原发性中枢神经系统血管炎的诊断策略.pdf

编者按炎l 生中枢神经系统血管病是一类主要累及软脑膜及皮层的中小动脉血管壁的病症。本病的首次报道见于2 0 世纪5 0 年代后期，病因及发病机制迄今尚未完全明了，多数学者倾向于将本病分为原发性血管炎(只累及中枢神经系统，如结节性动脉炎及过敏性肉茅肿)；继炭生血管炎(为系统性或全身性疾病引起，如自身免疫病性血管炎)；感染性血管炎(如梅毒性血管炎)；未分类血管炎累及中枢神经系统(如血栓闭塞性血管炎)等四类。临床多表现为头痛、多灶性神经功能缺陷及弥漫性脑损害等症状。由于本病的临床表现缺乏特异性、患者症状复杂，因而诊断非常困难。此外，近年来研究人员发现动脉粥样硬化与炎生因子的作用密切相关，特别是在卒中后病情的发生发展中起着重要作用。在本期的专题论坛中，我们邀请张祥建、张星虎和张在强三位专家就脑血管病与炎性因子，炎性反应与动脉粥样硬化及原定 生中枢神经系统血管炎的诊断策略等问题进行了阐述，希望能起到抛砖引玉、促进相关课题发展的作用。郭力论坛主持人简介：郭力，医学博士主任医师、教授。现任河北医科大学第二医院神经内科主任，神经病学教研室主任，博士研究生导师。在临床一线从事医疗、教学、和科研工作二十余年。发表在S C I 收录期刊及国家级专业期刊论著5 0 余篇，主编著作2 部全国医学专业五年制规划教材神经病学第一版、第二版编委。先后主持完成和参研国家自然科学基金项目、河北省自然科学基金项目，河北省博上基金项目，河北省卫生厅重点学科技术跟踪项日等多项。获河北省科技进步奖4 项，及“河北省优秀青年教师”、“河北省有突出贡献的中青年专家”等荣誉称号。社会职务：中华医学会神经病学分会常务委员、中国医师协会神经病学分会委员、河北省医学会神经病学分会主任委员、河北省康复医学会副理事长，脑与神经疾病杂志副主编及其他6 种国家级专业杂志的编委。4 0 1专题论坛：炎性巾枢神经系统血管病论坛主持人：郭力教授g u o l i 6 t o m c o r n 原发性中枢神经系统血管炎的诊断策略张在强【关键词l 血管炎，中枢神经系统；磁共振成像；血管造影术；病理学作者单位原发性中枢神经系统血管炎(P A C N S)由苔10 鼎0 0,压0#Z 矗量北京C r a v i 0 和：i n C r a v i o t oF e i g i n 于1 9 5 9 年首先报道，是主要首都医科大学附属北京布口于年再无报遁，是王妥天坛医院神经内科累及软脑膜、皮质和皮质下中小动脉的肉芽肿浆篓者性血管炎。1 9 8 3 年，P A c N s 改称为孤立性中枢z h a n g z q 0 0 7 s o h u c o m神经系统血管炎，近年来则普遍采用原发性中枢神经系统血管炎这一名称。P A C N S 可产生脑梗死或脑出血等严重的临床后果，早期诊断和迅速启动治疗对疾病的转归极其重要；而对疑诊为P A C N S 的患者，为避免长期使用免疫抑制治疗，准确地鉴别诊断显得更为关键。P A C N S发病率较低，目前尚无准确和敏感的诊断试验。由于P A C N S I 临床表现多样化、缺乏特异性等特点给临床诊断带来了严重的挑战。近年来，许多研究者依据P A C N S 的形态学和病理生理学特征对诊断方法进行了探讨，逐渐形成了P A C N S 的诊断路径。1P A C N S 的临床表现和临床分类任何年龄均可发病，以中青年多见，无明显的性别差异，临床表现从脑血管症候群到脑膜脑病综合征，变化多样：可急性起病，也可隐袭性发病，多为慢性病程，缓解与复发交替。主要表现为头痛、意识障碍、认知能力下降、偏瘫，精神症状、痫性发作、失语、短暂性脑缺血发作、脑出血、视力障碍或失明、脊髓病变等，可有全身性症状如发热、皮疹、关节疼痛，少数可有体重下降。根据临床和病理特点可将P A C N S 分为四种亚型：(1)中枢神经系统肉芽肿性血管炎(G A C N S)：为P A C N S 最为严重的类型，约占4 0 22 0。