资源描述
第八单元 肺炎
第一节 肺炎概述
肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、
免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
【流行病学】 20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12／1000人口和5～l0／1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。肺炎病死率门诊患者<1％～5％，住院患者平均为12％，人住重症监护病房(ICU)者约40％。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、艾滋病、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。
【病因、发病机制和病理】 正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素，病原体和宿主因素。如果病原体数量多，毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎：①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流)和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
【分类】 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。
一、解剖分类
(一)大叶性(肺泡性)肺炎 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其他
肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
(二)小叶性(支气管性)肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及
肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，元实变体征。X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。肺下叶常受累。
3．最能反映小叶性肺炎的病变特征的是
A.病变累及肺小叶范围
B.病灶多位于背侧和下叶
C.病灶相互融合或累及全叶
D.支气管化脓性炎
E.细支气管及周围肺泡化脓性炎
答案：E
(三)间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。（六版教材）
第一节 概论
肺炎是肺实质和间质的炎症，可由细菌、支原体、真菌、病毒、寄生虫等多种病原体引起，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。当呼吸道防御功能和人体免疫力降低时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳脓痰、气促等症状，以及肺浸润、炎症实变的体征和X线表现。
一、肺炎的病因分类
（一）细菌性肺炎
1．需氧革兰阳性球菌 如肺炎链球菌（肺炎球菌）、葡萄球菌（包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）、甲型溶血性链球菌等。
2．需氧革兰阴性菌 如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌等。
3．厌氧菌 引起吸入性肺炎、肺脓肿等。
2．支原体肺炎 由肺炎支原体引起。
3．真菌性肺炎 由白色念珠菌、曲菌、放线菌等引起。
4．病毒性肺炎 由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等引起。
5．其他病原体所致肺炎：如衣原体、卡氏孢子虫、肺炎军团菌、分枝杆菌等。
目前细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。但随着抗生素的广泛应用，以及部分人群免疫防御功能的变化，引起肺炎的病原体有了较大变化，肺炎球菌的比例不断下降，革兰阴性杆菌感染所致肺炎的比例却不断增加，且新的病原体（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加。
16．随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体最主要的变化是
