突发性聋病因与病理.pdf

突发性聋病 因与病理 孙建军 突发性 聋的病因与病理尚未 完全阐明，仅有1 O的患者有 明确可查的病因，它既可以是耳科病变的表现，也可能是某些系 统疾病在耳部的首发症状。探讨突发性聋的病因与病理对于临床 治疗和预后评估有重要的指导意义。1 病因学研究 突发性聋的病因学假说主要包括微循环病变、自身免疫性疾 病、迷路膜结构破裂、病毒感染和心理 因素等。1 1 微循环病变。供应耳蜗 的血液起于小脑前下动脉的迷路动 脉，属终末血管，无侧 支循环，因此耳蜗组织对于循环改变非常 敏感。血管痉挛、暂时性或永久性的血管栓塞以及血液流变学改 变(如黏度升高、流速缓慢)均可使耳蜗缺氧，导致耳蜗损伤。内耳出血也被认为是导致突发性聋的重要原因。大量使用抗 凝剂，或者某些引起血小板数量降低的疾病(如 白血病、再生障 碍性贫血、创伤、脑膜炎、蛛网膜下腔出血或腺癌转移等)均可 引起 内耳组织间隙的出血，内、外淋 巴液压力突然升高，耳蜗淋 巴液生化和渗透性改变，以及耳蜗液体传导性能改变。饮食也可能是突发性聋的诱 因之一。饮食中摄人大量的饱和 脂肪酸，可使血液黏滞度升高，血小板聚集以及凝血因子V 活性 增强。而富含植物不饱和脂肪的饮食，具有一定抗血栓和抗动脉 硬化作用。1 2 自身免疫性 因素。自身 免疫性感 音神经性听力下降可以是 独立的疾病，也可是全身疾病在耳科的局部表现，如C o g a n 综 合征、多发性结节性多动脉炎、系统性红斑 狼疮和风湿性关节 炎等。其本质是机体免疫 系统针对 内耳相应组织产生异常免疫 反应，包括体 液免疫或，和细胞免疫 的介入，血清 中抗内耳组织 抗体 的出现说明存在 自身免疫性内耳病 的可能。体液免疫，细胞 免疫或者两者均参与的免疫反应引起 内耳功能障碍可能为其的主 要发病原因。抗原抗体复合物可沉积在血管纹，引起 内耳免疫病理 改变，血管纹萎缩和内耳代谢性损伤。内淋巴囊为内耳免疫防御器 官，外淋巴抗体如I g G 大部分来自内淋巴囊，内耳免疫应答是保护 机制的一部分，但如若免疫应答过强，则可发生自身免疫损伤。部分免疫反应性聋不是 自身免疫疾病或抗原直接引起的，而 是与使用某些药物或者抗体有关。一 干扰素(a p h a i n t e r f e r o n，I F N)具有抗病毒、抗肿瘤和免疫调节作用，但其副作用可出 现耳聋、耳鸣等，在停药后症状可完全消失】。这是 因为使 用 一 I F N 可以产生 内皮抗细胞抗体，直接 引起微 血管损伤，也进一 步说 明了微循环障碍在突发性聋中的作用。1 3 迷路膜结构破裂。S i mmo n s(1 9 6 8，1 9 7 9)首先报道迷路 膜破裂(蜗窗膜或前庭窗膜)会使淋巴液外 漏，内外淋 巴腔压 力改变而导致耳聋。此后K o h u t(1 9 8 6)、K a me r e r(1 9 8 7)和 Y o n n(1 9 9 0)描述 了迷路瘘可使蜗窗龛与后半规 管之间出现微 小裂缝，引起R e i s s n e r 膜破裂，导致内外淋巴液的混合，耳蜗功 能紊乱。迷路膜的破裂通常发生在中耳腔压力突然改变的时候，如头 部外伤、气压性创伤、镫骨切除或剧烈体育运动等，而不是 自然 发生的【7】o 1 4 病毒感染。病毒感染被认为是突发性聋的重要原因之一。特 异病毒的血清学检测、颞骨组织病理学 以及听力下降前的流感 病史或其他病毒感染疾病都可说明病毒因素与突发性听力下降的关 系。病毒感染可发生在孕期、婴幼儿期、少年或青年期，感染路径 可通过血液(螺旋血管纹)、耳蜗导水管和内听道到达内耳。急性或潜伏性感染均可能引起耳蜗损伤，几乎所有病毒性突 发性聋皆为单侧，罕见双侧耳同时受累。听力下降程度依病毒种 类不同而异，腮腺炎多引起重度不可逆性听力损失，而带状疱疹 病毒多引起 中、重度的可逆性听力下降。1-5 心理因素。近年来情绪障碍与突发性聋发病的关系引起了人 们的普遍关注，并认为是可能的诱因之一。通过 自主神经系统的 异常反应引起 内耳神经血管变化，如迷路血管收缩、痉挛，血管 栓塞。情绪障碍还可间接影响雌激素和肾上腺素的分泌，引起血 黏度改变。这只有在耳蜗血管存在解剖变异，血液黏度增高和缺 氧并 引起血管阻塞的情况下才发生。实际上更可能的是情绪波动 与器官因素相互(或综合)作用，引起听力下降。患者表现为 极度苦恼和烦踝，多提示突发性聋为心理性 的。临床表现为双侧 孙建 军 海军总医院全 军耳鼻咽喉头颈外科中心，北京1 0 0 0 3 7 山西人，主任医师，教授，博士研究生导师，专业特长为耳科学、耳神经生物学和组织工程学。E m a il：j j s u n 8 5 s i n a c o rn c n 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 N E WS A N D R E V I E WS J a n u a r y 2 0 0 8，V o 1 2 3，N o 1 I 5 维普资讯 http:/ 重度听力下降，听力图多为平坦型，无法解释的言语听力和纯音 听阈测试结果的不一致等等。