防止术后狭窄手术适用于治疗难治性额 · 069.pdf

作者单位:100730北京,首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科 北京市耳鼻咽喉科研究所通讯作者:张罗,Email:Luozhangtrhos1com继续教育园地鼻内镜额窦手术张罗 韩德民 额隐窝的局部解剖学相对复杂、对术者的操作技巧要求较高、对手术器械和图像监视设备的要求也较高,处理不当可导致较严重的手术并发症,这些因素决定了经鼻内镜额窦手术是当前鼻外科领域的热点问题。本文从鼻内镜额窦手术在国外的发展简史、手术分型、手术径路和手术并发症等方面做一简要介绍。国外发展简史现代额窦手术的发展历史大约一百余年,大致分为初始阶段、鼻外径路流行阶段和鼻内径路流行阶段1,2。20世纪80年代中期蓬勃发展的鼻内镜外科技术和高分辨率CT影像技术,促进了鼻内径路额窦手术的发展。进入90年代,开始了经鼻内镜额窦手术的时代。1989年,Kennedy等3报道在鼻内镜下成功治疗额窦黏液囊肿。1990年,Schaefer等4报道对36例鼻内镜额窦开放手术随访30个月以上的结果,手术成功率近89%。1991年,Draf5报道在显微镜和鼻内镜下进行包括Lothrop术式在内的额窦开放手术,并对额窦手术进行了分型。同年,W igand等6及Metson7均报道了各自在鼻内镜下进行额窦开放术的结果,上述学者在早期鼻内镜额窦手术的发展中做出了重要贡献。决定手术成败的关键因素是保证额窦引流通畅,术后额窦口狭窄是导致手术失败主要原因之一,约占全部手术失败病例的25%8。额窦口狭窄的主要影响因素是对额隐窝局部解剖理解不够充分,导致未能充分疏通额窦引流通道,同时盲目或过度地手术操作也可能引起术后引流通道的粘连闭锁。随着局部解剖学和CT影像学研究的深入,额窦引流通道在解剖学和影像学上的复杂性逐渐显现9。包括鼻丘气房、额气房、眶上筛房、额窦间隔气房、筛泡上气房和额泡气房等在内的额筛气房,可引起额窦引流通道狭窄。1994年,Kuhn10将额气房分为四型,近年来Meyer等11、Lee等12和DelGaudio等13通过额窦CT研究,深入了解各种额筛气房的出现率。解剖学研究的临床价值渐显,其中钩突较早引起重视,Stammberger等14将钩突上端附着点的位置归纳为眶纸板型、颅底型和中鼻甲型。Landsberg等15的CT研究在细化上述分型的基础上,进一步强调钩突上端附着点的位置对额窦引流通道走向的影响。Kim等16的尸头解剖学研究也支持上述观点。Friedman等17以及Yoon等18均强调钩突上端附着点的位置对于开放额窦的重要意义。近年来澳大利亚的Wormald在阐明额隐窝局部解剖和CT影像学特征的基础上19,强调鼻丘气房对于额窦手术的重要性20,21,Bradley等22也指出,忽视对鼻丘气房的处理与再手术密切相关。随着相关解剖和影像学的进步,外科操作水平也在提高。1994年,Close等23改良了Lothrop在1899年介绍的鼻外径路额窦底壁切除术,报道11例经鼻内镜额窦底壁切除术的结果,这一术式在1995年被Gross等24,25正式命名为经鼻内镜改良Lothrop术式(endoscopic modified Lothropprocedure,E MLP)。此后,成功的经验报道屡见不鲜,例如:Casiano等26报道成功治疗21例有前期手术史患者,症状缓解率达86%;2002年,Schulze等27报道13例,随访近3年后窦口开放率达77%;2003年,Wor mald等28报道83例,随访近2年后额窦口开放率达93%;同年,Stankiewicz等29以及Wormald等30分别报道采用经鼻内镜改良Lothrop术式成功治疗10例和16例前期采用骨成形瓣手术失败的病例,表明经鼻内镜改良Lothrop术式可以作为治疗难治性额窦病变,包括有前期手术史患者的挽救性手段。手术分型从解剖结构上看,额窦口从外向内依次为:眶纸板、前组筛房、中鼻甲垂直板和鼻中隔。病变范围不同,相应手术操作范围也不同,由此产生相应的手术分型。常用鼻内镜额窦开放术的分型系统有两个,分别是1991年由Draf提出的分型系统5,31(图14),以及1995年由美国的May等32提出的鼻额径路(nasofrontal approaches,NFA)手术分型,但二者存在对应关系(表1),前者更为常用。分型的级别越高,手术涉及的范围越大。其中,Draf 型手术与EMLP基本相同。经典Lothrop术式以尽量扩大额窦通道为目的,去除额窦间隔、额窦底壁的内侧部分,以及鼻中隔的上部,使双侧额窦引流至共同的通路1。与经典术式相比,EMLP的特点在于:全部采用鼻内径路;保留鼻腔外侧壁的骨性结构,避免眶内容物向内侧塌陷而堵塞额窦引流通道。