磁共振成像在诊断胎儿先天性发育异常中的应用.pdf

26 第 37 卷第 1 期温 州 医 学 院 学 报论 著磁共振成像在诊断胎儿先天性发育异常中的应用杨翠玉1，林莲莲2，李建策3，黄福光4（1.温州医学院，浙江 温州，3 2 5 0 0 0；2.温州医学院第一附属医院 妇产科，浙江 温州，3 2 5 0 0 0；3.温州医学院第一附属医院 影像科，浙江 温州 3 2 5 0 0 0；4.温州医学院第二附属医院 超声科，浙江 温州 3 2 5 0 2 7）收稿日期:2 0 0 6-0 5-2 3作者简介:杨翠玉（1 9 8 0-），女，浙江诸暨人，硕士生。通讯作者:林莲莲，教授，主任医师，硕士生导师，Email:l i n l i a n l i a n h o t m a i l.c o m。摘要目的:探讨磁共振成像（m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g,M R I）在产前胎儿先天性发育异常诊断中的应用价值。方法:对1 6 例B 超发现胎儿发育异常者进一步行M R I 检查，并与出生后体检、B 超图像、尸体解剖及病理诊断结果作对比分析。结果:中枢神经系统发育异常4 例，肾发育异常4 例，骶尾部畸胎瘤1例，颈部肿块1 例，多发畸形1 例，胎儿水肿1 例，腹腔囊肿1 例，骨骼发育异常1 例；有2 例B 超怀疑胎儿发育有异常，但M R I 考虑为正常，出生后证实为正常新生儿。结论:M R I 在胎儿检查中具有重要的临床应用价值，当B 超怀疑胎儿发育有异常时M R I 检查更是重要的补充手段，特别对于胎儿颅脑和肾脏发育异常有很好的诊断价值。关键词 磁共振成像；胎儿；超声；产前诊断 中图分类号 R 7 1 4.5 R 4 4 5.2 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 0-2 1 3 8(2 0 0 7)0 1-0 0 2 6-0 4A p p l i c a t i o n o f m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g i n p r e n a t a l d i a g n o s i s o f c o n g e n i t a l a n o m a l i e sY A N G C u i-y u*,L I N L i a n-l i a n,L I J i a n-c e,e t a l.*W e n z h o u M e d i c a l C o l l e g e,W e n z h o u 3 2 5 0 0 0.A b s t r a c t:O b j e c t i v e:T o e x p l o r e t h e a p p l i e d v a l u e o f m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g (M R I)i n p r e n a t a ld i a g n o s i s,e s p e c i a l l y i n c o n g e n i t a l a n o m a l i e s.M e t h o d s:I n 1 6 f e t u s e s w i t h a n a b n o r m a l i t y d i a g n o s e d w i t hu l t r a s o n o g r a p h y,a d d i t i o n a l M R I w a s p e r f o r m e d.M R I f i n d i n g s w i t h n e w b o r n e x a m i n a t i o n,u l t r a s o n o g r a p h i cf i n d i n g s,t o p o g r a p h y a n d r e s u l t s o f t h e p a t h o l o g y w e r e c o m p a r e d.R e s u l t s:F e t a l p a t h o l o g i e s i n o u r s t u d yi n c l u d e s a c r o c o c c y g e a l t e r a t o m a (n=1),n e c k m a s s (n=1),c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m (C N S)a b n o r m a l i t i e s (n=4),r e n a l a n o m a l