玻璃体视网膜联合手术治疗复杂性眼外伤.pdf

收稿日期:2009-04-04;修回日期:2009-06-15作者简介:董卫红(1968-),女,山东莱阳人。硕士,副主任医师。通讯作者:毕宏生,E2mail:论 著玻璃体视网膜联合手术治疗复杂性眼外伤董卫红,毕宏生,王兴荣,王桂敏,潘雪梅,姜 剑,蔡 虹(山东中医药大学眼科中心 山东施尔明眼科医院,山东 济南250002)摘要:目的 探讨玻璃体视网膜联合手术治疗复杂性眼外伤的手术方法。方法 2006年9月至2007年9月83例复杂性眼外伤,进行玻璃体视网膜联合手术。对合并白内障影响后段手术操作者,先行晶状体切除术或晶状体超声粉碎术;合并眼内异物者,用异物镊摘出之;合并前部增生性玻璃体视网膜病变者,行周边部视网膜切开,并取出视网膜下增生膜或增生条索,同时行巩膜环扎术。最后根据视网膜情况行长效气体或硅油等充填玻璃体腔;无晶状体眼则视视力恢复情况行二期人工晶状体植入术。术后随访1224个月,观察视网膜复位及视力恢复情况。结果 视网膜完全复位77眼,视网膜部分复位、硅油维持眼3眼,低眼压、硅油维持眼2眼,眼球萎缩者1眼。术后视力提高者68眼,不变13眼,下降2眼。其中矫正视力0.5以上者22眼,0.10.4者37眼,最佳矫正视力为1.0。结论 玻璃体视网膜联合手术是治疗复杂性眼外伤的理想方法,可有效保留伤眼,挽救、改善患眼的视功能。关键词:眼外伤;玻璃体视网膜联合术中图分类号:R779.12;R779.62 文献标识码:A 文章编号:1004-6461(2010)03-0184-03 复杂性眼外伤病情复杂,累及范围广,常造成眼前后段结构紊乱,伤后的炎症及增生性玻璃体视网膜病变进一步加重已有的损害,引起更严重的继发性改变。若不及时治疗最终可致眼球萎缩、视力丧失。显微玻璃体手术的开展,使复杂性眼外伤患者有了复明的机会。2006年9月至2007年9月我院收治复杂性眼外伤83例(83眼)。手术采用玻璃体视网膜联合手术,取得了良好的效果,现报告如下:1 资料和方法1.1 一般资料复杂性眼外伤83例(83眼)。男62例,女21例。465岁,平均37岁。左眼43例,右眼40例。致伤原因有眼球穿孔伤46例、破裂伤22例、爆炸伤11例、眼球贯通伤4例。术前视力为无光感4眼、光感33眼、眼前手动22眼、眼前数指16眼、0.010.08者5眼、0.1以上3眼。所有患者术前经B超检查,均有中等程度以上的玻璃体浑浊(积血、炎症、机化条索),伴有视网膜脱离42眼、脉络膜上腔出血或脉络膜脱离14眼、睫状体脱离7眼、白内障48眼、眼内异物29眼、化脓性眼内炎16眼、外伤性增生性玻璃体视网膜病变31眼,其中合并前部增生性玻璃体视网膜病变7眼。玻璃体手术距受伤时间7 d以内者21眼、714 d者28眼、1528 d者16眼、13个月者9眼、3个月以上者9眼。1.2 手术方法手术采用三通道闭合式玻璃体手术。(1)对穿孔伤口未封闭者,行伤口清创缝合术。(2)对合并白内障影响后段手术操作者,先行晶状体切除术或晶状体超声粉碎术,再行玻璃体切除术。(3)术中先切除中央部玻璃体,然后切除周边玻璃体,包括用顶压法切除基底部玻璃体,对伴有化脓性眼内炎者,则尽快将其中轴部玻璃体切除干净,基底部玻璃体不予切除,以避免牵拉引起锯齿缘离断。(4)对于合并眼内异物者,术中发现异物后,对于游离异物直接用异物镊小心夹出;对嵌顿于眼球壁的异物,先用激光封闭异物周围视网膜后,再用异物镊摘出异物;对于包裹性异物,则先切除机化包裹,暴露出异物后,再用异物镊摘出异物。(5)玻璃体的增生性改变,以及伤道处视网膜嵌塞、牵引性视网膜脱离者,首先清除玻璃体积血,以膜钩、膜镊剥离视网膜前增生膜并予以切除以彻底松解视网膜。如视网膜皱缩行剥离不能完全松解者,在其周围电凝,行视网膜切开,并清除视网膜下出血及增生,使之解除牵引。对于视网膜僵硬不能贴复者,则予以切除,注入重水,压平视网膜,行激光封闭视网膜缺损处或视网膜裂孔。(6)对于合并前部增生性玻璃体视网膜病变者,电凝止血后行周边部视网膜切开,并摘除视网膜下增生膜或增生条索,注入重水,行切开处激光光481第32卷 第3期2010年3月眼 外 伤 职 业 眼 病 杂 志Chinese Journal ofOcular Trauma&Occupational Eye DiseaseVol132 No13Mar12010凝封闭,同时行巩膜环扎术。(7)术中视网膜前增生膜不易辨认、难以剥离者,玻璃体腔内注入曲安奈德辅助分离切除,切除时采用高频率低吸力模式,避免误吸、切破视网膜。(8)行气液交换后根据眼部情况行长效气体(C2F6或C3F8)或硅油充填玻璃体腔。