手术主要步骤包括:分别在两侧鼻腔的鼻中隔和眶纸板间扩大额窦口(DrafB型手术),去除单侧额窦底壁;在去除额窦底部内侧部分的同时,去除与之相连的鼻中隔上部,四方软骨和筛骨垂直板交界处约215 cm左右;酌情向上去除额窦间隔、并以中鼻甲根部的前端为参照向前去除额嘴、向后达嗅神经纤维最靠前的部位;术后常规填塞,必要时可置管(36个月)防止术后狭窄。手术适用于治疗难治性额069中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2006年12月第41卷第12期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,December 2006,Vol 41,No.12图1Draf 型手术(女,56岁,慢性鼻窦炎)。a:冠状位CT示右侧鼻丘气房(3)及其上方的额窦;b:70 鼻内镜下去除鼻丘气房的下、内和后壁,暴露额窦引流通道。FS:额窦,下同;MT:中鼻甲,下同 图2DrafA型手术(女,56岁,慢性鼻窦炎)。a:冠状位CT示左侧鼻丘气房(3)及其上方的额窦,钩突上端分支附着于颅底;b:70鼻内镜下示在中鼻甲和眶纸板扩大额窦口,箭头指向钩突残端 图3 DrafB型手术(女,55岁,左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤)。a:冠状位CT示左侧额筛区域软组织影;b:70 鼻内镜下示在鼻中隔和眶纸板间扩大额窦口(?)图4 鼻内镜下改良Lothrop手术(Draf 型;男,23岁,左鼻腔鼻窦复发性乳头状瘤)。a:术前冠状位CT示双侧额筛区占位病变;b:术后8个月70 鼻内镜下见术腔黏膜光滑。NS:鼻中隔;额窦间隔()表1 鼻内镜下额窦开放术分型 手术分型 手术范围Draf 型和NFA 型额窦口原有解剖结构不变;去除位于额窦口下方阻塞引流通路的筛房DrafA型和NFA 型在中鼻甲和纸样板间扩大额窦口;去除突入额窦的筛房DrafB型NFA 型在鼻中隔和眶纸板间扩大额窦口;去除单侧额窦底壁Draf 型NFA 型在双侧眶纸板间建立双侧贯通的额窦引流通道;去除双侧额窦底壁以及部分鼻中隔窦病变,如额窦口前后径或最小径较小(5 mm)、前期手术(Draf 型手术)失败,以及去除侵及额窦的骨瘤或内翻乳头状瘤等广泛病变(图4)。手术径路和主要步骤经鼻内镜额窦开放术的主要操作范围是额隐窝区域,前方为鼻丘,内侧为中鼻甲前端的外侧面(钩突上端附着至中鼻甲或颅底时,其融合部前端成为额隐窝的内界),外界可能由眶纸板或鼻丘构成(钩突上端附着于眶纸板时,额隐窝外界由钩突构成),后方为筛泡前壁,后上远至筛前动脉,下方由钩突最前部构成。根据手术中的解剖参考标志和操作方向不同,可大致将鼻内镜额窦开放手术的径路分为从前(下)向后(上)的“鼻丘径路”和从(后)下向(前)上的“钩突径路”,而钩突切除术是两种径路的起始步骤。1.钩突切除术:完整的钩突分为三部分,上部参与构成鼻丘气房并向后上延展进入额隐窝;中部附着于泪骨和纸样板(图5a);下部(水平部)附着于下鼻甲筛突和腭骨2,19。切除钩突的目的是暴露上颌窦自然口,并为额窦开放术做准备。经典钩突切除术的范围实际上是钩突的中下2/3部分:0 鼻内镜下,自上向下,用镰状刀或电动微型吸引切割器去除钩突;或自下向上,以反向咬切钳和吸引切割器去除钩突(图5b),暴露钩突上1/3部分的残缘(图5ce),常见其与筛泡 相连,形成 所 谓漏 斗 上板(suprainfundibular plate,SIP)16或垂直板(Vertical bar,巴西的Stamm命名,图5f),同时注意保护筛泡前壁的完整性。部分额窦引流通路堵塞导致孤立额窦炎的患者,可通过上述钩突切除手术疏通额窦引流通路即可达到治疗目的33。21“钩突径路”和“鼻丘径路”开放额窦:Friedman等17提出以钩突上端附着点的位置作为探查额窦引流通道的标志,与此类似的是Kim等16和Yoon等18提出的以漏斗上板作为判断额窦引流通道位置,即所谓“钩突径路”手术。当钩突向外附着于纸样板时,筛漏斗上端封闭形成终末隐窝,额窦经筛漏斗内侧引流至中鼻道。术中首先在钩突的后外侧与筛泡间的上方找到筛漏斗顶端的终末隐窝(图5b),然后向上去除终末隐窝的前壁直至泪骨,术野外界为眶纸板,内界为中鼻甲,最后向上去除终末隐窝的后壁,直至去除169中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2006年12月第41卷第12期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,December 2006,Vol 41,No.12表2 钩突径路和鼻丘径路的主要区别 项目 钩突径路 鼻丘径路核心对钩突上端附着点位置的评估和处理对鼻丘气房及额气房的评估和处理操作方向从后下向前上从前下向后上对鼻丘气房的处理未强调,多开放其后内壁强调大部去除对钩突的处理强调去除其上部在实际操作中已去除手术设备对带角度的鼻内镜和手术器械要求较高对带角度的鼻内镜和手术器械要求较低整个钩突上端附着点,暴露额窦引流通道。