i e s (n=4),m u l t i p l e a b n o r m a l i t i e s (n=1),f e t a l h y d r o p s (n=1),i n t r a a b d o m i n a l c y s t (n=1),s k e l e t a l d y s p l a s i a s (n=1).T w o n o r m a l f e t u s e s w e r e s u s p e c t e d b y U S s c r e e n i n g w h i l e n o r m a l r e s u l t s w e r es h o w n i n t h e f o l l o w i n g M R I.C o n c l u s i o n:M R I p l a y s a n i m p o r t a n t p a r t i n f e t u s e x a m i n a t i o n.I t i s a na d j u v a n t m e t h o d w h e n t h e f e t a l a n o m a l i e s w e r e s u s p e c t e d b y u l t r a s o n o g r a p h y,e s p e c i a l l y i n t h e d i a g n o s i so f C N S a b n o r m a l i t i e s a n d r e n a l a g e n e s i s.K e y w o r d s:m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g;f e t u s;u l t r a s o u n d;p r e n a t a l d i a g n o s i s胎儿出生缺陷包括解剖、功能和代谢的异常，而影像学检查则是提供胎儿解剖异常的重要依据。超声检查作为最直接、最方便的方法，对大多数的胎儿畸形都能做出正确的诊断，但在母体肥胖、羊水过少、成像区气体较多及胎位不理想等情况下，超声难以做出肯定的结论。而M R I 具有高软组织分辨率、图像质量不受气体骨骼影响等优点，可以清楚显示胎儿颅内及其他细微结构，在很大程度上弥补超声的不足，目前尚无证据证明M R I 检查对于胎儿的生长发育有放射性损害 1。M R I 用于胎儿的评估及先天性发育异常的诊断，日益受到临床的重视，已成为产前检查的重要补充。我们通过分析本院1 6 例经B 超发现胎儿发育有异常进一步行M R I 检查的胎儿图像，与出生后新生儿体检、B 超图像、尸体解剖及病理诊断为依据作对比分析，评价M R I 在胎儿先天性发育异常诊断中的作用。1 材料和方法1.1 一般资料收集本院2 0 0 4 年1 月-2 0 0 5 年1 2月经B 超检查发现有胎儿发育异常而行M R I 检查的1 6 例M R I 图像资料，与B 超图像、出生后体检、尸体解剖及病理诊断结果进行对比分析。孕妇年龄2 2 4 2 岁，平均年龄2 7 岁。M R I 检查均在B 超检查发现有胎儿发育异常后1 w 内进行。孕周为（2 6+34 0+5）w,平均孕周为（3 3+2）w。胎儿发育异常有：胎儿中枢神经系统发育异常4 例（其中脑膜脑膨出第 37 卷第 1 期2007 年 1 月温 州 医 学 院 学 报Journal of Wenzhou Medical CollegeVol.37 No.1Jan.2007 27 第 37 卷第 1 期上述各序列均为1 次采集，矩阵：1 9 2 2 5 6 2 5 6 2 5 6，视野（f i e l d o f v i e w，F O V）为 3 0 0 m m 3 0 0 m m 3 8 0 m m 3 8 0 m m，层厚 4 8 m m，层间隔 1 2 m m。根据胎儿大小扫描 1 5 1 9 层。所有病例图像均在孕妇屏气的状态下获得，以减少呼吸运动伪影。2 结果胎儿发育异常的B 超及M R I 检查结果、治疗建议及产后结局见表 1。在我们的研究中，中枢神经系统的病变(4 例)及肾脏发育异常（6 例，其中2 例合并其他器官畸形）诊断率高。与B 超相比，M R I 能更好地显示小脑半球、小脑蚓部、蛛网膜下腔及第四脑室的结构。其中有1 例产前B 超检查认为正常，而M R I 示侧脑室轻度扩大。有2 例脊柱裂、脑膜脑膨出的胎儿及1 例骶尾部畸胎瘤的胎儿，B 超亦做出了诊断，但在图像定位上M R I 则更为清晰。此外，对于肾脏病变，M R I 能更好地评估肾功能，为临床处理提供了有力的证据。