A.肺炎球菌肺炎不断增加
B.革兰阴性杆菌肺炎不断增加
C.军团菌肺炎的发病率逐年下降
D.葡萄球菌肺炎很少发生
E.支原体肺炎很少发生
答案：B
1．社区获得性肺炎
即医院外感染，致病菌仍以肺炎球菌最为常见，约占40%。其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎军团菌等(2006-2-051)。
[ZL]2007-1-060．社区获得性肺炎中最常见的革兰阴性菌是
A．大肠杆菌
B．不动杆菌
C．铜绿假单胞菌
D．流感嗜血杆菌
E．肺炎克雷伯菌
【ZL】14社区感染性肺炎最常见的病原菌是（2003，2004）
A肺炎球菌
B.葡萄球菌
C.绿脓杆菌
D.肺炎克雷白杆菌
E.大肠埃希菌
6．社区获得性肺炎，最为常见的致病菌是(2002,2004)
A.流感嗜血杆菌
B.肺炎支原体
C.肺炎链球菌
D.肺炎克雷白杆菌
E.葡萄球菌
答案：C(2002,2004)
2006-2-051．在社区获得性肺炎的致病菌中约占40％的是
A．肺炎克雷白杆菌
B．流感嗜血杆菌
C．肺炎军团菌
D．葡萄球菌
E．肺炎球菌
答案;E
【ZL】8社区感染性肺炎最常见的革兰阴性杆菌是
A.大肠埃希菌
B.肺炎克雷白杆菌
C.绿脓杆菌
D.流感嗜血杆菌
E.嗜肺军团菌
2．医院内获得性肺炎
即医院内感染，病理环境和医疗器械的污染，以及全身和呼吸道局部免疫防御功能的降低，从而使病原体更趋复杂多变。病原菌以需氧革兰阴性杆菌引起者最为常见，占60%～80%，其中常见的病原菌有绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等。近年来金黄色葡萄球菌感染有上升趋势，占医院内感染的5%～20%。以往较少见的军团菌肺炎亦相继出现。
【ZL】13.引起医院内获得性肺炎的常见致病菌中占比例最高的是（2006）
A．金黄色葡萄球菌
B．革兰阴性杆菌
C．肺炎球菌
D．真菌
E．病毒
此外，近年来因免疫功能低下所致肺部感染亦逐渐增加。获得性免疫缺陷综合征（AIDS）或其他伴有免疫缺陷的疾病，如白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、器官移植或长期使用激素、免疫抑制剂者，均因免疫功能降低易患肺部感染。其病原体除主要为革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、真菌等外，尚可有卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、非典型分枝杆菌等引起的感染。
近年来细菌耐药情况不断增加，由耐药菌引起的肺部感染已达18%～35%，常见的耐药菌有葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌等。耐药菌株可通过质粒或染色体将其耐药性传递给下一代，致使抗生素的疗效受到限制。
006-1-100．女，19岁打工妹。干咳3月伴不规则发热，体温波动在37．8℃～38．5℃，无咯血及关节、肌肉痛，先后多次静脉注射“头孢霉素”仍未见效，现停经50天。查体：消瘦，双颈部可触及成串小淋巴结，活动，无压痛，右上肺可闻及少量湿哕音。胸片示：右上肺大片密度不均阴影，有小空洞形成。该患者最可能的诊断是
A．细菌性肺炎
B．支原体肺炎
C．过敏性肺炎
D．干酪性肺炎
E．肺脓肿
答案;
第二节 肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）所引起，肺段或肺叶呈急性炎性实变临床上出现寒战、高热、咳嗽、血痰、胸痛等症状和肺实变体征。
12．肺炎链球菌可引起(2003)
A.支气管肺炎
B.肺脓肿
C.大叶性肺炎(即典型肺炎)
D.支气管哮喘
E.胸膜炎
答案：C(2003)
一、发病机制
肺炎球菌为革兰阳性球菌，菌体外有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，仅在机体防御免疫力功能降低时致病。多数患者先有受凉感冒史，引起上呼吸道病毒感染，使呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道，并在肺泡内繁殖。其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。肺炎球菌不产生毒素，一般不引起肺组织坏死和空洞形成，病变消散后肺组织的结构和功能大多恢复正常。
【ZL】9肺炎球菌的致病力是由于
A.肺炎球菌产生的内毒素
B.肺炎球菌产生的外毒素