而当钩突向上或向内侧附着于颅底或中鼻甲时,额窦引流入筛漏斗,可在钩突上端外侧、筛漏斗上端找到额窦引流通路。手术通常需要带角度的鼻内镜和手术器械,手术重点是去除对钩突上端和终末隐窝。早期鼻内镜额窦手术中以去除鼻丘前壁做为起始步骤4,7,35,但解剖鼻丘气房的临床意义并未得到足够重视。直到约10年后,Wormald19在阐明鼻丘气房毗邻解剖结构对于额隐窝解剖的重要意义的基础上,赋予鼻丘气房在开放额窦手术中的核心地位。近期国内外的观察显示,鼻丘气房的出现率多在90%以上,使之可以成为稳定的术中解剖标志。完成钩突中下2/3切除术后,首先去除鼻丘气房的前壁,开放鼻丘气房(图6a、6b),当鼻丘气化较好,骨质较薄时,可咬除鼻丘气房的内壁、后壁和上壁,暴露额窦引流通道(图6c);当鼻丘气房较小,骨质较硬时,以额窦口探针在鼻丘气房内壁的后内侧找到额窦引流通道,然后用额窦刮匙向前向外去除鼻丘气房的内壁、后壁和上壁,暴露并扩大额窦引流通道。部分手术可以在0 鼻内镜下完成,手术的重点是对鼻丘气房及其毗邻解剖结构的处理36。上述二种径路的主要区别见表2。尽管不同的研究者强调钩突和鼻丘气房的临床意义有所差别17,19,21,但二者并无实质不同。额隐窝是额窦向下延伸进入鼻腔的部分,其形状大致为上窄下宽的梯形,进入额隐窝的基本路径有两条:一是从前下向后上经鼻丘气房进入;其次是从后下向前上循钩突进入。由于开放了鼻丘气房的前壁,为0 鼻内镜下观察额隐窝创造了条件(图7a),同时,70 鼻内镜可有效地观察额隐窝前上部(图7b);而钩突径路手术追踪的是钩突后上端附着点的位置,强调彻底去除终末隐窝。如果保留鼻丘气房前壁,可能阻挡0 鼻内镜对额隐窝前上部的观察(图7c)。在临床实践中,通常将两种手术径路结合应用,在去除鼻丘气房前壁的基础上,70 鼻内镜观察的范围更大(图7b)。钩突和鼻丘(气房)在胚胎学上均源自第一筛甲,其降部残留成为钩突,而升部残留成为鼻丘14。成人颅骨和尸头解剖研究表明,钩突前上部参与构成了鼻丘气房的下、内、上和后壁,后上端可附着于眶纸板形成终末隐窝,鼻丘气房和终末隐窝常相互贯通(图8)37。鼻丘径路手术在开放鼻丘气房的同时,已去除了钩突的前上部分,同时,对鼻丘气房上方可能出现的额气房行进一步的解剖,疏通额窦引流通道。手术并发症鼻内镜额窦手术的并发症可大致分为筛前动脉损伤、眶纸板损伤和前颅底骨折等术中并发症,以及额窦引流通道狭窄闭锁和复发性额窦炎等术后并发症。筛前动脉源于眼动脉,与筛前静脉和筛前神经形成血管神经束,进入筛前动脉管,走行于额隐窝的后上方。术中损伤筛前动脉,可能导致269中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2006年12月第41卷第12期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,December 2006,Vol 41,No.12图6 鼻内镜下鼻丘径路额窦开放术(女,69岁,慢性鼻窦炎)。a:冠状位CT示右侧鼻丘气房(3);b:0 鼻内镜下去除鼻丘气房前壁;c:0 鼻内镜下去除鼻丘气房的内上后壁,暴露额窦(FS)开口。?示钩突残缘图7 鼻内镜观察额隐窝的范围示意。a:0 鼻内镜进入鼻丘观察额隐窝;b:70 鼻内镜经鼻丘观察额隐窝:c:70 鼻内镜经中鼻道观察额隐窝图8 尸头冠状位薄层HE染色切片。a:中鼻道前端外侧的鼻丘气房(3);b:钩突后上端附着于眶纸板形成终末隐窝()图9 颅骨标本示筛前孔的位置。a和b:筛前孔位于额骨内(?)眶内和颅内出血。如果发生球后出血和血肿,可导致眼动脉受压而影响视网膜供血,严重时可影响视力38。一般而言,在鼻内镜下围绕泪骨(鼻丘)区域的手术损伤筛前动脉管的可能性并不大,一是由于筛前动脉管的位置相对较高,二是筛前孔位于临近额骨与筛骨眶板的接缝处,处于相对坚硬的额骨的保护下(图9)。但由于术中出血、解剖标志不清、筛前动脉管扩大或低位等,均导致手术误伤筛前动脉管,继而累及筛前动脉。筛前动脉一旦受损,压迫或电凝止血多无困难,注意应选用双极电凝,避免发生脑脊液漏。应警惕术后可能出现的眶内或颅内出血,必要时请眼科和神经外科协助诊疗。术中损伤前颅底骨质导致骨折,可能引起脑脊液鼻漏,术中即可见清亮液体自额隐窝后上流出,应及时修补漏孔,多可避免严重后果。额窦引流通道术后狭窄和闭锁是手术失败的主要原因,常与术中对窦口周围黏膜处理不当有关,术中损伤眶纸板导致眶脂肪膨出也可引起额窦引流通道狭窄和闭锁。电动微型吸引切割器和骨钻等动力系统使用不当,可加重局部损伤。