很粗略的介绍气管切开插管的相关问题.doc

人工气道人工气道，顾名思义：人工建立的气道（真废话）大概包括面罩、鼻罩，通气道，气管内导管，和支气管内导管等等。面罩、鼻罩不予赘述，这些都是在人体表面的辅助呼吸。通气道又分： 口咽通气道（oropharyngeal airway） 是经口腔放置的通气道，适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人，可解除舌后坠造成的呼吸道梗阻。 不是主题，也不详细介绍。鼻咽通气道（nasopharyngeal airway） 是经鼻腔安置的通气道，适用范围同口咽通气道，但刺激小，恶心反应情，容易固定，病人端可有侧口，气路端加粗，可防止滑入鼻腔。 喉管（laryngeal tube）是经口腔插到食管入口的通气道。双套囊充气后分别封闭口咽腔和食管，通气口正对喉咽腔。可以实施正压通气。喉罩（laryngeal mask airway，LMA）是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉咽腔通气的人工气道。双腔通气道（combitube） 有两个同轴的通气腔和两个套囊。使用时经口腔盲探插入。大多数情况下前端进入食管，双套囊充气后经外管腔通气。如果前端进入气管，则可以经内管通气 关于人工气道的分类，大概就是这么多，上面没有详细介绍，我也没查，有兴趣自己看看。下面就较详细的介绍今天的主题：气管内导管。气管内导管分类：只说气管切开导管。先看几幅图，全方位的欣赏一下这个人类智慧的结晶。然后看下图再脑补一下那个过程，是不是更加印象深刻？终于要真正进入主题了，还有没有认真看的这的？气管切开定义 气管切开又称气管造口术，是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。 气管切开即将气管前壁切开，通过切口放入气管套管，病人经气管套管呼吸 气管切开术包括常规气管切开术、紧急气管切开术、环甲膜切开术、快速气管切开术及近年来开展的经皮扩张气管切开术等气管切开目的1预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺 3便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染4为机械通气提供一封闭的通道5咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。气管切开特点（优点）1易于固定且较安全2多能耐受，适于长期需要人工气道的病人3易于口腔护理4病人可经口进食5导管较短，管腔较大，易于吸痰 6解剖死腔相对减小，气道阻力小7易于鼻咽部分泌物的引流气管切开特点（缺点）1操作复杂,创伤较大2局部伤口需特殊护理3痊愈后颈部留有瘢痕4并发症较多：出血、皮下气肿或纵膈气肿，气胸、切口感染等5不能多次重复进行（这算什么缺点？）气管切开术适应症 1、手术情况下的气管切开 为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉Ca，喉肿瘤，口腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术常常是先行气管切开，然后再行肿瘤切除。 2、抢救性气管切开 如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重病人，当出现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可施行抢救性气管切开。 3、预防性气管切开预防外科手术并发症，由于手术创伤增加，术后出现并发症的病人也相应增多，主要表现为呼吸道分泌物增多，排痰无力，血液中氧分压下降，二氧化碳分压上升。为保证手术成功，常常先进行气管切开，以减少呼吸道并发症。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 4、外伤性气管切开 由于外伤病人病情较为严重，常伴有呼吸道梗阻，出现呼吸困难或昏迷。严重的外伤可直接或间接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，为保障呼吸道通畅，必须施行气管切开。 如：喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切开术，不仅可以预防性解除呼吸困难，还可以使喉部伤口得到休息，有利于早日愈合。 5、治疗性气管切开 对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正常节律，并防止肺部感染。 当老年人出现多器官功能不全时，肺储备功能下降，常出现痰滞留。在应用各种治疗方法效果不佳时，对呼吸衰竭，肺气肿等应及时施行气管切开，吸出呼吸道滞留的分泌物，迅速缓解全身缺氧状态。 6、长期使用呼吸机 气管切开用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭，是近年来抢救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸机时间较长的病人，气管切开不仅保证了病人使用呼吸机，而且兼有吸痰，保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用。气管切开的术前准备和操作过程 （略）术后护理1将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布（个人觉得太厚了），定时以紫外线消毒室内空气。2手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内分泌物排出。但要经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。3局部伤口的护理：皮肤与套管之间的无菌纱布垫46 h换1次（每日至少更换两次），观察有无红肿、异味及分泌物，局部保持干燥。气管切开术后并发症 1气肿 皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，多于数日后自行吸收，不需作特殊处理。 纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。 气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。 2出血 原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。 继发性出血：较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，套管气囊长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等。