主要累及小至中等大小的血管，一般隐袭性起病，出现头痛、痫性发作，局灶性或弥漫性神经功能缺损。血管造影多正常，皮层和软脑膜活检是诊断本病的金标准，但有大约2 5 病例出现假阴性结果。本病主要与肉芽肿性感染，神经结节病和血管内淋巴瘤等鉴别；(2)中枢神经系统良性血管病(B A C N S)：1 9 9 3 年命名，临床结局优于G A C N S，但常常导致卒中，进而死亡。典型临床表现为：突发性剧烈头痛，紧随其后发生卒中(见于4 0 的病例)，脑脊液检查正常，脑活检提示血管正常，血管造影显示：多血管床交替性的扩张和狭窄。但在症状发生后3 4 个月，血管造影的异常呈可逆性变化。现在认为B A C N S 是血管痉挛，类似于C a l l-F l e m i n g 综合征、产后血管病、偏头痛血管痉挛和药物诱导的“血管炎”等病，所有这些疾病现在均命名为可逆性脑血管收缩综合征；(3)非典型P A C N S：大多数P A C N S 属于这种类型，病理改变为淋巴细胞性血管炎，无肉芽肿形成；(4)孤立占位病变型：约占5，表现为头痛、抽搐和局灶性神经功能缺损。影像学表现为占位病变，有占位效应，水肿，注药后强化。常易误诊为肿瘤或脓肿。2P A C N S 的影像学改变常用于P A C N S 诊断的影像学技术包括常规头颅磁共振成像(M R I)、液体衰减反转恢复成像(F L A I R)、弥散加权成像(D W I)、灌注加权成像(P W I)，梯度回波成像，时间飞跃法磁共振血管成像(T O F M R A)，对比增加磁 共振血管成像C E M R A，脂肪抑制T。加权像增强成像以及数字减影血管造影(D S A)。这些手段分别从形态学和病理生理学角度反映血管病变、血流灌注状况、组织缺血或出血病变。主要的间接征象有：(1)脑血流灌注障碍；(2)脑缺血I 生病变；(3)脑出血或蛛网膜下腔出血；(4)血管狭窄，其原因可排除动脉粥样硬化。而直接征象为：血管壁增厚伴有强化，以及多发性微动脉瘤拉J。2 1 头颅M R I 改变【3-5 1T 2 加权像和F L A R I 成像对P A C N S 具有高度的敏感性，但是缺乏特异性。病变多表现为皮层和皮层下白质大小不等的片样边界模糊的病灶，可累及单侧或双侧。注药后强化病灶的表现多样化，包括：皮质下不规则条纹样强化，软脑膜强化并波及部分脑实质，局灶性皮质带样强化或弥漫性脑实质血管强化。文献报道的其他表现还有：(1)类似脱髓鞘病变，对称性或单侧为主；注药后皮层或脑实质结节样强化；(2)表现为多发性动脉瘤，反复发生脑出血；(3)脑炎样病变；(4)表现为颅内占位病变；(5)表现为蛛网膜下腔出血；(6)类似于脑白质营养不良症。随访病程的发展可发现不断出现新的病灶，而以前的病灶可缩小或消失，也可留下软化灶，病变新旧不等(图1 7)。2 2 血管造影血管造影的经典改变为动脉血管交替性的狭窄和扩张，呈串珠样改变，或者多发性小血管中断，微动脉瘤形成，受累血管区的循环时间延长(图8)。但是这些典型改变仅见于2 5 的P A C N S 病例，约有4 0 的被病理学图1T 加权像显示双仉尾状该头部、壳核、皮层下白质病变，注药后尾状核和壳核呈低信号而软恼膜呈线样强化；图2T。加权像显示左侧额叶和顶叶大片边界清楚的病变，注药后脑实质和皮层软脑膜结节样强化；图5 病理证实的血管炎病例，反复发生颅内出血；I t 4 病理证实的血管炎病例，影像学表现为脑炎样改变；图5 手术证实的病例，右额叶结节样病变，注药后强化；图6 血管炎表现为蛛网膜下腔出血；图7 弥淤生白质病变，类似与脑白质营养不良4 0 3 证实的P A C N S 病例，血管造影显示为正常”。由于系统性血管炎继发中枢神经系统血管炎，高血压性动脉硬化，动脉粥样硬化，可逆性脑血管收缩综合征，一些感染性疾病(如水痘一带状疱疹病毒，梅毒、结核、霉菌等)，血管内淋巴瘤，非细菌陛心内膜炎等疾病可出现相同的血管造影改变，因此在诊断本病时应密切结合临床判读影像学结果。