C. 高分子多糖体荚膜对组织的侵袭作用
D. 肺炎球菌感染引起肺部变态反应性炎症
E.以上都不是
【ZL】1在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是
A.克雷白杆菌肺炎
B.金黄色葡萄球菌肺炎
C.干酪性肺炎
D.绿脓杆菌肺炎
E.肺炎球菌肺炎
2．肺部疾病痊愈时，容易完全恢复组织正常的结构和功能的疾病是
A.慢性支气管炎
B.大叶性肺炎
C.小叶性肺炎
D.病毒性肺炎
E.慢性肺气肿
答案：B
37.肺炎链球菌肺炎消散后肺组织结构的变化是(2001)
A.肺泡壁纤维化
B.恢复正常
C.细支气管狭窄
D.支气管扩张
E.肺大泡形成
答案:B(2001)
40.在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是(2001)
A.克雷白杆菌肺炎
B.金黄色葡萄球菌肺炎
C.干酪性肺炎
D.绿脓杆菌肺炎
E.肺炎链球菌肺炎
答案:E(2001)
二、临床表现
（一）症状 患者常有受凉、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。起病急骤，有畏寒、寒战、高热，体温迅速上升到39℃～40℃，下午与傍晚体温达高峰，也可呈稽留热。患者常有脉搏增快，呼吸急促。呼吸系统症状有咳嗽、咳粘液脓性痰，可有痰中带血，典型者咳铁锈色痰。
1．肺炎球菌肺炎的典型症状是
A.寒战和高热
B.气急和发绀
C.咳粘液脓性痰
D.咳铁锈色痰
E.患侧胸部疼痛
答案：D
肺炎累及胸膜时有患侧胸部疼痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧，若下叶肺炎累及膈胸膜的周围部分，胸痛可位于下胸和上腹部，并可有上腹压痛，若累及膈胸膜的中心部分，则胸痛可放射至肩部。若病变范围广泛，可因缺氧而引起气急和发绀。此外，部分病人有消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等。严重感染可发生神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等。少数严重败血症或毒血症患者，在数小时内可发生感染性休克。发病第5～10天时发热可减退。若使用有效抗菌药物可使体温在1～3天内恢复正常，病情好转。
（二）体征 患者呈急性热病容，呼吸增速，口角或鼻周可出现单纯性疱疹，有败血症者可出现皮肤和粘膜出血点。胸部检查早期肺部可无明显异常体征或仅有病变部位呼吸音减弱和少许湿啰音。肺实变范围较大时才有典型肺实变体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。当病变累及胸膜时，听诊可有胸膜摩擦音。
10．肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了(2003)
A.口角或鼻周单纯性疱疹
B.肋间带状疱疹
C.皮肤和黏膜出血点
D.病变部位湿啰音
E.病变部位支气管呼吸音
答案：B(2003)
(30~31题共用题干)
30岁，男，因发热、右侧胸痛、咳嗽3天入院。3天来每日体温最低为39．2℃，最高39.8℃。入院后查体：T 39.5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。
30．最可能的诊断是(2003)
A.肺结核
B.肺癌
C.胸膜炎
D.大叶性肺炎
E.自发性气胸合并感染
答案：D(2003)
31．该患者右上肺叩诊音可能出现
A.清音
B.浊音
C.实音
D.鼓音
E.过清音
答案：B
解析：此为典型大叶性肺炎。
三、实验室和其他检查
（一）血白细胞计数 白细胞计数增高，多在（10～20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或胞浆内有中毒性颗粒。年老体弱或免疫功能低下患者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。
（二）细菌学检查 在抗菌药物使用前作血培养，20%可呈阳性。痰涂片革兰染色光镜检查有大量白细胞，若每油镜视野找到10个以上革兰染色阳性成对或短链状球菌（在细胞内者更有意义）则可能为肺炎球菌感染。漱口后采含有深咳出的痰液作细菌培养，在24～48小时可以确定病原菌。
（三）X线检查 可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道片。肋膈角可有少量胸腔积液。
(44~45题共用题干)(2001)