3感染 （没想到才排第三） 手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消毒不严，机体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。4脱管套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。5狭窄食管狭窄：由于手术不慎损伤食管前壁，特别是在咳嗽时，食管前壁容易突向气管腔内，手术人员易将食管切开，或因拉勾将气管拉向一侧时，露出食管，误将食管切开，此时立即缝合，可能会发生食管狭窄。气管狭窄：术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。喉狭窄：若术中误将环状软骨、第一气管环切开，术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起狭窄。吸痰的意义1清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积2保持呼吸道通畅，减小气道阻力3防止分泌物干结、脱落而阻塞气道4留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性吸痰的时机不必要的频繁吸痰可导致气管粘膜损伤，使分泌物增多加重低氧血症。而按需湿化吸痰比定时湿化吸痰更有效，一方面减少了对患者的刺激，另一方面痰量多的患者因拘泥于定时湿化吸痰，则不能及时清除气道内分泌物，导致并发症的发生。现在我们认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作。吸痰的临床指证 1患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音 2出现人机对抗或气道内压力增高 3患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 4血氧饱和度下降 5血压及心率的改变吸痰管的选择 痰液性状不同可采用不同的吸引管，如对稀簿痰液用较细多孔的吸引管, 且多孔结构可减轻对气管黏膜机械刺激和损伤, 痰液黏稠者可采用较粗的吸引管。对儿童来说, 吸痰管的选择尤为重要；吸痰的注意事项1、每次操作时间不超过15 s，两次吸痰间隔时间不超过3-5min，一般连续吸痰不超过3次；2、轻柔送吸痰管至深部，吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，至气管插管或气管切开套管后1-2cm，插入直到遇到阻力（气管分叉处）后将吸痰管上提0.5-1.0 cm ，再打开负压吸引，右手保持旋转，左右旋转或向上提拉吸痰管，吸出痰液，切勿上下抽动；3、吸痰后可给予12 min高浓度吸氧，应用呼吸机病人可给予12 min纯氧吸入。4说的是吸引负压的选择，实在懒得复制了5、在吸痰过程中病人常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。6、正确规范的吸痰术有利于保持呼吸道通畅，减少气道阻力，防止分泌物坠积而致肺不张、肺炎；防止分泌物干结脱落而致气道阻塞，常规吸引每小时1次，具体视分泌物少决定吸引时间和次，吸痰动作宜轻、稳、快。7、口腔吸痰管和气管吸痰管分别放置使用以避免交叉感染8、一次持续吸尽为好, 不做断断续续吸引,如遇到阻力不可强行提出，而应立即阻断负压0.5-2.5s,阻力解除后，继续旋转上提吸痰，如果效果不理想，还可将吸痰管与吸引管分离1.5-2.5s，然后将吸痰管稍上提接吸引管继续吸痰，经临床实践证实，常规吸痰法持续负压吸引吸痰，极易造成气管粘膜损伤出血，而在吸痰中结合应用阻断或解除负压的方法对气管粘膜的损伤较小。9、吸液瓶内液体应应及时倾倒，不得超过2/3。10、吸痰过程中注意观察痰量，性质，颜色等，注意观察患者面色、呼吸、生命体征等。11处理好吸痰与体位、休息的关系􀀁吸痰体位宜侧卧且患侧在上, 有利于肺内分泌物流入大气道, 便于彻底吸痰。休息时宜取患侧卧位或头高位, 以减少反流和误吸。睡前增加翻身、叩背、吸痰次数, 睡眠时减少吸痰次数, 避免挪动和刺激。为什么要湿化？ 1正常状态下:鼻咽，呼吸道粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化的作用，吸入干冷的空气到达肺泡后可变得温暖湿润。 2人工气道形成后，吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，家中呼吸道阻塞，影响气体交换，造成肺不张或肺部感染等并发症。湿化的方法也很多很多，为了不加重负担，同样选择重点的说。 纱布覆盖法： 即用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道口的方式，此方法简单易行，适合基层医疗单位使用，又因需频繁更换湿纱布或向纱布上喷洒湿化液增加了工作量且吸痰时需反复取走湿纱布而增加了污染几率等原因，临床已渐少使用。 雾化吸入： 雾化吸入法是利用各种方法使湿化液成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达到湿化气道的目的。目前多数学者提倡小剂量、短时间、间歇雾化法，每两小时雾化吸入10min，避免长期雾化导致肺不张、缺氧等不良症状。临床上常根据病人的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果选用相应的药物进行雾化，可选用的药物有庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶、盐酸氨溴索等。 湿化液的选择 这个不像多说，因为我看了一下，发现和现在使用的有些出入，甚至觉得有些矛盾。具体还是自己查吧，或者问问梅姐吧。 气囊的管理也不失为一个重点 并发症的护理 感染是气管切开术后常见的并发症。常见的感染有口腔感染、切口感染、肺部感染，此外还有严重的纵隔感染和坏死性筋膜炎。主要是由于手术消毒不严或术后痰液污染造成，呼吸道未能充分湿化，粘膜干燥，分泌物潴留，污染的空气等亦成为感染源。同时由于呼吸道防御机能受损，加之机体抵抗力下降，导致呼吸道清除细菌的功能降低，在此状态下病菌最容易侵入引起感染。后记：拔管的护理 拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天即可愈合，愈合不良时可以缝合。气切病人上衣的改进（多么的人性化.） 将病员服制成开口衫，扣向背部，采用尼龙合扣代替纽扣，胸前剪成“V”字形领口，成人领口深度为10cm，上口宽为16cm。小儿适当缩小尺寸，冬季在病人肩部放入保暖材料，以增加保暖的作用。把114页的内容生生压缩到15页，内容确实大幅度减少，但是浓缩就是精华啊，况且这也只能说是一个简介，如果仔细反复的看，也是会有收获。