卫监督秘[2015]105号放射卫生方案附表.doc

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附表1 《放射诊疗许可证》校验变更监督检查表医疗机构名称（盖章）：联系电话：法人（负责人）：电话：地址: 一、放射诊疗许可情况是否持有《放射诊疗许可证》：有¨无¨ 《放射诊疗许可证》号许可日期年月日《放射诊疗许可证》发放机构：省卫计委¨市卫生局¨县/区卫生局¨ 二、放射诊疗许可校验情况 1.《放射诊疗许可证》校验日期年月日 2. 《医疗机构执业许可证》发放机构：省卫计委¨市卫生局¨县/区卫生局¨ 3.《医疗机构执业许可证》校验日期年月日 4.《医疗机构执业许可证》校验周期年（注：校验周期见《医疗机构校验管理办法（试行）》三、《放射诊疗许可证》变更情况 1. 医疗机构名称是否与《放射诊疗许可证》登记一致：是¨否¨ 2. 法定代表人（负责人）是否与《放射诊疗许可证》登记一致：是¨否¨ 3 开展的放射诊疗类别是否与《放射诊疗许可证》许可内容一致：是¨否¨ 未许可的放射诊疗类别 4. 射线装置及同位素使用情况 1）现有放射诊疗设备及同位素：放射治疗台核医学台介入台 X射线影像诊断台非密封型放射性同位素名称密封放射源名称 2）未纳入放射诊疗许可的设备及同位素：放射治疗台核医学台介入台 X射线影像诊断台非密封型放射性同位素名称密封放射源名称 5. 放射诊疗工作场所是否与《放射诊疗许可证》许可内容一致是¨否¨ 工作场所不一致的设备（或同位素）名称四、放射诊疗许可未变更（校验）原因 1. ¨未申请变更（校验） 2. ¨放射人员未持有《放射工作人员证（证明）》 3. ¨两年内放射人员未按要求进行职业健康检查 4. ¨两年内放射人员未按要求进行放射防护知识培训 5. ¨放射人员未按要求进行个人剂量检测 6. ¨放射工作场所每年未放射防护检测 7. ¨放射诊疗设备每年未进行性能状态检测 8. ¨新建、改建、扩建、技术引进、技术改造放射诊疗建设项目未进行建设项目评价及卫生审查 9. ¨大型医用设备未取得配置许可 10. ¨放射工作人员个人防护用品未配备或配备不齐 11. ¨受检者防护用品未配备或配备不齐 12. ¨工作场所入口处未设电离辐射警告标志和警示灯 13. ¨工作场所未张贴辐射危害告知书 14. ¨其他陪同人：检查人：日期：日期： 2 附表2 2014年放射诊疗设备核查表单位（盖章）：放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台）放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台）放射诊断摄影X射线机 X射线机放射治疗直线加速器加速器 DR 调强适形 CR 头部伽玛刀乳腺摄影乳腺机体部伽玛刀乳腺DR 陀螺刀乳腺CR 后装机口腔摄影牙片机钴60治疗机全景机核医学 PET/CT（PET) 口腔CT SPECT 透视机影像增强器透视介入 800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）荧光屏透视 CT机其他X射线机（中C、小C等）胃肠造影X线机 X线骨密度仪移动X射线摄影其他陪同人：联系电话：检查人：日期：说明：中C为周边介入型C形臂，主要用于神经外科血管造影、减影术消化道介入手术、肿瘤介入治疗、四肢血管造影剂减影术，成型术疼痛微创介入手术、输卵管再造手术等。小C是指小型C型臂X射线机，可用于小型的介入手术，如外科取体内异物、妇科输卵管导引手术等。对于骨科定位等用于摄影的小C不在此处统计。