白三烯受体拮抗剂联合抗组胺治疗变应性咽炎的临床观察.pdf

中华临床医师杂志(电子版)2014 年 12 月第 8 卷第 23 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 1,2014,Vol.8,No.23 4298 短篇论著 白三烯受体拮抗剂联合抗组胺治疗变应性咽炎的临床观察 王春燕 温晓慧 刘锦峰【摘要】目的 评估白三烯受体拮抗剂联合抗组胺药物对变应性咽炎症状改善的效果。方法 对门诊以刺激性干咳、咽痒为主要症状就诊的患者，依据变应性咽炎的诊断标准进行纳入，对纳入患者的临床特点进行总结，同时给予白三烯受体拮抗剂联合抗组胺药物治疗，并辅助使用止咳药物。在初诊、治疗后第 1 周及第 2 周复诊时对患者症状进行视觉量表评分，比较两次治疗对患者症状的改善程度。结果 刺激性干咳，先咽痒再咳嗽为变应性咽炎的主要特点；变应性咽炎患者中有 32%伴有变应性鼻炎，12%伴有哮喘；白三烯受体拮抗剂联合抗组胺药物能消除变应性咽炎的整体症状、咳嗽及咽痒症状，在治疗 1 周时症状已经显著改善，在治疗第 2 周时症状仍有进一步缓解。结论 变应性咽炎是临床咳嗽患者重要病因之一，在不使用抗过敏药物的情况下疗效差，白三烯受体拮抗剂联合抗组胺药物能消除变应性咽炎的症状。【关键词】白三烯拮抗剂；咳嗽；抗组胺药；变应性咽炎；咽痒 临床工作中发现以咽痒、刺激性干咳为主要表现的变应性咽炎（allergic pharyngitis）已经是一常见疾患，频繁的咳嗽影响患者的工作、生活及社会交流，长期得不到治愈还可能会诱发或加重哮喘1-3。由于临床医师对其认识不足及治疗不规范，大部分患者都经历了较长的治疗且疗效不佳，部分患者服用了所能接触到的各种止咳药物，均无明显改善。因此急需明确变应性咽炎的临床特点，为其提供有效的治疗方案。借鉴变应性鼻炎和变应性哮喘的治疗学，本实验通过白三烯受体拮抗剂联合抗组胺治疗变应性咽炎，来改善患者的咽痒及咳嗽症状，为变应性咽炎的治疗提供循证医学证据。纳入标准：（1）符合变应性咽炎的诊断标准；（2）年龄18 岁；（3）持续咳嗽时间达 3 周；（4）未行抗白三烯和抗组胺药物联合治疗；（5）能够完 一、资料与方法 1.一般资料：受试者为 2013 年 3 月至 2014 年5 月首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科门诊的就诊患者，男女不限，满足以下纳入和排除标准，最后共纳入 60 例（男 24 例，女 36 例）。DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2014.23.031 基金项目：首都医科大学耳鼻咽喉头颈外科教育部重点实验室开放课题基金（2012EBYH02）；国家自然科学基金（81271090/H1304）；北京市科委计划项目（Z131100004013049）；首都卫生发展科研专项（首发 2011-2003-02）作者单位：100020 首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科 首都医科大学耳鼻咽喉科学院 首都医科大学耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室 通讯作者：刘锦峰，Email:sanming_ 成随访观察。排除标准：（1）扁桃体度及以上肥大者；（2）伴有睡眠呼吸暂停低通气综合征者；（3）伴有急性耳、鼻、咽喉、头颈部急性炎症者，需服用抗生素者；（4）X 线胸片显示有下呼吸道（支气管、肺）疾患者。（5）中途退出，未能完成全部试验者；（6）对药物反应严重，未能按治疗方案服药者；（7）患有上呼吸道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、胃-食管反流者等能找到其他明确病因的咳嗽患者。