男，×岁，受凉后咳嗽，咳少量粘液脓痰，伴发热，右侧胸痛并右肩及右上腹痛；查体：体温39.1℃，脉搏96次／分，呼吸24次／分；右侧胸廓呼吸动度减弱，语颤增强，右肺下叩诊浊音，可听到支气管呼吸音并响亮的中等湿啰音；血常规化验：白细胞15×109/L，中性0.90
44.对该患者诊断最有意义的检查是：
A.痰培养加药敏试验
B.心电图检查
C.腹部超声波检查
D.血沉、肝功检查
E.胸部X线正侧位摄片
答案：E(2001)
解析：根据症状、体征及实验室检查，患者为肺炎链球菌肺炎，对诊断最有意义的检查是胸部X线正侧位摄片。
45.该患者的中等湿啰音产生原理是
A. 体通过气管、支气管内的液体，形成水泡随即破裂而产生的声音
B.气体通过狭窄的气管、支气管腔产生震动引起的声音
C.炎症侵入胸膜，引起脏、壁层胸膜粗糙、摩擦而产生的声音
D.是肺部炎症时，实变部分传音良好，支气管呼吸音经肺实变部分传到胸壁的声音
E.是病人无力排痰，气体通过分泌物积聚的大气道所产生的声音[ZK）]
答案：A(2001)
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断依据 ①突然起病，有寒战高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；②可有肺实变征或细湿啰音等体征；③血白细胞总数和中性粒细胞增高；④X线检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征可做出临床诊断，细菌学检查可确定病原体。
【ZL】3男，30岁，受凉后高热，寒战，咳嗽，咳痰3天。体检：体温38.5℃，右上肺语颤增强，呼吸音增强，有湿NFDA6音。WBC 18×109／L，N 90％，L 10％。最可能诊断为
A.上呼吸道感染（2000）
B.急性支气管炎
C.大叶性肺炎
D.急性肺脓肿
E.肺结核
【ZL】5女，30岁，受凉后高热，寒颤，咳嗽，咳痰3天。体检：体温38.5℃，右上肺语颤增强，有湿NFDA6音。血白细胞8×1
09／L，中性粒细胞0.90，淋巴细胞0.10。最可能的诊断为（2002）
A.上呼吸道感染
B.急性支气管炎
C.肺炎球菌肺炎
D.急性肺脓肿
E.肺结核
【ZL】18男性，18岁，学生。淋雨后寒战、发热、右胸痛l周就诊。查体：T 396℃，P 108次／分，R 28次／分，BP 90／60 mmHg。神智恍惚，烦躁不安，右肺呼吸音减弱、语颤增强、可闻及管状呼吸音，心率110次／分，节律齐，心音稍低。该患者最可能的诊断是（2005）
A军团菌肺炎
B肺炎球菌肺炎
C肺炎支原体肺炎
D肺炎克雷白杆菌肺炎
E金黄色葡萄球菌肺炎
43.男，32岁，3天前淋雨，次日出现寒颤、高热，继之咳嗽，咳少量粘液脓性痰，伴右侧胸痛。查体体温39℃，急性病容，口角和鼻周有疱疹。心率110次／分，律齐。血白细胞11×109/L，最可能的诊断是(2001)
A.急性肺脓肿
B.干酪性肺炎
C.葡萄球菌肺炎
D.肺炎支原体肺炎
E.肺炎链球菌肺炎
答案：E (2001)
解析：根据病史、症状、体征及试验检查可以克明确为肺炎链球菌肺炎。
(25~26题共用题干)(2002)
患者，男，38岁，因寒颤、高热，继而出现右侧胸痛2天就诊，伴轻咳，无咯血，无咳脓痰现象。胸部正位片显示如图
25．应考虑的诊断是
A.右侧肺癌
B.右肺结核
C.右侧包裹性胸腔积液
D.右侧大叶性肺炎
E.右侧胸膜炎
答案：D(2002)
〖TP1.TIF，BP〗26．体格检查时，该患者右肺不会出现的体征是
A.触觉语颤增强
B.叩诊有浊音区
C.呼吸音消失
D.支气管呼吸音
E.可听到湿啰音
答案：C(2002)
解析：患者突发寒颤、高热、胸痛，结合胸片提示右侧大叶性肺炎，肺实变时呼吸者减低而不会消失。
(32~33题共用题干)(2004)
男性，20岁，平素健康，淋雨后，突发寒战、高热、头痛，第2天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰。胸片：右上肺大片实变影。
32．体检不会出现的体征是
A.右上肺叩诊浊音
B.气管向左侧偏移
C.右上肺语颤增强
D.急性病容
E.脉率增快
答案：B(2004)
33．最可能诊断为
A.胸膜增厚
B.肺脓肿
C.肺结核
D.大叶性肺炎
E.肺梗死
答案：D(2004)
解析：肺炎球菌肺炎由肺炎链球菌引起，肺段或肺叶呈急性炎症性实变，临床上出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等症状和肺实变体征。
(143～144题共用题干)
男，20岁，平素健康，淋雨后，突发寒战、高热、头痛。第2天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰，胸片示右上肺大片实变影。