轻者术后额窦炎反复发作,个别患者可引起突入颅内的巨大黏液囊肿。避免引流通道狭窄和闭锁应注意以下几点:严格掌握鼻内镜下额窦开放术的适应证;在熟练掌握局部解剖学知识的基础上精细操作;谨慎应用电动吸引切割系统,妥善维护窦口周围黏膜;必要时在窦口置管等。当前,鼻内镜微创外科手术正处于蓬勃发展的时期,但全国的发展水平并不均衡,具体体现在手术设备、人员培训、继续教育和操作技巧等方面。同时,患者对疗效的单一化要求也在一定程度上增加了手术的难度。在此条件下开展鼻内镜额窦手术,更应本着先理论后实践和先简单后复杂的原则,循序渐进地稳妥进行。参考文献1 Jacobs JB1100 years of frontal sinus surgery1Laryngoscope,1997,107(11 Pt 2):123612张罗,周兵,韩德民 1额隐窝临床解剖和额窦手术径路 1中国耳鼻咽喉头颈外科,2004,11:262226813KennedyDW,Josephson JS,Zinreich SJ,et al1Endoscopic sinussurgery for mucoceles:a viable alternative1Laryngoscope,1989,99:885289514Schaefer SD,Close LG1Endoscopic management of frontal sinusdisease1Laryngoscope,1990,100(2 Pt 1):155216015 DrafW1Endonasalmicro2endoscopic frontal sinus surgery,the Fuldaconcept1Operat Tech Otolaryngol Head Neck Surg,1991,2:234224016 W igand ME,HosemannWG1Endoscopic surgery for frontal sinusitisand its complications1Am J Rhinol,1991,5:8528917 Metson R1Endoscopic treatment of frontal sinusitis1Laryngoscope,1992,102:71227161369中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2006年12月第41卷第12期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,December 2006,Vol 41,No.128 Ramadan HH1Surgical causesof failure in endoscopic sinus surgery1Laryngoscope,1999,109:2722919 DanielsDL,MafeeMF,SmithMM,et al1The frontal sinus drainagepathway and related structures1AJNR Am J Neuroradiol,2003,24:161821627110Kuhn FA1Surgery of the frontal sinus.In:Kennedy DW,BolgerWE,Zinreich SJ,eds1Diseases of sinuses1London:DC Becker Inc,Hamilton,200112812301111 Meyer TK,Kocak M,Smith MM,et al1Coronal computedtomography analysis of frontal cells1Am J Rhinol,2003,17:1632168112 LeeWT,Kuhn FA,CitardiMJ13D computed tomographic analysisof frontal recess anatomyin patients without frontalsinusitis1Otolaryngol Head Neck Surg,2004,131:1642173113 DelGaudio JM,Hudgins PA,Venkatraman G,et al1Multiplanarcomputed tomographic analysis of frontal recess cells:effect onfrontal isthmus size and frontal sinusitis1Arch Otolaryngol HeadNeck Surg,2005,131:2302235114Stammberger HR,Kennedy DW1Paranasalsinuses:anatomicterminology and