2 3 梯度回波系列P A C N S 血管壁发生肉芽肿性炎症或纤维素性坏死，血管易于破裂出血。而P A C N S 较多地累及直径在2 0 0-3 0 0“m 的血管，其破裂出血量较少，C T 和常规M R I 难以捕捉到这种斑点样出血，但是梯度回波成像序列图8D s A 显示节秘胜的血管狭窄和扩张图9 稿理证实的P A c N s 梯厦回波序列显示双侧大酗手球多发性点状微出血；1 1 1 1 0 高血压脑病，梯度回波序列显-5 f-泛性点状微出血4 0 4可发现慢性出血的产物含铁血黄素的沉积，表现为显著的信号强度丢失。对于广泛、且主要位于皮层一皮层下的出血，尤其是慢性、静止性的点状出血并伴有多灶性缺血病变的情况，应高度怀疑P A C N S 的可能性。同样，梯度回波序列发现的广泛点状微出血也见于大脑淀粉样血管病、多发性海绵状血管病、高血压小血管病、长期使用抗凝抗血小板药物、凝血机制障碍疾病和伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病(C A D A S I L)等捧1(图9-1 0)。2 4D W I 和P W IP A C N S 主要累及小血管，病变形态多不会呈现典型的楔形，也不符合某根血管的典型分布区，因此常规M R I 对病变具有较高的敏感性，但缺乏特异性。而D S A 仅可显示直径 5 0 0um 的血管、也就是大中血管的血管病。因此二者均存在明显的局限性。P A C N S显著的病理生理学特征是血管炎导致一些区域呈低灌注状态。P W I 使用不同的参数可显示局部微循环的障碍，提示微血管病变；而D W I可发现早期或者较小的病灶，尤其是发现不同血管分布区的病变或不同时期病变的叠加，提示血管病变咿1(图1 1-1 2)。2 53 TM R I 系统的T O F M R A 和脂肪抑制T 加权像及增强像在确定为脑缺血陛病变后，需要进一步寻找可能的异常血管。常规M R A 可以显示颈内动脉分叉处、以及W i l l i s 环附近的动脉狭窄或异常，但是由于其有限的时间和空间分辨率，不能够分辨W i l l i s 环近端或远端轻微的血管狭窄或血管壁异常。而3 TM R I 系统的T O F M R A 均有较高的空间分辨敏感性，可用于评价更细血管的状况“州。血管炎的病理学改变为血管壁炎性细胞浸润，纤维素型坏死，血管壁增厚。通过高分辨率的T，加权像加注药增强，在M R A 显示为动脉狭窄或异常的区域扫描，急性炎性病变的血管壁增厚并强化，可视为血管炎的直接征象。血管壁强化的程度各异，邻近的小静脉以及血管内的流体效应可产生一定的影响，因此 有必要采用高分辨率的M R I 系统(选用层厚为3m m 或以下)来区分血管壁异常与邻近的静脉。而脂肪抑制序列可消除邻近软组织的干扰，对血管壁强化更为敏感。由于脑动脉走行扭曲，获得纵向的切面较为困难，可对疑为狭窄的动脉节段进行垂直面扫描。如果两个以上的断面均可见到动脉壁增厚及强化，则具有较高的诊断准确度叫。3 脑血管炎诊断方法的评价根据被累及血管的直径大小将P A C N S 分为大、中和小血管三种类型。事实上，P A C N S常常在不同直径血管均有病变，但以中小血管受累为主。神经影像学可确定炎性血管的部位，狭窄情况，病理生理学特点，其诊断价值与血管的直径密切关联。本文提到的血管直径分类方法与1 9 9 4 年C h a p p e lH i l l 会议原发性血管炎分类不同，适合应用于颅内血管的分类诊断。3 1 大血管炎指病变累及颈内动脉、M C A 的M，段、A C A 的A。段、颅内的椎动脉、基底动脉和大脑后动脉的P 段，按照C h a p p e lH i l l 分类，这些动脉属于中等动脉。这类血管炎多见于儿童和青少年，多与水痘一带状疱疹病毒感染有关，可为病毒感染后一段时间后找不到感染的证据，临床诊断为P A C N S 或儿童型P A C N S(c P A C N S)。一些病例可检出水痘一带状疱疹病毒感染的证据，为水痘一带状疱疹病毒感染性血管炎。