2.药物治疗情况：治疗药物主要有三大类：（1）白三烯受体拮抗剂：孟鲁斯特纳（顺尔宁）10 mg qd，睡前，共 14 d；（2）抗组胺药：西替利嗪 10 mg 或者左西替利嗪 5 mg，或者氯雷他定 10 mg，或咪唑斯汀 10 mg qd，睡前，共 14 d；（3）止咳药物，甘草片 3 片，tid14 d。观察治疗前后患者的症状改善情况，进行自身对照。3.变态反应性咽炎的诊断标准：参照变应性鼻炎的诊断标准以及以往文献报道2-4，对变应性咽炎的临床特点做以下归纳：（1）主要症状：咽喉发痒，刺激性干咳；（2）主要体征：咽部黏膜色淡；表面洒水样、湿润；咽后壁淋巴滤泡轻度增生，咽侧索增粗，舌体侧缘牙齿压痕；（3）实验室检查：皮肤点刺试验（skin prick teat，SPT）（）或特异性IgE（）。对于满足以上（1）（3）或者（1）（2）（3）者诊断可以确立。如果只有（1）（2）者考虑为疑似诊断。4.病史采集、随访及临床疗效评价：病史采集中华临床医师杂志(电子版)2014 年 12 月第 8 卷第 23 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 1,2014,Vol.8,No.23 4299 除患者的生物学信息外，还包括患者的主要症状、患病时间、治疗情况及伴随疾患等见图 1。主要观察受试者在治疗后的症状改善情况，随访的内容包括总体症状、咽痒情况及咳嗽情况。受试者服药 1周和 2 周后分别采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）对治疗前后的总体症状和咽部分类症状分别进行临床疗效评定。5.统计学分析：对于治疗前后的 VAS 评分行配对 t 检验，P0.05 为差异有统计学意义。二、结果 1.临床特征：共 60 例（男 24 例，女 36 例）入组患者，平均年龄（52.314.4）岁，随访观察 2周，咳嗽均为阵发性、刺激性咳嗽，无痰或少量白色黏性痰，咳嗽表现剧烈，咳嗽平均 4 周以上平均（5.62.6）周，咳嗽在夜间为主（71.7%；43/60），睡前、半夜均有发生，甚至影响睡眠。患者往往因为咳嗽而忽视咽痒症状，但是询问时均表示有明显咽痒，以先痒再咳、不痒不咳为主要特征。本组患者均先就诊于呼吸科，均行胸部 X 线检查，无哮喘病史者均行呼吸道激发试验，多数患者呼吸道高反应，只有 13.3%（8/60）合并哮喘。多数在呼吸科给予抗炎、止咳治疗，效果欠佳；但是部分患者有不同程度改善，其中有 26.7%（16/60）患者在呼吸科给予白三烯受体拮抗剂治疗，但疗效并不满意。所有患者均有止咳药服用史，服用时间14 周，其中甲氧那明使用者占 23.3%（14/60）。咽痒为毛刷轻抚或蚁行感，36.7%（22 例）患者能明确诉说咽痒位置，其中11 例在喉咽部，6 例在鼻咽，5 例在软、硬腭位置。33.3%（20/60）患者伴有变应性鼻炎，但是并不在发作期，并无鼻部症状。2.联合治疗效果评价：患者的整体症状、咽痒症状及咳嗽症状的治疗结果见图 2。初诊时整体症状、咽痒及咳嗽的 VAS 评分分别为 6.371.47、6.091.46 及 6.861.59。第一次治疗后症状已经明显改善，整体不适已很不明显，三个主要观察指标评分别为 2.390.96、2.100.82 及 2.221.08，差异均有统计学意义（P 均0.05）。第二周的随访评分与第一周比较仍有改善的趋势（三个主要观察指标评分分别为 1.690.74、1.010.75 及 1.440.50），两次治疗 VAS 评分比较仍有统计学差异（P 均0.05）。三、讨论 变应性咽炎属于气道变应性炎症的一个部分，与变应性鼻炎及变应性哮喘，构成气道完整的变应性疾病。