其是遗毒而烂喉不减，饮食不增，身热不止者，为难治之症。治疗上强调火盛者宜清火化毒，正虚者宜扶正化毒。吴医汇讲祖鸿范 在论丹痧疗法中曰:“夫丹痧一症解表清热，各有所宜，治之得当，愈不移时，治之失宜，祸生反掌，无非宣散、宣清之两途也再此痊愈后，每有四肢酸痛，难以屈伸之状，盖由火烁阴伤，络失所养，宜进滋阴9。”丹痧病程中解表清热，各有所宜，病愈后仍要养阴清热。另外，值得一提的是本病病至后期痧毒内陷。在读医随笔瘟疫脉沉10 论及喉痧一证:“凡时行疫疠，而见沉脉，均为毒邪内陷，设无下证，万无生理。此论可谓详矣。至谓脉沉无下证必死者，为其不可下也，下之亦必死。然则于万死之中，而求一生，宜何道之从?曰:不从下夺，而从上;重填其阴，以举其阳，庶有几乎!何者?此人金水并虚，木火并实，实者散之，虚者滋之;金复则自上而挈之，水复则自下而托之。如此而不生，可告无罪矣。近有自负明医，专用桂、附、椒、姜，燥阴耗血，谬称托邪外出，引火归原，应手辄毙。其罪与用苦寒清上者等”。王肯堂也在 证治准绳中提出服药不效后危候的治疗，谓:“阳毒伤寒，服药不效，斑烂皮肤，手足皮俱脱，身如涂朱，眼珠如火，燥渴欲死，脉洪大有力，昏不知人，宜三黄石膏汤主之，或升麻栀子汤吐之。”阳毒伤寒，服药不效，出现毒热化火，内迫营血，阴液耗伤之危证以三黄石膏汤，升麻栀子汤治疗。4预防撷要有关本病的预防方面的内容在 喉痧证治要略11 中论述颇为详尽，且一统诸家之言。书中提出隔离病人的观点，如:“家中有喉痧病人，须将未病小孩，妇女等离居别室，不可令其接近;有疫喉病人之所不可入，有堠痧病人不可使之入境。”同时也提出了消毒措施，曰“喉痧病人之痰、唾。粪、溺，须埋入土中，不可任意倾弃。喉痧病人所用之手巾，碗筷，均须随埘洗涤”。另外，还提出了注意卫生清洁，调起居的思想。其中有嘱病人“不可多卧，卧则气必上逆，必须背部用绵物填高，使火毒下行，以免毒气上壅”。同时也指出，喉病，宜多食植物品，不食动物品，宜戒饮酒，因酒能损血液，宜戒吸纸烟等。这些思想都为同时代及现代临床所借鉴。参考文献 1朱文峰 中医诊断与鉴别诊断学M 北京:人民卫生出版社，1999:15 2汉张仲景 金匮要略 M 北京:学苑出版社，2007:22 3巢元方，黄作阵 诸病源候论M 沈阳:辽宁科学技术出版社，1997:52 4东晋刘涓子 疡科心得集 刘涓子鬼遗方M 天津:天津科学技术出版社，2004:28 5张赞臣 中医喉科集成 M 北京:人民卫生出版社，1995:272 6曹洪欣 温病大成:4 部M 福州:福建科学技术出版社，2008:07 7张锡纯 王吉匀 医学衷中参西录M 石家庄:河北科学技术出版社，2007:412 8陆拯 近代中医珍本集儿科分册 M 杭州:浙江科学技术出版社，200301:1002 9唐笠山，丁光迪 吴医汇讲 M 上海:上海科学技术出版社，1983:102 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