主要累及M。节段或A。节段，出现基底节区脑梗死。这种大血管炎还可见于：D N A病毒(疱疹病毒)感染、结节病，巨细胞动脉炎、系统性硬化，以及细菌感染如结核脑膜炎、肺炎球菌脑膜炎等。由于这类血管炎主要累及大动脉，因此高分辨率M R I 具有较高的敏感性和特异性，高分辨率T 加权像G d-D T P A 强化可发现动脉壁增厚、强化，T O F M R A 可显示动脉狭窄的部位和动脉壁的细节(图1 3)。3 2 中等大小血管炎累及M C 搬的远端血图1 1A 勾T，加权像显示左枕叶陈旧性拍更，没有血管炎的证据；B 为A D C，箭头显示5 处急性期病爱，不符合单一血管的分布区，而提示为多发性小血管缺血性病变图1 2 急性右侧偏瘫惠者，A a k 管造影正常；B 为F L A I 陧示双佣白质非特征性病变；c 为注药后未见明显的脑实质和脑膜强化；I 为P W l 显示左侧半球高信号。使用激素后症状完全恢复图1 5A：T O PM R A 显示左例大脑中动林(M C A)，M 段异常决窄，同时，该侧的颈内动脉远端和A C AA，动脉狭窄；B：未经G d-D T P A 强化的高分辨率T 1 轴位相(层厚3 m m)显示左侧M C AM，段动脉壁增厚；c：C,d D T P A 强化的冠状住T，加权像(经颈内动脉分叉部)显示左侧颈内动脉、M C A 和A C A a k 管壁强化，右侧血管壁也可见到强化。D：D S A-见左侧颈内动脉逐渐变窄，左侧M c A 严重但均匀一致的狭窄4 0 5 管、交通动脉等。这些血管比大血管更长，血管炎对血管腔产生的影响更大，容易造成血管腔闭塞或破裂。这类血管炎多见于中年以上患者，有报道见于结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病、克隆氏病和S n e d d o n 综合征等。由于动脉扭曲、直径小，一般情况下在M R A 或M R L 七难以清楚显示，有时高分辨率的T 加权像G d D T P A 强化可发现动脉壁增厚，强化。血管造影可分辨直径为5 0 0u1 1 1 的血管，可较好地显示中等大小血管炎，表现为节段性动脉狭窄和扩张、微动脉瘤和动脉中断(图1 4)。图1 4 ：D S A 显示中等大小血管节段性狭窄；B：高分辨率T，加权像显示中等大小血管壁增厚、强化图1 5 血管壁全层单核淋巴细胞浸润，血管腔狭窄图16 脑膜小血管如j 生细胞浸润4 0 63 34、血管炎累及皮层、皮层下和软脑膜的小血管。脑实质存在广泛性病变，但是常规的血管造影的空间分辨率尚不能够检出小血管的异常。因此目前还没有可信赖的影像学诊断方法。对这类血管炎的病因诊断需要借助脑组织活检，活检时须注意取材应包括软脑膜、灰白质(图1 5-1 6)。4 建议的脑血管炎诊断路径第一步：头颅M R I 检查，T 2 加权像，D W I，梯度回波序列，脑大动脉的T O F M R A，全脑G d-D T P A 增强的T，加权像(轴位和冠状位)，M R A 异常区域的高分辨率G d-D T P A 增强的T。像(层厚3m m 或更小)，血管壁强化应该见于2 个层面。脂肪抑制和血流代偿的轴位序列。可选择P W I 或C E-M R A。第二步：脑血管造影，可分辨直径为5 0 0l al i l 的血氰第三步：如果影像学未发现问题，行脑实质和软脑膜活检。