高尿酸血症与肾脏损害.pdf

中国绉床医生2 0 1 1 丰弟3 9 卷第3 期(忌1 6 3)厂+。+。+。+。+、!专家专论：、+一+一+C h i n e s eJ o u m a lF o rC l i n i c i a n s高尿酸血症与肾脏损害谷现恩(北京市垂杨柳医院泌尿疾病中心，北京1 0 0 0 2 2)中图分类号：R 6 9 1 4文献标识码：A文章编号：1 0 0 8 1 0 8 9(2 0 1 1)0 3 0 0 0 3 0 3d o i：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 8 1 0 8 9 2 0 11 0 3 0 0 1尿酸是嘌呤代谢的终末产物。由于嘌呤代谢紊乱使血尿酸生成过多或由于肾脏排泄尿酸减少，均可使血尿酸升高，尿酸盐在血中浓度呈过饱和状态时，即可沉积于肾脏引起肾脏病变。中华医学会风湿病分会制定的原发性痛风诊疗指南中指出，正常血尿酸水平男性为2 1 0 4 1 6 1 比m o i L(3 5 7 0 m g L)，女性为1 5 0 3 8 7 I x m o l L(2 5 6 5 m g L)，绝经期后接近男性。女性绝经期年龄为4 5 5 5 岁。所以，男性及5 0 岁以上(含5 0 岁)女性血尿酸浓度4 1 7 p。m o i L，或5 0 岁以下女性血尿酸浓度3 8 8 1 x m o l L 即为高尿酸血症BJ。随着我国人民生活水平的提高和饮食结构的改变，特别是富含蛋白质和嘌呤的食物摄入增加，高尿酸血症的发病率明显增加。尿酸盐在关节、肌腱及其周围沉积时即可引起痛风性关节炎，也可在肾脏沉积，引起尿酸盐肾病、尿酸结石等，严重者可出现肾功能不全。痛风常与肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病以及心脑血管病伴发pJ。1 高尿酸血症的产生原因血清中的尿酸水平取决于尿酸的生成以及排泄之间的平衡。原发性或继发性高尿酸血症均是由尿酸产生过多和(或)经肾排泄减少所致。1 1尿酸生成过多主要见于：摄入富含嘌呤的食物；由内源性嘌呤产生过多，嘌呤代谢受一些酶的反馈调节，遗传缺陷可导致酶缺乏或活性改变；嘌呤代谢增加，如红细胞增多症、横纹肌溶解、癫痫状态、过度运动、白血病、淋巴瘤放疗和化疗都会使核酸大量分解，造成高尿酸血症。1 2 尿酸排泄减少肾脏是尿酸盐排泄的主要器官。肾脏排泄尿酸由4 个系统调节：肾小球滤过、肾小管重吸收、肾小管分泌和分泌后的再次重吸收。肾小球滤过的尿酸几乎全部在近曲小管被重吸收，近曲小管分泌的尿酸部分亦被重吸收，尿中排出的尿酸系分泌的尿酸重吸收后剩余的部分。一些有机酸的排泄阻碍尿酸盐的运转，如乳酸、酮酸可使血尿酸盐浓度升高，而丙磺酸及碳酸盐能降低血尿酸。正常人每日产生尿酸约7 0 0 m g，尿中排出约7 0，其余进入肠道被细菌降解卜1。原发性高尿酸血症属于多基因遗传缺陷。继发性高尿酸血症主要由于高血压、肾动脉硬化、肾小球肾炎、糖尿病肾病等导致尿酸肾小球滤过和肾小管分泌减少。慢性酒精中毒以及利尿药、抗结核病药、非甾体抗炎药、左旋多巴、烟酸或环孢素A 等药物的使用使肾小管分泌尿酸减少；代谢综合征患者体内的高胰岛素阻碍肾近曲小管尿酸的分泌；利尿剂或糖尿病脱水时造成血容量减少，使尿酸的重吸收增加；还有许多药物也可影响尿酸的排泄。2 发病机制尿酸性肾病发病隐匿，在无明显症状时，肾脏本身就已经有了病理改变。随着病情的进展，肾功能损害更加明显。高尿酸血症存在多种导致肾脏损害的机制。尿酸盐沉积于肾小管一间质可造成肾小管间质炎症、纤维化的增加，且尿酸盐也可通过参与尿酸结石形成而引起梗阻性肾病。另外，高尿酸血症对肾脏的损伤也与高尿酸血症引起的肾素一血管紧张素一醛固酮系统(R A S S)功能亢进、炎症反应、肾脏微血管损伤等因素有关po。3 病理急性尿酸性肾病患者肾活检切片在显微镜下可见管腔内尿酸结晶沉积，形成晶体或成雪泥样沉积物，阻塞肾小管，近端肾小管扩张，但肾小球结构是3 万方数据专家专4-e (忌1 6 4)中国植床医生2 0 1 1 弃第3 9 卷第3 期正常的。