对于无晶状体眼须行眼内硅油填充者,在气液交换前先行6点位周边虹膜切除术。1.3 术后处理及随访患者术后给与全身及局部抗生素及皮质类固醇。对于感染性眼内炎,根据细菌培养及药敏情况随时调整用药。出院后定期门诊复查,硅油填充眼视眼部情况择期行硅油取出术;无晶状体眼则视视网膜复位及视力恢复情况行二期人工晶状体植入术。术后随访1224个月,平均19个月。2 结果2.1 手术结果83眼均顺利完成手术。术毕玻璃体腔填充物为BSS 4眼、纯净空气5眼、C2F640眼、C3F85眼、硅油29眼。2.2 视网膜解剖复位随访期内,视网膜完全复位者77眼(92.77%)。其中1次手术复位67眼(80.72%);视网膜部分复位,硅油维持眼3眼;低眼压,硅油维持眼2眼;眼球萎缩1眼。2.3 视力术后视力提高(光感提高至手动或以上,手动提高至数指或以上,由数指提高至0.02或以上,视力表提高两行或以上)68眼,占81.93%,不变者13眼,占15.66%;下降者2眼,占2.41%。其中矫正视力0.5以上 者22眼(26.51%),0.10.4者37眼(44.58%),0.010.08者12眼(14.46%)、光感 眼前数指者10眼(12.05%)、无光感者2眼(2.41%)。20例无晶状体眼术后68个月行二期人工晶状体植入术,有晶状体眼8例术后出现并发性白内障或原有白内障加重,行晶状体超声乳化吸出联合人工晶状体植入术,此28例术后视力均 0.1,最佳视力达1.0。83眼手术前后视力比较见表1。表1 复杂性眼外伤行玻璃体视网膜联合手术眼数(%)视力无光感光感手动数指0.010.080.10.40.50.81.0术前4(4.82)33(39.76)22(26.50)16(19.28)5(6.02)3(3.61)术后2(2.41)1(1.20)4(4.82)5(6.02)12(14.46)37(44.58)20(24.10)2(2.41)2.4 并发症2.4.1 术中并发症:5眼发生眼内出血,经升高灌注压及电凝出血点后,出血停止,不影响手术进行。有9眼发生医源性裂孔,经眼内光凝封闭、气液交换,不影响视网膜复位。2.4.2 术后并发症:视网膜脱离4眼,经玻璃体视网膜联合手术、眼内长效气体或硅油充填后视网膜获得成功复位;视网膜脱离复发6眼,经2次手术后视网膜复位4眼,视网膜部分复位、硅油维持眼l眼,视网膜未复位1眼,因前部PVR严重、低眼压,放弃进一步治疗,最终眼球萎缩;玻璃体腔渗血8眼,经药物治疗后积血均于1周内吸收;眼压升高12眼,经药物治疗后眼压恢复正常;晶状体后囊气性浑浊13眼,有10眼于气体吸收后浑浊消退,另3眼浑浊未退;术前有白内障者术后晶状体浑浊加重9眼。3 讨论复杂性眼外伤是指伤及玻璃体、视网膜的严重眼外伤,其临床特征为眼组织多处损伤,常合并有眼内积血、眼内异物、视网膜脱离及眼内感染等严重合并症,传统常规手术方法难以救治1。玻璃体视网膜联合术是治疗复杂性眼外伤的有效手段2,可彻底清除眼内病变组织,联合眼内填充硅油或长效气体可提高疗效,联合人工晶状体植入术可尽快恢复有用视力。玻璃体手术时机的选择对拯救眼球和恢复视功能起着决定性的作用3。目前多数学者认为如果不伴有感染性眼内炎、眼内异物、继发性青光眼及视网膜脱离等严重并发症,主张先缝合伤口、抗感染、抗炎2周后再行玻璃体切除术3-4。外伤2周后,眼内炎症明显消退,角膜恢复透明,术野清晰,而且外伤所致的眼内组织充血获得缓解,眼内出血的概率相对减少,玻璃体后脱离已经形成,此时施行玻璃体切除术,手术操作相对容易,减少剥离后皮质时发生医源性裂孔的可能性,大大提高抗生素进入眼内的浓度,利于控制炎症,并有效预防后期玻璃体增生和牵引性视网膜脱离的发生。但如果伴有眼内异物或已发生感染性眼内炎时,则应及时施行玻璃体手术以摘出眼内异物、控制眼内炎5-6。本组病例术后视力达0.5以上的22眼,有15眼是在伤后23周内进行的显微玻璃体手术治疗,而就诊时已超过3个月的9眼由于错过了最佳手术时581第32卷董卫红,等:玻璃体视网膜联合手术治疗复杂性眼外伤第3期机,2眼视网膜未能完全复位,1眼后期眼球萎缩,另外6眼虽然视网膜获得解剖复位,视力却均在0.1以下。我们认为,合并化脓性眼内炎者在眼内填充物的选择上,硅油效果更好。由于玻璃体切除术后,残存的炎症细胞可继续对眼内组织尤其是视网膜造成损害,很容易造成术后锯齿缘离断、视网膜裂孔而导致视网膜脱离,而填充硅油后可使患眼安全地渡过炎症反应和增生期。Dotrelova等和Bali等7-9 报道,玻璃体切除治疗眼内炎,硅油填充组视力明显好于非硅油填充组,并证实硅油对治疗眼内炎有一定价值。