2006-2-143．体检不会出现的体征是
A．右上肺语颤增强
B．右上肺叩诊浊音
C．气管向左侧偏移
D．急性病容
E．脉率增快
答案;E
2006-2-144．最可能诊断为
A．大叶性肺炎
B．胸膜增厚
C．肺脓肿
D．肺结核
E．肺梗死
答案;A
（二）鉴别诊断
1．干酪性肺炎 患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核菌。X线显示病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。而肺炎球菌肺炎经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。
2．葡萄球菌肺炎 感染中毒症状严重，咳黄色粘稠脓性痰或脓血痰，胸部X线呈多发性大小不等的斑片状阴影，可有空洞和脓肿形成，可有多变的肺气囊肿形成。
3．革兰阴性杆菌肺炎 多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，常为医院内获得性感染，X线检查常呈双下肺散在片状浸润病变，可有小脓肿形成。痰和（或）血的细菌培养阳性是确认的依据。
4．急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后10～14天咳出大量臭脓痰，X线显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。
5．肺癌 肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。对于有效抗生素治疗下炎症不久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。
五、治疗
（一）抗菌药物治疗 青霉素G为首选，一般患者用量为80万单位，每8小时肌注一次。重症者每日剂量800万单位，分次静脉滴注滴注， 滴注时每次用量尽可能在1小时内滴完，以便产生有效血浓度。
【ZL】11治疗肺炎球菌肺炎的首选药物是
A磺胺类药物
B.青霉素G
C.四环素
D.庆大霉素
E.阿米卡星
若患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素每日1～2g 口服或静脉滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或静脉滴注。重症患者应使用头孢唑啉每日2～6g，分次静脉滴注。或用左氧氟沙星200mg，每日2次静脉滴注。抗菌药物疗程一般为5～7天，或在热退后3天停药。
38.肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是
A.红霉素
B.庆大霉素
C.氧氟沙星
D.青霉素
E.林可霉素
答案:C/D？
9．在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是(2003)
A.〖ZK（〗一般患者每次肌注80万单位，每8小时1次〖ZK）〗
B.〖ZK（〗每日剂量800万单位，加在500毫升输液中缓慢静滴〖ZK）〗
C.〖ZK（〗每日剂量800万单位，分3次静脉滴注〖ZK）〗
D.〖ZK（〗静脉漓药时每次用量应在l小时内清完〖ZK）〗
E.对青霉素过敏者不可使用此药
答案：B(2003)
11．肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是(2003)
A.庆大霉素
B.阿米卡星
C.链霉素
D.左氧氟沙星
E.阿莫西林
答案：D(2003)
(22~24题共用题干)
男，36岁，平素体健，淋雨后发热，咳嗽2天，右上腹痛伴气急、恶心1天。
22．除考虑急腹症外，重点鉴别的疾病是
A.自发性气胸
B.肺梗死
C.肺炎链球菌肺炎
D.肺结核
E.膈神经麻痹
答案：C
23．体检应注意有无
A.右上腹肌紧张
B.上腹部压痛
C.肺肝境界
D.肺部呼吸音
E.肠鸣音
答案：D
24．首选的治疗药物是
A.解热镇痛药
B.庆大霉素
C.苄星青霉素
D.头孢他啶
E.胃肠道解痉剂
答案：C
解析：本病为典型肺炎链球菌肺炎。
（二）对症疗法 重症患者有呼吸困难、发绀者，或PaO2＜8kPa（60mmHg）者应给予氧疗。高热或失水者应静脉补液，纠正水电解质的缺失。应密切观察血压变化，注意可能发生的休克。