是发生在咽部（口咽、喉咽及鼻咽）黏膜的型变态反应性疾病。这一疾病患者多以咽痒、刺激性咳嗽为主要表现2-5，其中患者对反复持久的刺激性咳嗽更为重视，因此患者往往以咳嗽为主诉就诊于呼吸科。我院自开展呼吸道疾病（过敏性鼻炎与哮喘、慢性咳嗽）的联合治疗以来，呼吸科和耳鼻咽喉头颈外科协作密切，使得大量咳嗽患者在下呼吸道疾患诊断和治疗的同时均转入耳鼻咽喉头颈外科进行联合诊治（上呼吸道疾患的治疗），使我们对于变应性咽炎有了较多的认识。变应性咽炎的主要症状为阵发性、刺激性咳嗽，痰少，部分患者伴有少量白色痰，少数患者咳嗽伴胸闷感。变应性咽炎均会伴有明显咽痒，但常被咳嗽症状所掩盖，咽痒似有毛刷轻抚或蚁行感，本组 36.7%的患者能明确知道咽痒的部位，喉咽、鼻咽部及软、硬腭部均可出现。针对患者先咽痒后咳嗽的这一特征，并且在多种止咳药物及抗生素应用不能改善时，借鉴变应性鼻炎的治疗，本研究通过抗组胺及白三烯受体拮抗剂，来抑制组胺及白三烯所导致的痒症，从而达到控制咳嗽的目的。观察结果显示治疗效果快速而明显，一般在用药 3 d 左右既能显效，治疗 1 周时的整体症状、咽痒、咳嗽症状改善已经非常显著，VAS 评分由初诊时的 6 分以上降至 3 分以下（图 2）。在第二周的随访时症状仍能进一步缓解，统计显示 VAS 评分仍有显著降低，VAS 评分分别在 1.69、1.01 及 1.44 分左右。对于咽痒与咳嗽之间的联系，目前在机制上了解不多，是致痒的炎症介质直接刺激咳嗽受体还是咽痒后诱发的保护性机制尚不清楚。咳嗽反射弧和其他反射弧的组成一样，也是由咳嗽感受器、传入神经、咳嗽中枢、传出神经和效应肌群组成。呼吸道的咳嗽感受器受到刺激后被激活，经迷走神经将冲动传入脑干咳嗽中枢，再经传出神经兴奋相应的肌群产生咳嗽。除下呼吸道外，上呼吸道（鼻、鼻旁窦、咽）、耳、胸膜、胃、心包和膈等组织器官受刺激后也会导致咳嗽，但组织学上仅在咽部证实存在咳嗽受体6。因此，咽部的机械刺激及化学性刺激均会引起明显的咳嗽，变应性因素主要与IgE介导的相关炎症介质有关，因此对于变应性咽炎的症状控制来讲，炎症介质组胺及白三烯的抑制对于咳嗽症状控制尤为重要。这可能是白三烯受体拮抗剂联合抗组胺治疗变应性咽炎疗效显著的基础。中华临床医师杂志(电子版)2014 年 12 月第 8 卷第 23 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 1,2014,Vol.8,No.23 4300 本组患者中部分曾有 26.7%白三烯受体拮抗剂（孟鲁斯特纳）使用史，症状有改善，但是改善不满意，这可能是本组受试者耳鼻喉头颈外科初诊时的 VAS 评分整体并不很高的原因，同时也提示单纯的白三烯受体拮抗剂对于咽痒症状的改善没有联合抗组胺药物好。少数患者因剧烈咳嗽而出现声音嘶哑，以声音嘶哑来就诊，声带的充血为咳嗽的机械性损伤所致，此时在上述联合治疗的基础上针对性的雾化吸入来治疗喉炎。由于变应性咽炎的咳嗽多无痰或少量痰，下呼吸道无感染性炎症，因此可同时服用镇咳药物。基于变应性咽炎的咳嗽为咽部病变所致，在镇咳药物的选择上建议使用末梢性镇咳药而非中枢性镇咳药。本实验受试者服用的是甘草片。值得注意的是，咽痒、咳嗽为主要症状的疾病，并非只见于变应性咽炎，对于变应性咽炎的确诊，应该有变应原测试阳性的证据，同时要排除上呼吸道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，胃-食管-咽反流所致的反流性咽喉炎等。此外在咽痒、咳嗽的患者中，有一部分为咽部急性炎症的恢复期患者，多有急性上呼吸道感染病史，这可能与非变应性鼻炎患者应用抗组胺及抗白三烯治疗同样有效的机制类似。咽部急性炎症的恢复期患者对于白三烯受体拮抗剂联合抗组胺治疗的反应也非常明显，但其并非变应性咽炎，而是咳嗽敏感性增高所致的感染后咳嗽（post-infectious cough）7。