眼眶CT视神经增粗征的临床分析.pdf

眼科研究2 00 3年1 0月第2 1卷第5期临床研究眼眶CT视神经增粗征的临床分析白玉刘文茄孙丰源宋国祥CTsea nofintr a一orb italoPtien er v eenlargementBaiy u,LiuW enru,SunF eng,u an,etal.D甲ar tmento f印hrhalmolog,H and anT hir dH o胡it al,H and an0 5台厌)1A bstra etob je etiveToin v estigatetheeliniealsignif ieaneeofCTsea nsf oropriene r vee nla rgeme nt.MethodsCTehar a eteristie sof 1 424patientswitho rbitaltumorwe r eanalyzed.T hee ause sofoptiener veenlargeme ntwe reelas sif ied.Re sultso f1 424CTs e ans,111e asesshowedoptiener vee nla rgeme ntsign.Aee ordingtotheetiopatholog y,theywe r eela ssif iedintoprima叮a nds e e ondary,andba sedontheshape,theywe r eelas sif iedintotubula r,spindle一shaped,ne opla sm,eonus,andlim itede nla rgeme nt.Co n elusionOPtiener vee nla rgeme nt15a no rdina rysignofo rbital dis e a s e s.CTseans15helPf u ltothedif f erentialdiagno sisofo rbitaltumor.Keywo rdsoPtien e r v eenla rgeme ntCTs e a norbiralrumor摘要目的探讨CT检查出现视神经增粗征的临床意义。方法回顾1 42 4例眼 眶肿瘤CT资料,选择出现视神经增粗征 的病例,将其按病因及形状分类。结果在1 42 4 例眼 眶肿瘤CT中,有11 1例出现视 神经增粗征。按病因分为原发性和继发性;按形状分为管状、梭形或椭圆形、锥 形、局部膨大、块状。结论在眼 眶CT影像 中,视神经增粗征 可见于多种疾病,有 助于眼眶肿瘤的诊断和鉴别诊断。关键词视神经增 粗征CT扫描眼眶肿瘤分 类 号R777.4CT扫 描广泛应用于 眼科领域以来,对眼科疾 病的诊 断有很大 帮助。尤其在眼眶肿 瘤 的诊断方面,大 大提高了诊断 率。多种眼眶肿 瘤CT影像可出现视 神经增 粗征。作者总 结了1 4 24例眼眶肿瘤CT影像资料,报道 如下。窗平+30一+5 0H。2结 果1资料与方法1.1资料收集1 99 2年2月至2 0 0 0年2月天津医科大学第二医院眼眶肿瘤1 42 4例CT影像资料,其 中出现 视 神经 增粗 征11 1例(11 1眼),占7.8%。其 中 男 性 7 36例,女性68 8例;年 龄2一6 9岁。除炎性假 瘤3例未 手术外,其余诊 断均有组 织学证实。1.2方法视神经 增粗以正常眼视神经为参照标准进行判 定,采用第三四代CT机或PQ6 00 0螺旋CT扫描仪。常规采用水平扫描,体层厚1.5一5m m,窗宽3 0 0一500 H,2.1发 病情况引起视神 经增 粗以视 神 经原 发 肿 瘤 为主,其 中 视神经胶 质瘤 3 0例,脑 膜 瘤 3 3例;其他 肿 瘤 累 及视神经,以炎性 假瘤 最 多,共1 7例,神经 鞘瘤8例,神 经纤维瘤4例,淋巴瘤4例,海绵状血 管 瘤3例,视网膜母细胞 瘤3例,转 移 癌2例,白 血 病、神 经上皮 瘤、We g e ne r肉芽肿、中线坏死 性 肉芽肿各1例。