（三）感染性休克的治疗 细菌性肺炎包括肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等所致的肺炎，可因严重感染或毒血症而导致感染性休克，亦称休克型肺炎。临床上出现血压降低（10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下），以及皮肤苍白、发绀、四肢厥冷、尿量减少等组织脏器灌流不足的表现。其主要治疗措施如下：
1．控制感染 根据病原菌的不同选用敏感抗生素，剂量应充足并静脉滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800万单位，或用头孢唑啉每日4～6g，或左氧氟沙星每日400～600mg，分次静脉滴注。
2．糖皮质激素的应用 具有减轻毒血症，改善微循环等作用，应早期使用。常用氢化可的松每日300～600mg静脉滴注。
3．补足有效循环量 是抗休克的重要措施。一般先静脉输入低分子右旋糖酐500～1000ml或平衡盐液以维持有效循环量。有酸中毒者，应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。
4．血管活性药物的应用 多巴胺能增强心肌收缩力，增加心脏排血量，使内脏血管扩张，周围血管轻度收缩，从而增加组织灌流量，升高血压。一般剂量为每100ml输液中加10～20mg静脉滴注。间羟胺的作用是小动脉收缩，血压上升，一般剂量为每100ml输液中加5～10mg静脉滴注，滴速1～2ml/min。
第三节 葡萄球菌肺炎
葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌（金葡萄）或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化脓性炎症，常发生于免疫防御功能受损者，葡萄球菌可随鼻咽部带菌分泌物吸入肺，或由身体其他部位感染灶经血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。常呈肺叶或肺段性浸润，或呈广泛的融合性支气管肺炎。血源性葡萄球菌肺炎继发于菌血症或败血症，病变以多发性、周围性肺浸润为特征。若细支气管阻塞，可出现肺气囊肿。葡萄球菌肺炎常引起肺组织坏死而形成多发性肺脓肿，脓肿穿破胸膜可产生脓胸或脓气胸。
39.血源性肺脓肿最常见的病原菌是(2001)
A.溶血链球菌
B.厌氧菌
C.铜绿假单胞菌
D.金黄色葡萄球菌
E.流感嗜血杆菌
答案:D(2001)
(49~50题共用备选答案)
A.腺病毒
B.金黄色葡萄球菌
C.呼吸道合胞病毒
D.肺炎链球菌
E.肺炎支原体
49.喘憋性肺炎常见的病原体是
答案：A/ C?
50.肺脓肿的常见病原体是
答案：B
(51～52题共用备选答案)
A．毛细支气管炎
B．腺病毒肺炎
C．金黄色葡萄球菌肺炎
D．肺炎链球菌肺炎
E．肺炎支原体肺炎
以下病例中最可能的诊断是
51．胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，或肺不张
答案：B
52．胸部X线常见肺浸润，多发生肺脓肿，肺大泡和脓胸、脓气胸
答案：C
一、临床表现
（一）症状 发病前常有呼吸道感染史，或皮肤外伤与化脓性病灶感染史，年老体弱及慢性病患者住院期间易发生医院内获得性葡萄球菌肺炎。起病大多急骤，病情发展迅速。患者寒战、高热，体温常高达39℃～40℃呼吸急促，脉搏增快。重症患者神志不清，或出现感染性休克表现。呼吸系统症状有咳嗽，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，或呈粉红色乳状痰，可有胸痛、呼吸困难和发绀。
（6～7题共用选项）（2002）
A粉红色乳状脓性痰
B.棕红色胶冻状痰
C.巧克力色腥味痰
D.脓性恶臭痰
E.铁锈色痰
【ZL】6.肺炎球菌肺炎
【ZL】7金黄色葡萄球菌肺炎
（二）肺部体征 常有两肺散在性湿啰音，病变融合则呈肺实变体征。出现脓胸时有胸腔积液体征。
二、诊断
（一）临床表现 全身毒血症状严重，咳大量黄色粘稠脓痰或脓血痰，肺部湿啰音或肺实变体征。
（二）血白细胞计数 白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移或有中毒性颗粒。
（三）X线检查 显示肺叶或肺段实变，或呈多发性、周围性肺浸润，可伴有肺脓肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。病变发展极为迅速。
(19～20题共用备选答案) （2005）
A毛细支气管炎
B腺病毒肺炎
C金黄色葡萄球菌肺炎
D肺炎链球菌肺炎
E肺炎支原体肺炎后
以下病例中最可能的诊断是