2 例，侧脑室增宽1 例，小头畸形1 例），胎儿肾发育异常 4 例（其中双肾发育不全3 例，双肾积水1例），胎儿多发畸形 1 例（多囊肾、兔唇、膈疝），胎儿骶尾部畸胎瘤1 例，胎儿颈部肿块（甲状腺肿）1 例，胎儿水肿 1 例（头皮水肿、胸腹腔积液、双肾积水），胎儿腹腔囊肿 1 例，胎儿骨骼发育异常1 例；2 例B 超怀疑胎儿发育有异常，但M R I 考虑为正常，出生后证实为正常新生儿。1.2 M R I 检查方法使用G E 公司的s i g n a/M R I 1.5 T超导型磁共振成像仪，选用相控阵体部表面线圈采集信号。扫描方案包括两方面：母体腹部盆腔的无角度横断、冠状、矢状3 个方位成像，用以判断胎儿相对母体的体位（胎位），一般用F S E T2加权序列，层厚 8 m m，层间隔1 2 m m。以上述胎位为准，调整M R 成像角度，行胎儿2 个方位成像，扫描序列包括：|）快速梯度回波（F S P G R）T1W I 序列：T R 1 5 0 m s，T E 5.3 m s，翻转角9 0，扫描时间1 4 2 8 s。|）快速自旋回波（F S E）T2W I 序列：T R 1 3 1 7 m s，T E 6 2.4 m s,回波链长（e c h ot r a i n l e n g t h，E T L）1 8，扫描时间 1 6 层/2 0 s。表 1 血管平滑肌细胞在不同磷浓度和不同时间的钙化量T a b.1 T h e c a l c i f i c a t i o n v a l u e o f v a s c u l a r s m o o t h m u s c l e c e l l s i n d i f f e r e n t t i m e a n d d i f f e r e n t p h o s p h o r u sc o n c e n t r a t i o n s（g/m g p r o t e i n）系统分类中枢神经系统颈部肾脏其他病例编号1234567891 01 11 21 31 41 51 6首次检查发现孕周3 4+22 8+63 83 82 8+53 9+33 4+23 3+53 03 7+53 4+12 6+33 3+33 2+53 8+12 9+5B超诊断外院查B超示“脑积水”，而我院查B超示“无殊”脑膜脑膨出？脊柱裂合并有脊髓脊膜膨出外院B超示“一侧侧脑室后角积液”，我院查B超示“无殊”小头畸形颈部过度扭曲畸形颈部实质性包块（见图a）双肾积水双肾形态显示较大双肾偏小伴回声改变无殊双肾偏小，羊水缺如孕妇羊水过多，胎儿：头皮水肿、胸腹腔积液、肾积水胎儿多囊肾、兔唇、膈疝骶尾部肿块：畸胎瘤？胎儿腹腔内囊性包块：囊肿待排（见图c）四肢发育短小及足内翻M R I 诊断无殊脑膜膨出脊柱裂、脑膜膨出侧脑室轻度扩大小头畸形面先露颈部实质性包块（见图b）双肾积水（两肾输尿管交界处狭窄）双肾形态显示较大双肾偏小，但肾盂肾盏显示可左肾显示不清，右肾偏小孕妇羊水过多，胎儿：头皮水肿、胸腹腔积液、双肾略大多囊肾、兔唇、膈疝骶尾部实质性团块：畸胎瘤？胎儿腹腔内囊性病灶（见图d）四肢发育短小治疗建议与结局足月因“巨大儿”行剖宫产；生后1个月查B超示“无殊”终止妊娠：畸形儿足月因“持枕后位”剖宫产；生后证实“腰部脊柱裂”足月臀位剖宫产；生后10个月查B超示“侧脑室无明显扩张”引产后证实为小头畸形，查M R I示“大脑额叶、枕叶明显偏小，小脑缺如”足月疑“面位”剖宫产：正常儿足月临产后因持枕后位剖宫产，新生儿生后第三天查B超示“两侧甲状腺偏大”(经血甲功测定诊为：甲低)；以优甲乐治疗至今，已随访5个月。足月自然破膜后疑“脐带先露”剖宫产；生后2 d复查B超“双肾轻微积水”；生后1 0个月查B超示左肾积水7 m m，右肾无殊，肾功能可。(已随访1 1个月)孕3 4 W引产（外院）足月自然分娩；出生后查B超“双肾有增大”；肾功能无殊。(已随访4月)系家属坚决要求继续妊娠，足月阴道分娩，生后4 h经抢救无效死亡，未行尸检（外院）。终止妊娠：畸形儿终止妊娠：畸形儿终止妊娠：骶尾部巨大畸胎瘤足月阴道分娩；出生后生命体征稳定，第三天B超示“腹腔内囊性包块”(见图e)；生后5 个月复查B 超“腹腔内囊性包块（2 0 m m 2 5 m m）”终止妊娠：畸形儿（四肢短小，右手3指并指，左手、双足均为6指）杨翠玉，等：磁共振成像在诊断胎儿先天性发育异常中的应用 28 第 37 卷第 1 期温 州 医 学 院 学 报3 讨论3.1 胎儿M R I 检查的安全性有很多文献探讨了M R I 的安全问题，英国国家放射防护委员会提出了M R I 的安全性有关的三个因素：静磁场的作用；磁场的时间变化效应；射频磁场产生的热量 2。目前研究尚无证据证明短时间暴露于电磁场对胎儿及其发育有害。但尽管如此，大多数学者认为在妊娠前3 个月胎儿的M R I 检查要慎重，系此期处于胚胎形成和发育阶段，应尽量避免外来刺激和干扰。