附表3 2014年放射诊疗机构查处情况汇总表市（区、县）单位（盖章）：检查单位数未及时进行变更（校验）单位数违法行为未申请变更（校验）放射人员未持有《放射工作人员证》两年内放射人员未按要求进行职业健康检查两年内放射人员未按要求进行放射防护知识培训放射人员未按要求进行个人剂量检测放射工作场所每年未放射防护检测放射诊疗设备每年未进行性能状态检测新、改、扩建放射诊疗建设项目未进行建设项目评价及卫生审查大型医用设备未取得配置许可放射工作人员个人防护用品未配备或配备不齐受检者防护用品未配备或配备不齐工作场所入口处未设电离辐射警告标志和警示灯工作场所未张贴辐射危害告知书其他处罚情况警告（户次）罚款（户次）罚款金额（万元）吊销许可（资质）单位数（个）填表人：填表日期：联系电话：审核人：单位负责人：附表4 2014年放射诊疗设备核查汇总表市（区、县）单位（盖章）：放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台）放射诊疗设备类型设备总数（台）未许可数（台）放射诊断摄影X射线机 X射线机放射治疗直线加速器加速器 DR 调强适形 CR 头部伽玛刀乳腺摄影乳腺机体部伽玛刀乳腺DR 陀螺刀乳腺CR 后装机口腔摄影牙片机钴60治疗机全景机核医学 PET/CT（PET) 口腔CT SPECT 透视机影像增强器透视介入 800毫安以上数字减影血管造影X线机（DSA）荧光屏透视 CT机其他X射线机（中C、小C等）胃肠造影X线机 X线骨密度仪移动X射线摄影其他填表人：填表日期：联系电话：审核人：单位负责人：说明：中C为周边介入型C形臂，主要用于神经外科血管造影、减影术消化道介入手术、肿瘤介入治疗、四肢血管造影剂减影术，成型术疼痛微创介入手术、输卵管再造手术等。小C是指小型C型臂X射线机，可用于小型的介入手术，如外科取体内异物、妇科输卵管导引手术等。对于骨科定位等用于摄影的小C不在此处统计。 - 5 - 附表5 放射卫生技术服务机构监督检查表一、机构基本情况机构名称：法定代表人: 机构性质：联系人: 联系电话：二、机构资质情况资质类别：取得资质时间：放射卫生技术服务范围：三、技术服务工作开展情况 1.取得资质以来是否开展技术服务工作。是□ 否□ 2.2013-2014年建设项目职业病危害放射防护预评价报告数。 2013-2014年建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告数。 3. 2013-2014年放射卫生防护检测报告数，个人剂量监测人数。四、专业技术人员情况 1.专业技术人员（包括评价、检测）：高级人；中级人；其他人；管理人员：高级人；中级人；其他人； 2.专业技术人员总数人，其中取得培训合格证人。 3.人员配置是否符合要求。是□ 否□ 五、仪器设备情况 1.技术服务仪器设备台数。 2.是否符合配置要求。是□ 否□ 3.仪器设备使用记录是否完整。是□ 否□ 六、技术报告情况 1.抽查评价、检测和监测报告，是否存在出具虚假报告的情形。是□ 否□ 2.技术报告的内容和格式是否规范。是□ 否□ 抽查评价报告份，评价报告格式和内容基本符合要求的份，格式和内容不符合要求的份，其中引用法规和标准错误的份，数据错误的份，评价内容、危害因素识别分析与项目不相符的份，评价结论错误的份。抽查检测报告份，其中检测方法不符合现行法规、标准的份，原始记录不完整的份，原始记录不规范的份，检测报告不规范的份，检测布点不规范的份。抽查监测报告份，其中监测方法不符合现行法规、标准的份，原始记录不完整、的份，原始记录不规范的份，监测报告不规范的份。七、技术服务工作档案情况 1.是否建立技术服务工作档案。是□ 否□ 2.技术服务工作档案内容是否完整规范。是□ 否□ 八、质量管理体系情况 1.开展的放射卫生技术服务工作是否纳入质量管理体系。是□ 否□ 2.质量管理体系运行过程中是否有相关记录。是□ 否□ 检查人员签字：陪同人员签字：检查日期：

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