nomenclature1The Anatomic Terminology Group1Ann Otol RhinolLaryngol Suppl,1995,167:7216115 Landsberg R,FriedmanM1A computer2assisted anatomical study ofthe nasofrontal region1Laryngoscope,2001,111:212522130116Kim KS,Kim HU,Chung I H,et al1Surgical anatomy of thenasofrontal duct:anatomical and computed tomographic analysis1Laryngoscope,2001,111(4 Pt 1):6032608117FriedmanM,BliznikasD,VidyasagarR,et al1Frontal sinus surgery2004:Update of clinical anatomy and surgical techniques1OperatTech Otolaryngol Head Neck Surg,2004,15:23231118Yoon JH,Moon HJ,Kim CH,et al1Endoscopic frontal sinusotomyusing the suprainfundibular plate as a key landmark1Laryngoscope,2002,112:170321707119 Wormald PJ1The agger nasi cell:the key to understanding theanatomy of the frontal recess1Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129:4972507120 Wormald PJ,McDonogh M1Theswing2doortechnique foruncinectomy in endoscopic sinus surgery1J Laryngol Otol,1998,112:5472551121 Wormald PJ1Surgery of the frontal recess and frontal sinus1Rhinology,2005,43:82285122 Bradley DT,Kountakis SE1The role of agger nasi air cells inpatientsrequiringrevisionendoscopicfrontalsinussurgery1Otolaryngol Head Neck Surg,2004,131:5252527123 Close LG,Lee NK,Leach JL,et al1Endoscopic resection of theintranasal frontal sinus floor1AnnOtolRhinolLaryngol,1994,103:9522958124Gross CW,GrossWE,Becker DG1Modified transnasal endoscopicLothrop procedure:frontal drillout1Operat Tech Otolaryngol HeadNeck Surg,1995,6:1932200125Gross WE,Gross CW,Becker D,et al1Modified transnasalendoscopic Lothrop procedure as an alternative to frontal sinusobliteration1Otolaryngol Head Neck Surg,1995,113:4272434126 Casiano RR,Livingston JA1Endoscopic Lothrop procedure:theUniversity ofMiami experience1Am J Rhinol,1998,12:3352339127Schulze SL,Loehrl TA,Smith TL1Outcomes of the modifiedendoscopic Lothrop procedure1Am J Rhinol,2002,16:2692273128 Wormald PJ,Ananda A,Nair S1The modified endoscopic lothropprocedure in the treatment of complicated chronic frontal sinusitis1Clin Otolaryngol,2003,28:2152220129Stankiewicz