3.2 胎儿解剖结构病变的 M R I 图像和 B 超对比超声检查目前仍是胎儿结构筛查的首选方式，但由于其本身的局限性以及超声科医师的技术水平存在差异，有时很难做出肯定的结论，M R I 则可作为其重要的补充。在我们的研究中，B 超怀疑胎儿有结构发育异常，而 M R I 改变其诊断的比率为2/1 6；M R I 协同B超诊断的比率达 1 4/1 6；M R I 提供其他补充诊断的比率为 2/1 6。对于例 1 4 骶尾部畸胎瘤的胎儿，B超有着良好的空间分辨率，通常可以较好地显示病变与骶尾部的位置及病灶的囊实性，而M R I 通过多方位成像则更好地分辨肿块与盆腔、腹腔、脊柱的关系，为胎儿宫内诊断与处理及新生儿外科治疗提供更多的信息。对于怀疑胎儿有泌尿系统的畸形，特别是合并有母体羊水过少的病例，B 超显像往往效果欠佳；而M R I 则可更好地评估肾功能。在本研究中，例1 0胎儿 B 超显示“双肾缩小合并孕妇羊水过少”，经M R I 检查发现“右侧肾脏可见肾盂的显示影”，推测该胎儿可能还存在一定的肾功能。因家属坚决要求继续妊娠，从而在严密监测下自然分娩。该儿生后即入住新生儿科，监测血肌酐第1 天升高，后逐渐下降，于产后7 d 出院。定期经新生儿科随访已达4 个月，目前该儿肾功能检查尚存属正常范围,复查 B 超“肾脏有增大”。对于胎儿胸部肿块，M R I 可以协助B 超作肿块的定位，较好地评估先天性膈疝的预后 3。另外，有报道认为对于评价胎儿肺、胸腺及甲状腺的结构和功能，M R I 有着良好的应用价值 4。在本研究中，例 7 胎儿颈部包块（见图 a、b）在孕（3 4+2）w 发现，系孕妇 3 1 岁初产，要求继续妊娠，于孕4 1 w阴道试产中因高直后位而施行剖宫产娩出一女性活婴。查体：外观未见明显异常，在新生儿科监测。出生后第 3 天查 B 超提示“两侧甲状腺偏大”（左侧甲状腺 1 7 m m 1 2 m m，右侧甲状腺 1 6 m m 1 0 m m，峡部厚约 4 m m），经脐血及新生儿血甲状腺激素测定,促甲状腺激素升高，总T3、总T4降低,诊断为“先天性甲低”，给予“优甲乐”替代治疗，图a B 超示：胎儿颈椎前方见大小约4 8 m m 4 0 m m 3 7 m m 的低回声团块，界清，内部回声尚均匀，内可探及较丰富的血流信号；Fig.a US:A low echogenic mass measuring 484037mm was detected in front of thefetal cervical vertebrae.The mass had a clear boundary and lots of iso-echogenic signalssuggesting abundant blood flow inside.图b M R I T2W I（胎儿矢状位）示：胎儿颈部见大小约3 0 m m 4 0 m m 的软组织肿块样信号影；Fig.b MRI T2WI(sagittal view):Soft tissue mass measuring 30 mm40 mm was seenin the fetal neck图 c B 超示:胎儿下腹腔内见一大小约7 0 m m 7 0 m m 的囊性暗区（箭头示）；Fig.c US:A cystic mass measuring 70 mm70 mm in the lower fetal abdomen(as arrow showed)图 d M R I T2W I（胎儿矢状位）示：胎儿盆腔内见大小约 7 5 m m 7 0 m m 囊性液性信号（箭头示）；Fig.d MRI T2WI(sagittal view):A cystic mass measuring 75 mm 70 mm in the pelvic cavity with lots of fluid inside(as arrow showed)图 e B 超（生后第3 天）示：盆腔内见一大小约7 0 m m 7 0 m m的囊性暗区（箭头示）Fig.e US(3rd day after birth):A cystic mass measuring 70 mm70 mm in the pelvic cavity(as arrow showed)29 第 37 卷第 1 期生后第 1 0 天复查血甲状腺激素调整至正常范围，从而及时地发现了新生儿疾病；该儿以“优甲乐”替代治疗至今，生后 2个月复查血甲状腺激素正常，已随访 5 个月。例 1 5 孕妇于孕 3 8 w 在我院 B超检查发现“胎儿腹腔内囊性包块”（见图c），在严密监测下自然分娩，出生时生命体征稳定，查体腹软但较为膨隆，患儿收住新生儿科；第3 天B 超检查示“腹腔内巨大囊性包块”，小儿外科建议观察，必要时手术治疗；生后5 个月复查B 超示“腹腔内囊性包块（2 0 m m 2 5 m m）”。