2.2视神经增 粗的形状分为 管状,梭 形或 椭 圆形,锥形,局部膨 大,块状。各类病种分布见表1。3讨论作者单位:056 00 1河北省邯郸市第三 医院眼科(白玉、刘文茹);天津医科大学第二医院眼科(孙丰 源、宋 国样)通讯作者:白玉Eoail:byyueyou.C om)眶内段 视神 经外 覆 三层被 膜:软脑 膜、蛛网膜、硬脑 膜,统称 为视 神经 鞘。这三层 被 膜 分 别 与颅 内相 应脑膜相 延续,因而视神经周 围蛛网膜下 腔与颅 内相 沟通I。影像 学上视神经 增 粗可分为 原 发性 和继发 性。原发性 视神经 增粗见于视神经 自身 的肿瘤。如 起源于表1视神经增粗的类型Tab.1ShaPeofoPtieenlar gmentTubularSpind le一shapedCo n u smenlnglomaoptien er vegl ioman eu rilemomar etinab la stomaleukaem iameta statice a n e e rme ning10maoptien er vegliomainf lam mato叮Ps eudotumo rmeta statiee ane e rlym phoman e ur oePitheliomal326men lngI0mainf lammato叮pseudotumo rn eur of i bromalymPhomalet halmidlingr an ulomaWege nergra n ulomatosisLim itedenla嗯ementme ningloman eu rilemomae a v e rnoushemangiomav enoushema ngiomainf lammator yPs eudotumorneur of i br omane oplasmme ninglomainf lam mator yPseudotumo r视神经胶 质 细胞 的视神 经胶质瘤,起源于 视神经鞘细胞 的视 神经鞘脑膜 瘤。肿瘤 沿视神经纵形生长或向周围扩张,引起视神 经 增粗肿大。继 发性视 神 经 增粗多由 占位 性病变压 迫 视神 经所致。可分为 两类:一是 浸润性压 迫,瘤细胞直 接 浸 润或侵犯 视神经。如 炎性假瘤,各 种恶性 肿瘤等。二 为局限性压 迫,主要因为体积过大 或靠近 眶尖 部而 直接压迫视神经。此类多 见于肌锥 内肿瘤。病变 压迫 视 神 经,使神 经纤维轴浆运 输障碍,神经纤 维肿 胀,视神经 周 围血循 环和脑脊液回流 受阻,而使视神经增粗或 局部 肿大。本文病例中,原发 性视神 经增粗 6 3例,占5 6.2%。继 发性视神经 增粗5 9例,占4 38%。视神经增粗根 据其形状大致可分为管 状、梭形 或椭圆形、块状、锥形和局部膨大。与肿瘤的原发位置,生长方式及病程有关。以脑膜 瘤为例:起自视神经 鞘珠网膜细胞的脑膜瘤,沿硬脑膜和视神经之间的蛛网膜下腔扩展。于是肿瘤沿 其 长轴 生 长,CT表现为 一致性 管状增粗。若 肿瘤早期穿 破 硬脑膜围绕视神经生 长或 偏向一侧,其结果 形成 梭 形、椭 圆形 或依附于 视神 经 的团块样肿物。若肿瘤继续 生 长,晚期适 应 眶腔形状,占据整个眶尖部,形 成锥形。若脑 膜瘤起自眶尖 部或 由颅 内蔓延而来,在眶尖部压迫视神经引起局部膨大一4。原发于视神经 肿 瘤主要 为 脑 膜 瘤和视神经 胶 质瘤。两者 引起视神经增粗占半数以上,当临床阅片 出现 视神经增粗 时,应 首先予以考虑。并结合病史、临床表 现及CT扫 描 予以鉴别。脑 膜瘤多 发 于 成 年 人,女性多见。常伴疼痛及 眼睑水 肿。视神经胶质瘤多发于儿 童,多为慢性 进 行性 视 力下降。两 者 引起 视神经 增粗以梭形 或椭 圆形 最 多 见。脑 膜 瘤 多因穿破硬 脑膜,缺乏包膜,故CT图像上肿瘤边 界可不 整 齐。肿 瘤 围绕视神经生 长 而不侵犯神经 纤 维,故在CT上 可 表 现特 殊征象“车轨征”,即粗大 的视神经 两侧为高密 度影,为肿 瘤区;中央低 密 度条纹 为 萎 缩 的 视 神 经 纤 维区 川。