变应性咽炎所致咳嗽的病程和就诊时间与不准确的治疗有关，就诊时病程多在 3 周或以上，多属于亚急性的咳嗽7，治疗多有延误。对于病史较短或较长的急性咳嗽或慢性咳嗽，均应排除下呼吸道因素。曾有慢性咳嗽就诊时 X 线胸片中发现为空洞型肺结核者，因此胸部 X 线检查也是必要的。近年来，如同变应性鼻炎，变应性咽炎的发病率也在提高，变应性咽炎的症状也更明显，对健康的影响也更显著，而且也存在季节规律。目前学者关注联合呼吸道疾病时多是关注鼻-鼻窦病变对下中华临床医师杂志(电子版)2014 年 12 月第 8 卷第 23 期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),December 1,2014,Vol.8,No.23 4301 呼吸道的影响8，而对变应性咽炎临床及基础研究关注不足。首先，缺乏流行病学的患病率数据，没有统一的诊断标准；其次，变应性咽炎的治疗学方法多样，也缺乏规范的疗效评价。再次，变应性咽炎在整个呼吸道变应性疾病中的作用，以及其与咳嗽变异性哮喘的关系尚未明确。基于变应性咽炎逐年提高的发病率，其对患者健康及生活质量的严重影响以及临床及基础研究的不足，相关研究亟须跟进或开展。本试验是对变应性咽炎的初步治疗观察，期望对于其的临床治疗提供参考。参 考 文 献 1 Magni C,Chellini E,Zanasi A.Cough variant asthma and atopic coughJ.Multidiscip Respir Med,2010,5(2):99-103.2 李江靓.变应性咽炎 52 例的经验性诊断及治疗体会J.四川医学,2009,30(3):400-401.3 朱愉,林文森,李玮,等.变态反应性咽炎的客观化诊断及中医治疗J.天津中医药,2005,44(8):292-293.4 朱愉.变态反应性咽炎的中医病因学探讨J.辽宁中医杂志,2006,33(3):302-303.5 吴建平,梅志丹,陶泽璋,等.变态反应性咽炎的诊断和治疗J.临床耳鼻咽喉科杂志,2006,20(22):1047.6 徐荔.慢性咳嗽的研究进展J.临床肺科杂志,2007,12(11):1238,1252.7 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版)J.中华结核和呼吸杂志,2009,32(6):407-413.8 闫占峰,王宁宇.联合气道疾病J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26(15):713-716.（收稿日期：2014-08-01）（本文编辑：梁雷）王春燕，温晓慧，刘锦峰.白三烯受体拮抗剂联合抗组胺治疗变应性咽炎的临床观察 J/CD.中华临床医师杂志：电子版，2014，8（23）：4298-4301.白三烯受体拮抗剂联合抗组胺治疗变应性咽炎的临床观察白三烯受体拮抗剂联合抗组胺治疗变应性咽炎的临床观察作者：王春燕，温晓慧，刘锦峰作者单位：100020,首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科 首都医科大学耳鼻咽喉科学院 首都医科大学耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室刊名：中华临床医师杂志（电子版）英文刊名：Chinese Journal of Clinicians(Electronic Edition)年，卷(期)：2014(23)引用本文格式：王春燕.温晓慧.刘锦峰 白三烯受体拮抗剂联合抗组胺治疗变应性咽炎的临床观察期刊论文-中华临床医师杂志（电子版）2014(23)