JA,Wachter B1Theendoscopic modified Lothropprocedure for salvage of chronic frontal sinusitis afterosteoplastic flapfailure1Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129:6782683130 Wormald PJ,Ananda A,Nair S1Modified endoscopic lothrop as asalvageforthefailedosteoplasticflapwithobliteration1Laryngoscope,2003,113:198821992131 Weber R,Draf W,Kratzsch B,et al1Modern concepts of frontalsinus surgery1Laryngoscope,2001,111:1372146132 May M,Schaitkin B1Frontal sinus surgery:endonasal drainageinstead of an external osteoplastic approach1Operat Tech OtolaryngolHead Neck Surg,1995,6:1842192133 Landsberg R,Segev Y,Friedman M,et al1A targeted endoscopicapproach to chronic isolated frontal sinusitis1Otolaryngol Head NeckSurg,2006,134:28232134张罗,韩德民,葛文彤,等 1钩突上端和鼻丘气房的解剖学和影像学观察 1中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:9122916135 Loury MC1Endoscopic frontal recess and frontal sinus ostiumdissection1Laryngoscope,1993,103(4 Pt 1):4552458136张罗,周兵,葛文彤,等 1鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用 1中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40:493249737Zhang L,Han D,Ge W,et al1Anatomical and computedtomographic analysis of the interaction between the Uncinate Processand the AggerNasi Cell1Acta Otolaryngol,2006,126:8452852138 Ludwick JJ,Taber KH,Manolidis S,et al1A computed tomographicguide to endoscopic sinus surgery:axial and coronal views1J ComputAssist Tomogr,2002,26:31723221思考题参加继续教育考查的读者请在答题卡上(见活插页)上填写正确答案后寄至北京东四西大街42号中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部,并请在信封上注明“继续教育园地答题卡”。请将数期或者全年的答题卡一并寄回。寄回的截至日期为2007年1月31日(以邮戳为凭)。1鼻内镜改良Lothrop术式的手术范围与Draf分型中的哪一型基本相同?A:型;B:A型;C:B型;D:型2导致鼻内镜额窦手术失败的最常见的原因?A:术后额窦口狭窄;B:没有使用鼻用皮质类固醇;C:术中出血多3下列哪位鼻科学者突出了鼻丘气房对于额窦开放术的作用?A:澳大利亚的Wormald;B:美国的Kennedy;C:奥地利的Stammberger4筛前动脉来源于什么动脉?A:上颌动脉;B:蝶腭动脉;C:眼动脉5鼻内镜额窦手术中常见的并发症包括:A:筛前动脉损伤;B:眶纸板损伤;C:前颅底骨折;D:复发性额窦炎(收稿日期:2006204226)(本文编辑:魏均民)469中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2006年12月第41卷第12期 Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,December 2006,Vol 41,No.12