目前随访中。此外，例1 在外院查B 超示“胎儿脑积水”，而我院 M R I 检查认为“胎儿颅脑未见明显异常”，出生后1 个月B 超检查示“正常新生儿”。例6 查B 超怀疑有“胎儿颈部过度扭曲畸形”，而 M R I 认为是正常胎儿，出生后证实是正常儿。因此，加强产科医师与影像科医师的协作，对于提高胎儿发育异常的诊断率极其重要。在本研究中，胎儿发育异常的首次诊断大多在孕晚期,所以产前诊断的工作尚需加倍努力。总之，M R I 作为超声检查的辅助手段，尤其适合于那些超声检查无法确诊的病例。M R I 为产科临床医生在产前诊断中对妊娠的去留提供了更有价值的影像学信息。值得注意的是，随着胎儿外科学的发展,M R I 在产科有着更广阔的应用前景 5。参考文献:1 de Certaines JD,Cathelineau G.Safety aspects and qualityassessment in MRI and MRS:a challenge for health care sys-tems in EuropeJ.J Magn Reson Imaging,2001,13(4):632-638.2Yamashita Y,Namimoto T,Abe Y,et al.MR imaging of thefetus by a HASTE sequenceJ.AJR,1997,168(2):513-519.3Hubbard AM.Magnetic resonance imaging in fetal thoracicabnormalitiesJ.Top Magn Reson Imaging,2001,12(1):18-24.4Kuwashima S,Nishimura G,limura F,et al.Low-intensity fe-tal lungs on MRI may suggest the diagnosis of pulmonaryhypoplasiaJ.Pediatr Radiol,2001,31(9):669-672.5Stephen D.Brown,Judy A.Estroff,Carol E.Barnewolt.FetalMRIJ.Appl Radiol,2004,33(2):9-25.(本文编辑：毛文明)鼻内窥镜下鼻窦囊肿的治疗体会高金建，陈迎迎，刘国钧，杨继红，黄加云（温州医学院第二附属医院 耳鼻咽喉科，浙江 温州 3 2 5 0 2 7）关键词 鼻窦囊肿；鼻内窥镜；手术 中图分类号 R 7 6 5.4 文献标识码 B 文章编号 1 0 0 0-2 1 3 8(2 0 0 7)0 1-0 0 2 9-0 2鼻窦囊肿在耳鼻咽喉科发病率不高，而且鼻窦囊肿临床表现不一，一般于体检中无意发现。我科于1 9 9 8 年1 月-2 0 0 5 年6 月共收治3 7 例患者，且获得较好的治疗效果。1 临床资料1.1 一般资料本组3 7 例，男2 3 例，女1 4 例，年龄1 6 7 0 岁，平均3 9.2 岁，病程2 w 6 年。临床表现有鼻塞、流涕1 2 例，鼻塞、头痛、流涕5 例，内眦部隆起3 例，头痛颜面部不适5 例，复视、眼球突出7 例，间歇性流黄水3 例，体检发现2 例。所有病例C T 扫描示上颌窦黏液囊肿1 2 例，上颌窦黏膜囊肿5 例，筛窦囊肿1 3 例，额窦囊肿4 例，蝶窦囊肿2 例，上颌窦筛窦蝶窦囊肿1 例。收稿日期:2 0 0 6-0 6-1 5作者简介:高金建（1 9 7 0-），男，浙江乐清人，副主任医师。病 例 分 析 1.2 治疗方法手术器械采用S T O R Z 公司产0 、3 0 及7 0 镜和德国W o l f 配套器械，在摄录系统监视下手术。所有病例均在全麻下行鼻内窥镜下手术，在全麻气管插管后，鼻腔黏膜用丁卡因肾上腺素棉片表面麻醉，1 0 m i n 后取出，再行鼻腔黏膜表面麻醉一次，内镜下切除钩突，暴露上颌窦口，扩大上颌窦口，检查囊肿的位置，用囊肿钳予以切除，不留囊壁。其中2 例囊肿位于上颌窦前内下壁，在常规上颌窦口扩大下，仍无法取干净，配合下鼻道开窗术，把囊肿切除干净。对于筛窦额窦囊肿按M e s s e r k l i n g e r 进路，先切除钩突、筛泡，开放筛窦，暴露囊肿后，咬除额窦囊肿、筛窦囊肿的下壁，并尽可能扩大，其中额窦囊肿彻底开放鼻丘气房及额隐窝。蝶窦囊肿采用W i g a n d 术式，鼻内窥镜达后鼻孔，有时可见蝶窦自然开口，必要时切除中鼻甲后端1/3，暴露并开放蝶窦前壁，尽可能向内下扩大窦口，并吸尽囊液及切除囊壁，（下转第3 2 页）第 37 卷第 1 期2007 年 1 月温 州 医 学 院 学 报Journal of Wenzhou Medical CollegeVol.37 No.1Jan.2007