【ZL】19胸部X线常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，或肺不张
【ZL】20胸部X线常见肺浸润，多发生肺脓肿，肺大泡和脓胸、脓气胸
（四）细菌学检查 痰涂片革兰染色镜可见成堆革兰阳性球菌。漱口后采集深咳出的痰液作细菌培养，阳性率可高达90%左右。
【ZL】2女性，60岁，因慢性支气管炎继发感染住院月余，2天前高热、咳嗽加重，咳黄色脓痰，后为乳状脓血痰，伴气急、紫绀，右肩胛下散在湿NFDA6音。白细胞20×109／L，有中毒颗粒。胸片示肺下野大片絮状浓淡不均阴影，最可能是
A.肺炎球菌肺炎
B.克雷白杆菌肺炎
C.金黄色葡萄球菌肺炎
D.干酪性肺炎
E.肺脓肿
17．男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，l周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25×109／L，中性粒细胞0．90。X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断府首先考虑为(2002)
A.肺炎球菌肺炎
B.葡萄球菌肺炎
C.克雷白杆菌肺炎
D.支原体肺炎
E.干酪性肺炎
答案：B(2002)
解析：本病有外感诱因、典型症状、体征即实验室检查，故可诊为葡萄球菌肺炎。
三、治疗
（一）抗菌治疗 院外感染者可应用头孢唑啉每日4～6g，或苯唑西林每日6～12g，分次静脉滴注，必要时二药可联合应用，或与阿米卡星合用。近年来耐甲氧西林金葡萄（MRSA）感染已逐年上升到20%～60%，并出现了耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）引起的严重肺部感染。万古霉素是迄今对严重MRSA与MRSE感染惟一可单独应用并能有效地控制感染的抗生素。万古霉素成人每日1～2g，或去甲万古霉素成人每日0.8～1.6g，分2次加在500ml输液中缓慢静脉滴注。本药具有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应，肾功能减退者应慎用。
14．对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的肺炎，首选抗生素是(2004)
A.青霉素G
B.头孢唑啉
C.苯唑西林
D.万古霉素
E.头孢呋辛
答案：D(2004)
(34~35题共用备选答案) (2002)
A.青霉素G
B.磺胺类药物
C.大环内酯类药物
D.头孢菌素类药物
E.万古霉素
34．治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为
答案：E(2002)
35．治疗支原体肺炎应选用
答案：C(2002)
（二）病灶处理 应注意发现化脓性病灶并及时引流。合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽液或胸腔插管引流，并注入抗菌药物。
第四节 克雷白杆菌肺炎
克雷白杆菌肺炎亦称肺炎，是肺炎克雷白杆菌引起的急性肺部炎症。本病可分为原发性与继发性两种，凡在原有慢性肺部感染性疾病基础上发生者为继发性感染，其病变多为小叶性分布。无慢性肺部疾病基础而发生的本病为原发性，其病变多呈大叶性分布，且常位于右肺上叶。本病常为内源性感染，当机体防御免疫功能降低时，吸入口咽部带菌分泌物而致病。在炎症过程中有肺泡壁广泛坏死和纤维组织增生，并有空洞和脓肿形成，感染亦可波及胸膜而形成脓胸。
一、临床表现
（一）症状 本病多发生于年老体弱、有慢性肺部疾病及全身衰弱的患者，病前可有上呼吸道感染症状。患者起病突然，寒战、高热，体温波动于39℃上下。咳嗽、咳较多粘稠脓痰，痰中带血，典型病例咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰，为本病的重要特征。患者可有胸痛、呼吸困难、发绀，并可早期出现休克。
5．老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰粘稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可能的病原菌是(2001)
A.葡萄球菌
B.克雷白杆菌
C.铜绿假单胞菌
D.流感嗜血杆菌
E.嗜肺军团杆菌
答案：B(2001)
解析：老年患者出现发热，伴呼吸道症状：咳嗽，咳痰、且痰粘稠、胶冻状、砖红色为典型的克雷白杆菌肺炎的表现。
13．咳出由血液和粘液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是(2004)