而长期的高尿酸血症患者存在肾脏损伤时的病理改变，则可能出现肾小球的硬化、肾小管的萎缩、肾间质纤维化和动脉病变。组织学检查显示肾小管腔和间质分别有尿酸结晶和尿酸盐结晶，肾小管基底膜破坏；围绕痛风石出现炎性细胞浸润，肾间质多核巨细胞形成纤维化，呈条索状分布；血管病变主要发生在平滑肌层，其特点包括平滑肌细胞数量增加，致使血管壁增厚，小动脉闭锁；肾小球毛细血管的内皮下和外膜区有明显的巨噬细胞增多等旧1。4 临床表现长期高尿酸血症患者，肾脏病理检查几乎均有损害，大约1 3 的痛风患者在病程中有肾脏病的临床症状。H U A 的肾损害主要表现为急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病(痛风肾)和尿酸结石3 类。4 1急性尿酸性肾病急性尿酸性肾病多见于肿瘤放疗、化疗后，大量细胞破坏，核酸分解代谢亢进，血、尿尿酸急剧增高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、输尿管，造成广泛的尿路梗阻，患者肾功能进行性减退，甚至合并少尿型急性肾衰竭。治疗时除使用别嘌呤醇积极降低血尿酸外，必要时行肾替代治疗。这种肾损害多为一过性，经治疗肾功能多能恢复。4 2 慢性尿酸性肾病多见于中年以上男性，女性多见于绝经期后。多伴有痛风性关节炎或痛风石，肾脏损害早期表现为轻度蛋白尿、少量红细胞及尿浓缩功能减退，后期有高血压、肾功能减退，少数导致尿毒症。这些患者的肾脏缩小、瘢痕化。组织学检查显示小管腔和间质分别有尿酸结晶和尿酸盐结晶，围绕痛风石出现炎性细胞浸润，伴随间质瘢痕，肾小管基底膜破坏，常常伴有肾脏硬化。临床研究发现痛风患者存在多种尿异常，提示本病肾损害是小管阻塞、肾盂肾炎和间质炎症的结果。降低血尿酸水平可缓解或逆转本病肾功能恶化的发展。4 3 尿酸结石一般认为，高尿酸尿、酸性尿和浓缩尿是尿酸结石形成的3 个危险因素。尿酸结石占肾结石的5 1 0，在原发性痛风中占1 0 一2 0。多见于4 0 岁以上男性，多无症状，亦可发生血尿，伴或不伴肾绞痛。结石多透X 线(阴性结石)，尿路x 线平片不能显示，往往要经过静脉尿路造影、B 超或c T 检查才能发现。应用别嘌呤醇治疗可使高尿酸血症患者结石发生率降低。患有肾脏疾病时，尿酸盐清除受损，血尿酸盐水平呈升高倾向。4 当肾小球滤过率(G F R)降低时，清除进一步减低，血尿酸盐升高倾向更明显，当G F R 2 5 m l m i n 时，尿酸排泄不足，导致血尿酸水平升高，这种继发于慢性肾功能不全的高尿酸血症很少发生痛风。5 尿酸性肾病的诊断标准多数学者认为，尿酸性肾病早期为肾间质炎症，先有肾小管功能受累。而后才有肾小球病变。早期临床表现为轻度到中度蛋白尿，以小分子蛋白为主，有或无镜下血尿，血尿酸增高；晚期尿素氮、肌酐升高，可出现尿毒症。研究发现，尿酸结石患者临床化验尿蛋白阴性、血尿素氮和肌酐正常时，肾功能已有损伤。尿微量白蛋白(A l b)、转铁蛋白(T R F)、维生素结合蛋白(R B P)和乙酰氨基葡萄糖苷酶(N A G)可作为尿酸性肾病早期诊断的敏感指标J。所以，尿酸性肾病的诊断依据是：(D 高尿酸血症；具有下列肾损害表现之一：如血尿或蛋白尿、肾功能减退、泌尿系结石，并除外其他肾脏损害因素。6 治疗和预防在治疗高尿酸血症合并肾损害时，除积极控制血尿酸水平外，多饮水、碱化尿液、饮食控制等都十分重要。目前降尿酸药物有2 种：即促进尿酸排泄的药物和抑制尿酸生成的药物。6 1改善生活方式调节饮食：避免摄入高嘌呤食物如动物内脏、海鲜等；戒酒：因酒精代谢成乳酸后对肾小管排泄尿酸有竞争性抑制作用，而啤酒及葡萄酒更因含有嘌呤类物质而不宜饮用；多饮水：每日饮水2 0 0 0 4 0 0 0 m l，维持每日尿量2 0 0 0 m l以上，有利于尿酸排出，并防止尿酸盐结晶形成及沉积。6 2 碱化尿液尿p H 升高可以增加尿酸的溶解度，有利于防止尿酸在肾脏沉积并能使业已形成的尿酸结石溶解，以尿液p H6 2 6 8 较为适宜，过分碱化尿液则有形成磷酸盐及碳酸盐结石的危险。常用药物有碳酸氢钠、枸橼酸合剂、枸橼酸钾片等。6 3 促进尿酸排泄此类药物抑制肾脏对尿酸的主动再吸收包括苯澳马隆、丙磺舒、磺吡酮等。