此 征利用薄层 像(l.sm m)更易显 示。本 组病例因多为sm m层面像,脑膜 瘤 仅 有7例 显示此 种 改变。视神经 胶质瘤 生 长 限于硬 脑 膜 内,故CT图像上肿瘤边 界清晰锐 利;因肿瘤与视神经 关系 密切,无 明显界限,故缺 乏“车 轨征”。另 外,脑膜瘤 常因含钙 化 颗粒,呈现 出中度 强化,有 时可伴有 钙斑。视神经 胶质瘤于脑 白质 密度相近,仅可轻度强 化,有时 因瘤 内有液 化腔 而伴有低 密 度区。引起视神经继 发性增粗 的肿瘤中,炎 性假 瘤最 多,共1 7例,仅次于视 神 经 原 发 肿瘤。因肿瘤所在 位 置、生 长方式 不同,引起视 神 经 增 粗 呈 现 多种 形状。肿瘤表面无包膜,不侵及 视神 经 纤 维,故CT图像上肿物边界 多不清楚,也可表现出“车轨征”tZ。临床可出现眼睑肿 胀、疼痛等炎症改变。以上几 点 与 脑 膜瘤 极 为 相似,容 易混淆。但炎性 假瘤CT图像可伴 有 眼环 增 厚、眼外肌和泪腺肿 大,有 助于两 者 鉴别。眶尖部肿 瘤以海绵状血管瘤、神经 鞘瘤为最常 见6。可 因压 迫 视神经 影响静脉回流,引起视神经 局 部 膨 大。两 者可通 过彩 色多普勒及CT扫描 加以鉴 别。神经鞘 瘤 彩 色多 普勒 检查可见 肿 瘤 内丰 富 彩 色 血 流,多 为 动 脉 频谱,CT扫 描强化后 仅轻 度增强。海 绵状 血管 瘤彩 色多普 勒检查 肿瘤内多 数缺乏 血流信号,多为 静脉 频谱。强化cT扫描显示 肿 瘤明 显增 强,CT值可大 于1 00H。恶性 肿瘤 如 白血病、转移 癌、淋巴瘤等侵犯眼 眶,偶可见个 例报道,肿瘤波 及视神经引起视神经 增粗无明显特 征性,应紧密结合临床加以分析。白血病多 发于儿 童,血象检查可 见较多原 始和幼稚细胞。转移 癌患者多 有肿瘤既往史,或通 过全身检查 发现 原 发 病 灶。淋巴瘤可伴发热、淋巴结 肿 大、肝 脾肿大等。多数恶性肿瘤需 通过病理检 查加以确诊。本 文所 涉及 的 引起 视神经增 粗的肿 瘤,还见于神经上 皮瘤、We ge ner肉芽 肿、中线 坏 死性肉芽 肿,国内外罕有 报道。据 查 阅文献尚有血 管外 皮 瘤、血 管母细胞瘤、类 肉瘤病等肿 瘤 可引起视神经增 粗,“了。此 外,视神经 增粗还见 于视神 经炎、高颅压性 视乳头水肿、视眼到通丑究2 0 0 3年10月第21卷第5期网膜 中央静脉阻 塞、颈动脉 海绵 窦 屡、视 神经 挫伤、甲状 腺相 关眼病、血管畸形、K ra bbeS病等非 肿 瘤性 疾病,7。这些疾病可结合病史、临 床检 查、其他影像检查 予以鉴别。综上所 述,在眼眶影像 中视 神 经增 粗 征可见 于多种疾病,尤其 是眼 眶肿 瘤 引起 视 神经 增 粗具 有 一定 特征性。熟悉 引起视神经 增 粗征 的常 见肿 瘤,掌 握其 特征性,并 紧密结合临床,有助于提 高诊断的准确性。2Ro thf usWE,Cur tinHD,Slamo vitsT L,e*al.Opti(二ner ve/she arenla rgeme nt.Radiology,1984,15 0:4 0 93宋国祥,田文芳,何彦津,等,原发于眼眶内脑膜瘤的CT扫描.中华眼科杂志,19 90,2 6:3 044宋国祥,主编.眼眶病学.北京:人民卫生出版社,199 9.1 88一2D 25肖利华,宋国祥.眶 尖部肿瘤的诊 断与治疗.中国实用 眼科杂志,199 7,5:35 86Sega lE I,Ta ngRA,L eeAG.0r bitalape xIe siona sthepr esentingma nif estatio n。fsar e oido sis.JNeuroophthalmol,2000,20:15 67Jo n esBV,Bar r onT F,T Owf ighiJ.0ptiener vee nIa rgeme nrinKrabbesdiseas e.AmJNe ur oradiol.199 9.20:1 22 84参考文献(收稿:200 2一0 9一15修回:2 00 3一0 2一10)(本文编辑:高红)宰春和,主编.