本组16例合并化脓性眼内炎者,除3例脓肿局限于玻璃体腔、术毕行20%C2F6眼内填充外,其余13例均填充硅油,术后16例炎症均得到有效控制,择期行硅油取出术后视网膜未复发脱离,且恢复了有用视力,其中1例视力恢复到了0.8。另外,伴有外伤性白内障的伤眼,在行白内障摘出后不宜同时行人工晶状体植入术。无晶状体眼人工晶状体植入术的手术时间宜选择在玻璃体切除术后半年进行,此时炎症平稳,且增生病变稳定,不易发生视网膜脱离。本组二期植入人工晶状体的时间均选择在玻璃体切除术或硅油取出术后半年以上时间进行,术后均无严重炎症反应,无玻璃体再积血或复发性视网膜脱离发生,治疗效果理想,矫正视力均达到0.1以上,最佳矫正视力达到了1.0。常见的术后较严重并发症为视网膜脱离、玻璃体再积血及前部PVR。视网膜脱离,原因多为摘异物处的巩膜口器械出入的次数过多,直接损伤周边视网膜或间接牵引巩膜切口周围的机化膜引起牵引性视网膜脱离;另外,病原微生物的毒力作用及蛋白分解酶对视网膜的损害,使视网膜组织极为脆弱,甚至融解、坏死,也是视网膜脱离发生的重要原因。因此,眼外伤患者行玻璃体切除时宜采用低吸引力,尽量减少器械出入巩膜口的次数,动作要轻细,以减少对玻璃体牵引及视网膜的损伤。玻璃体再积血,多为术中损伤视网膜、脉络膜所引起,同时毒素促进血管生长因子的释放,产生缺乏正常内皮细胞的新生血管易破裂致使玻璃体再出血。前部PVR,主要是基底部玻璃体切除不彻底引起,术中可用巩膜外顶压的方法将基底部玻璃体尽量切除干净。综上所述,经睫状体平坦部闭合式显微玻璃体视网膜联合手术是目前处理复杂性眼外伤的理想方式,联合硅油或长效气体眼内填充,可大大提高视网膜复位率,联合人工晶状体植入术,则可有效改善患眼的视功能,从而更有效地提高外伤眼的治疗结果。Vitreo2retinal surgery for severe ocular trauma.DONG W ei2hong,B I Hong2sheng,WANG Xing2rong,et al.Eye Center,Shan2dong University of Traditional ChineseM edicine,Shandong Shier m2ing Eye Hospital,Jinan,Shandong 250002,ChinaAbstract:ObjectiveTo explore the method and effect ofvitreo2retinal surgery forsevere ocular trauma.M ethods36 cases(40 eyes)of glaucoma 83 patients(83 eyes)with severe oculartrauma were treated with vitreo-retinal surgeries from September,2006 to September,2007 in our hospital.Followed up from 12 to24 months,the retina and eyesight were observed.ResultsAllwere successfully operated on.Retinas were completed attached in77 eyes.Visual acuitywas i mproved in 68 eyes in different degreesand reached 0.1 or better in 59 eyes.The best visual acuity was1.0.ConclusionVitreo2retinal surgery is aneffective method forsevere ocular traumas,and by it the severely injured eyes can be ef2fectively saved and the visual acuity can be improved.Key word:Ocular trauma;vitreoretinal surgery;surgical pro2cedures;operative参考文献:1 张卯年,马志中.玻璃体显微手术学M.北京:金盾出版社,1994:144.2 郭希让,郭浩轶,李蕴随,等.挫伤性玻璃体积血的手术时机与效果J.中华眼科杂志,2003,39(7):4212423.3 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