A.克雷白杆菌肺炎
B.肺炎球菌肺炎
C.葡萄球菌肺炎
D.支原体肺炎
E.念珠菌肺炎
答案：A(2004)
（二）体征 肺部体征可有病变部位的肺实质变征和湿啰音。
二、诊断
（一）多发生于年老体弱、免疫防御功能受损者。
（二）感染中毒症状严重，咳粘稠血性脓痰或砖红色胶冻状痰。
（三）血白细胞计数可增高、正常或降低，但中性粒细胞常增加。
（四）胸部X线检查 显示肺叶或小叶实变，因炎性渗透出物粘稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，可有多发性蜂窝状脓肿形成。
4．克雷白杆菌肺炎的X线表现出现叶间隙下坠，其原因是
A. 细菌在细胞内生长繁殖，引起组织坏死、液化形成
B.病变中的炎性渗出液粘稠而重
C. 肺泡内的渗出液由Cohn氏孔向周围肺泡蔓延所致
D.肺泡内的纤维蛋白渗出较多
E. 肺泡内的渗出含有较多的红、白细胞
答案：B
【ZL】10关于克雷白杆菌肺炎的胸部X线征象，下列各项中错误的是（2003）
A.可见大叶实变
B.可见小叶实变
C.阴影密度较肺炎球菌肺炎深
D.不易形成肺脓肿
E.叶间裂呈弧形下坠
（五）痰培养分离到克雷白杆菌或血培养阳性可确立诊断。
【ZL】4男性，70岁，有慢性支气管炎、肺气肿病史。因畏寒、发热，伴咳嗽、气急5天就诊。住院后高热不退，气急、发绀明显，咳粘稠脓性血痰。X线胸片示右上叶大片密度增高的阴影，内有多个小透亮区，水平叶裂呈弧形下坠。最可能的诊断（2002）
A.肺炎球菌肺炎
B.肺脓肿
C.克雷白杆菌肺炎
D.干酪性肺炎
E.金黄色葡萄球菌肺炎
三、治疗
及早使用有效抗菌药是治疗的关键。主要使用第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛每日4～6g，头孢他定、头孢噻肟每日2～6g，头孢曲松每日1～4g，分次静脉滴注。必要时尚可联合应用阿米卡星，每日0.4～0.8g，分次肌注或静脉滴注。重症患者或以上药物治疗无效者，可用亚胺培南/西司他丁，每日1.5～3g，分次静脉滴注。除以上抗菌治疗外，应注意保持呼吸道通畅，促进排痰，给予氧疗和营养支持疗法等。
第五节 肺炎支原体肺炎
本病是肺炎支原体引起的呼吸道和肺部感染，病原体由咳嗽时的飞沫经呼吸道吸入感染，引起咽炎、支气管炎和肺炎。病变从上呼吸道开始，有充血、单核细胞浸润；然后向支气管和肺蔓延，其主要病变为间质性肺炎，亦可为斑片状融合性支气管肺炎。
8．肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了(2003)
A.肺炎球菌肺炎
B.金黄色葡萄球菌肺炎
C.克雷白杆菌肺炎
D.绿脓杆菌肺炎
E.支原体肺炎
答案：E(2003)
解析：支原体肺炎多有自限性，多数病例不经治疗可自愈。
一、临床表现
本病在儿童和青少年发病率较高，起病缓慢，症状有发热、头痛、肌痛、咽痛。阵发性干咳为本病的突出症状，亦可咳少量粘痰，咳嗽持续时间较久。本病的体征可有咽充血，肺部常无明显体征，或有少量细湿啰音。
二、诊断
（一）临床表现 有低热、咽痛、阵发性干咳，而肺部体征不明显。
（二）X线检查 早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象(2006-2-052)。
（15～16共选项）（2004）
A.X线胸片见呈段、叶分布的淡薄而均匀影
B.X线胸片见多发肺段、肺叶密度影及气囊肿
C.X线胸片见多形态浸润影，呈节段性斑片状模糊阴影，下叶多见
D.X线胸片见大叶、小叶实变影，叶间裂呈弧形下坠
E.X线胸片见椭圆形块影，边缘模糊有毛刺
【ZL】15符合肺炎球菌肺炎表现的是
【ZL】16符合肺炎支原体肺炎表现的是
2006-2-052．肺炎支原体肺炎最常见的胸部X线表现是
A.早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影，
B．肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成
C．肺叶或肺段实变，呈多发性、周围性肺浸润，可伴气囊肿
D．呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征
E．病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞
答案;A
(41~42题共用备选答案) (2001)
A.支气管哮喘
B.喘息型慢性支气管炎
C.支气管肺癌
D.肺炎支原体肺炎
E
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