丙磺舒、磺吡酮只能用于肾功能正常的高尿酸血症患者。使用苯溴马隆需要碱化尿液，多饮水，尤其有肾脏功能不全者。通常情况下，使用苯溴马隆6 9 天，血尿酸值达到6 m g d l 左右，坚持服用可维持体内血尿酸在正常水平。苯溴马隆不干扰体内核酸代谢和蛋白质合成，长期服用对血细胞没有影响，适于高尿酸万方数据中国临床医生2 0 1 1 年第3 9 卷第3 期(忌1 6 5)专家专论血症的长期治疗。尿酸性肾病的患者不适合应用促进尿酸排泄的药物，必须使用时应联合碱化尿液的药物。避免使用水杨酸、噻嗪类利尿剂、呋塞米、依他尼酸等抑制尿酸排泄的药物。6 4 抑制尿酸合成代表药物为别嘌呤醇，其通过抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤转化成黄嘌呤、黄嘌呤变为尿酸，从而减少尿酸的生成。应从小剂量开始，逐渐加量，并根据肾功能酌情调整药物剂量。同样需要多饮水、碱化尿液。2 0 0 6 年S i u 等随机将5 4 例伴有肾脏损害的无症状高尿酸血症患者分为别嘌呤醇治疗组和安慰剂组，追踪1 年后发现应用别嘌呤醇可明显保护肾功能旧J。服药过程中应警惕别嘌呤醇的不良反应，常见有肝功能损害、胃肠道不适、发热、皮疹和眩晕等。参考文献：1 中华医学会风湿病分会原发性痛风诊治指南(草案)J 中华风湿病学杂志，2 0 0 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5。出血性脑卒中是指非创伤性的自发性颅内出血，常见病因包括高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或脑血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血障碍性疾病等。临床上可表现为脑实质和脑室内出血及蛛网膜下腔出血等。缺血性卒中则多由脑血管闭塞引起，通常为栓塞或血栓形成。脑卒中并发消化道出血(g a s t r o i n t e s t i n a lh e m-o r r h a g e，G I H)非常多见，往往是引起致死的重要并发症之一。1 脑卒中并发G I H 的流行病学资料及临床特点G I H 是脑出血最严重的并发症之一，国内报道其发生率为1 8 2 一8 4 0。据国外相关文献报道，当G C S 1 7。如此差6 通信作者异悬殊的发生率可能与病例选择、患者存活时间短(2 周)或出血量少，潴留于胃肠道内未能排出体外等都有关系。一般研究认为，长期服用低剂量非甾体类抗炎药、有消化道疾病史、抽烟史、卒中史可增加脑卒中后继发G I H 的概率。许多国外学者认为，长期应用阿司匹林可增加胃肠并发症比率，但存在严格的剂量依赖性关系，也有服用小剂量阿司匹林8 周后内镜检查胃黏膜病变率较初期明显降低的报道。而W i j d i c k s 等旧。在尸检研究发现，脑卒中后胃肠出血与病前长期应用阿司匹林以及非皮质醇类抗炎药物有密切关系，并由此推论在大多数消化道出血患者中，都存在一个潜在性的出血原因而非应激性反应。脑卒中并发G I H 的发生时间多在发病后2 4 小时内出现，亦可发生于病程1 0 天左右。出血性脑卒5 万方数据高尿酸血症与肾脏损害高尿酸血症与肾脏损害作者：谷现恩作者单位：北京市垂杨柳医院,泌尿疾病中心,北京,100022刊名：中国临床医生英文刊名：CHINESE JOURNAL FOR CLINICIANS年，卷(期)：2011,39(3)被引用次数：2次 参考文献(8条)参考文献(8条)1.中华医学会风湿病学分会 原发性痛风诊治指南(草案)期刊论文-中华风湿病学杂志 2004(03)2.闫治安;谷现恩;王健 医院就诊患者中高尿酸血症检出情况分析期刊论文-中国医刊 2009(10)3.谷现恩;闫治安 高尿酸血症和痛风的诊疗策略期刊论文-中国临床医生杂志 2009(01)4.王健;曾文 尿酸性肾病研究进展期刊论文-中国临床医生杂志 2009(01)5.黄胜华;连希艳 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