神经 眼科学.北京:人民卫生 出版社,198 7.2984临床经验伴有代偿头位的先天性眼球震颤的手术 治疗胡俊喜孔丽张子英王 晓丽我们对 3 3例伴有代偿头位的先天性眼球震 颤 患者 采用 手术治疗,获得 较为满意的效果,报 告 如下。1资料与方法1.1临床资料选择伴有代偿头位的先天性 跳动型 眼球震颤3 3例,男2 3例,女1 0例;年 龄5一24岁,平均1 1.5岁;伴有 内斜视5例、外斜视3例。术前最佳矫正视力:单眼 视力 0.1者4眼,0.2一0.5者4 5眼,0.6一0.8者1 2眼,0.8者5眼;第一眼位双 眼 视 力0.2一0.5者1 9例,0.6一0.8者8例,0.8者6例。眼球震颤类型:3 3例均为水平跳动型CN,其中2例伴有隐性 眼 球 震颤;跳动快相 向左 者2 7例,向右者6例。代 偿头位:面左转2 6例,面右转7例。1.2手术方法8例在局麻下、2 5例在 全麻下手 术。手术设计:对 无斜视的2 5例采用Pa rk s提 出的 中间带移位 术式,并根据代偿头位的大小按等比数列关系做相 应的调整;对伴有斜视的8例按杨景存提出的方法,将斜视度数与代偿头位的大小或休止眼位 的度数一并考虑进行手术设计。1.3术后随访术后随访检查视力 和 矫 正 视 力、代偿头位和眼位。本组 随访时间:6一1 2个月,平均1 0.4个月。2结果2.1术后 视力在第一 眼位,单眼注视 或同时 注 视时的最佳视力在术后 不同时 间均 有 明显提高,经统计学检 验有 显著差别。2.2术后代偿头 位改善情况代偿头 位 基 本 消 除者(10。)23例,明显改善者(扮10 0)6例,无变化者4例,同术前相比疗效显著。2.3术后眼位8例有水平斜 视者,术后眼位全部恢复正位。其中第3例在 术 后第Zd查眼位为 内斜10 0,在术后第s d二 次作者单位:4 531 00河南省卫辉市新乡医学 院第一附属医院眼科通讯作者:胡俊喜(Email:hujun )手术行右眼内直肌后退sm m,恢复正位,在术后不同时 间复查时所有斜视患 者均保持正位。3讨 论CN主 要以手术治疗 为主,手术方法很 多,临床上常用的为Pa rkS法。该方法将双 眼的慢相侧眼外肌后 退与快相侧眼外肌缩短同时进行,双眼 的 总手术量相等,同 时 鉴于外直肌和内直肌的 手术效果不同,将 内直 肌的手 术量适当减 少,将外 直肌 的手术量适当增加。Pa rks所 提出的手术量5、6、7、8适合于代偿头位在2 5“一30 0之间,但在 临床上 有半数以上CN患者的代偿头位大于或小于2 5“一30“,我们按照等比数列的关系,将手术量适 当地增加 或减少,先计算出单眼的 总手术量,然后 根据 内外直肌手术效果 的差 异,计算单条肌肉的手术量。本组 患者根据以上原则进行手术设计,3 3例在术后 不同随访时间,第一眼位单眼或双 眼同时注视最佳视 力较术前均有显著提高。视力的提高一方面 是 由于 通过手术将休止 眼位移位至 正前方;另 一方面是 由于通 过 手术使眼球震颤 减轻。术后2 9例患者的代偿头位明显改善。4例代偿头位无改善者,均为1 4岁以上患 者,分析与治疗时的 年 龄较 大、患者长 时 间 处于代偿头位、颈部 肌肉和脊椎已发 生难以逆转变化有关。患者视力的提高说明术后第一 眼位患者的 眼球震颤较术前有明显改善。CN伴有斜视的患者手术治疗比较困难,因为手术设计既 要考虑到其斜视的眼别、方向和度数,又要考虑 到其眼震 的休止眼位或 代偿头位的方向和度数。手术量计算时,应考虑二者相 互抵消和相互 叠加的效应,使手术既矫正斜视,又矫正代偿头位。8例伴有斜视和代偿头位的CN患者,有7例获得首次 手术成 功,1例经过第二 次手术获得 正位。(收稿:2002一12一15修回:2003一07一10)(本文编辑:胡纯钢)