参考文献1M o l l o yE S，H a j j A l iR A P r i m a r ya n g i i t i so ft h ec e n t r a ln e r v o u ss y s t e m J C u r rT r e a tO p t i o n sN e u r o l，2 0 0 7，9：1 6 9-1 7 5，2W i l h e l mK u k e r I m a g i n go fc e r e b r a lv a s c u l i t i s J I n t e r n a t i o n a lJ o u r n a lo f S t r o k e，2 0 0 7，2：1 8 4 1 9 0 3S u r e n d r aS，S u s a nJ，T h y k k o o t h a t h i lPJ，e ta 1 P r i m a r ya n g i i t i so ft h ec e n t r a ln e r v o u ss y s t e m：M R If e a t u r e sa n dc l i n i c a lp r e s e n t a t i o n J A u s t r a l a sR a d i o l，2 0 0 3，4 7：1 2 7 1 3 4 4 陈得昶，梁宗辉，朱珍原发性中枢神经系统血管炎的影像学诊断【J】中国医学计算机成像杂志，2 0 0 5，l l：2 3 2 2 3 5 5C a m p iA，B e n n d o r fG，F i l i p p iM，e ta i P r i m a r ya n g i i t i so ft h ec e n t r a ln e r v o u ss y s t e m：s e r i a lM R Io fb r a i na n ds p i n a lc o r d J N e u r o r a d i o l o gy 2 0 0 1，4 3：5 9 9 6 07 6O r e e n a nT J，G r o s s m a nR I，G o l d b e r gH I C e r e b r a lv a s c u l i t i s：M Ri m a g i n ga n da n g i o g r a p h i cc o r r e l a t i o n J R a d i o l o g y,1 9 9 2，1 8 2：6 5 7 2 7F i e s c h iC，R a s u r aM，A n z i n iA。e ta 1 C e n t r a ln e r v o u ss y s t e mv a s e u l i t i s J JN e u r o lS c i，1 9 9 8，1 5 3：1 5 9-1 7 1 8H a k a nA y,G u r d a lS，l s lS，e ta 1 P r i m a r ya n g i i t i so ft h ec e n t r a ln e r v o u ss y s t e ma n ds i l e n tc o r t i c a lh e m o r r h a g e s J A J N R，2 0 0 2，2 3：1 5 6 1 1 5 6 3 9W i l l i a mT C，T o s h i h i r oU，J o a nE M，e ta 1 D i a g n o s i so fm i c r o V a s c u l o p a t h yi nc n sv a s c u l i t i s：v a l u eo fp e r f u s i o na n dd i f f u s i o ni m a g i n g J JM a g nR e s o nI m a g i n g，1 9 9 9，1 0：3 1 0 3 1 3 1 0D e m a e r e lP D eR u y t e rN，M a e sF e ta 1 M a g n e t i cresonancea n g i o g r a p h yi ns u s p e c t e dc e r e b r a lv a s c u l i t i s J E u rR a d i o l，2 0 0 4，1 4：1 0 0 5-1 0 1 2(收稿日期：2 0 0 8-0 5-5 0)(本文编辑：王冠)4 0 7