此类患者经过治疗后，听力恢复与 改菩十分显著。2 病理 学改变 耳蜗对 缺血 非常的敏感，在缺氧6 0 秒 后耳蜗微 音器 电位(c o c h le a r mi c r o p h o n i c p o t e n t i a l，C M)和听神经复合动作电位(c o mp o u n d a c t io n p o t e n t i a l，C A P)被破坏，血液循环几乎完全 闭塞。如缺氧达3 0 分钟后，毛细胞、耳蜗神经节细胞和螺旋韧带 均可受影响，还可伴有神经元缺失和盖膜的轻微变化。当血流恢 复正常时，动作电位 已经遭到不可逆转的破坏。血管阻断1 小时 后，耳蜗功能不再恢复，6 个月后内耳组织内出现纤维化和新骨形 成。该理论可以部分解释听力下降与血管闭塞的时间长短有关。有关耳蜗外淋 巴腔 出血是否为突发性聋的病因问题，还存在 许 多争议。迄今尚无组织学证据表 明在镫骨切除术后，外淋巴腔 出血可引起耳蜗结构的损伤。猪的外淋巴血液灌注试验未发现可 引起耳蜗听觉上皮的损伤，也没有观察到耳蜗 电图振幅和阈值的 改变。因此，并非外淋巴腔的积血都能将导致突发性聋。耳蜗组织是 自身免疫反应的靶器官。内耳免疫反应的特点是 巨嗜细胞、T _ 淋巴细胞、T 抑制细胞的激活和浸润，伴局部抗体 和蜗内液体增多反应可引起内耳损伤，螺旋韧带和血管纹萎缩，甚至发生C o r t i 器和蜗管的塌陷 。自身免疫性听力下降的组织学另一变化是听神经元退化，内 淋巴壁增厚，囊壁内大量炎性细胞浸润和蛋 白渗出，内淋巴管、螺旋神经节、C o r t i器和血管纹萎缩，巨嗜细胞和内淋巴沉淀物，迷路纤维化，耳蜗骨化，耳蜗动脉周围炎等。免疫性听力下降是 双侧性 的，数周或数月缓慢 下降，具有波动性和不对称的特 点。本病主要影响高频听力，女性居多(这与全身性免疫系统疾病相 似)，而突发性聋没有性别差异，很少是双侧和波动性的。病毒感染引起的耳蜗损害从内淋巴腔开始，毛细胞从顶回到 底 回逐渐萎缩或缺失，而后出现螺旋神经节细胞的退化。数月后 内耳间隙被纤维结缔组织所填塞，最后成为骨化耳蜗。3 临床颞骨 组织学证据 许多学者对为数不多的、生前曾患突发性聋者的颞骨标本进 行了珍贵的组织病理学研究，但是结果却不尽相同。Me r c h a n t 等”研 究1 7 例 突发性 聋患者 的颞 骨切 片，发 现除 了2 例 听 力得到恢 复 的颞 骨未发现 任何 与耳 聋相 关的组 织 学变 化外，其 余 1 5 块颞 骨 均有 异常。其主 要病 理变 化包 括：毛 细胞及 支持细胞缺 失(伴或 不伴盖 膜、螺旋 血管纹、螺 旋缘 及神 经 元 萎缩)；盖 膜、支持 细 胞、螺旋 血管 纹 萎 缩：耳 蜗神经元缺 失。1 7 例 切片都 显示靠近耳 蜗顶端的螺旋 韧带 萎缩最 为明显，这 些改变与 在对侧 听力未损 失耳观察 到 的病理 变化相 似，在损 伤的程度 和分布范 围与年龄 因素 引起 的 变化相 似。只有 1 块颞 骨提示 突 发性聋 可能 是由 血管 因素 引起，在观察耳 中未 发现前庭窗，蜗 窗瘘 或迷路膜破裂 的病 理 改 变。B o b e r t s o n 等 通过对一荷兰自身免疫性感音神经性聋家系 已故患者的颞骨切片与听力正常成人的颞骨切片和敲除相关基 因 的小鼠进行免疫组化研究，发现自身免疫性聋的发病机制与常染 色体显性遗传(D F N A 9)有关。V a s a ma 和L mt h i c u m等 观察了1 2 例 突发性聋患者颞骨标 本。与老年性聋患者的颞骨切 片相 比，突发聋引起的耳蜗螺旋韧 带、血管纹、毛细胞、树突和螺旋神经节 的退化更为严重。耳蜗 顶端螺旋神经节细胞 比底部节细胞退化明显，这种退化与耳蜗中 回与顶 回的毛细胞或树突缺 失没有关系。仅在1 例突发性聋切 片 中发现耳蜗骨化，每个切 片都有正常耳蜗血管分布。因此，缺血 理论 无法解释顶端神经节细胞缺失4 例样本的耳蜗顶端螺旋神经 节未 见缺 失。外淋 巴瘘或膜迷路破裂也可能导 致突发性聋。早期的颞骨 病理学研究 中，曾发现蜗窗膜、R e i s s n e r 膜及蜗管基底膜破裂 的证据。F o s t e r 和L e u b k e I|已观察到外淋 巴瘘 能引起豚鼠听 力下降，但是近期的研究”并未发现耳蜗蜗窗，前庭窗瘘或 膜破裂这一病理改变的直接证据，因此还需进行长期、深入的 研究。E 啊豳藤器 焉p 1 Ba n J HJ in SM A c l in i c a l a n a l y s is o f p s y c h o g e n ic s u d d e n d e a f n e s s Ot ola r y n g ol He a d Ne c k S u r g，20 0 6，1 3 4：9 7 0-9 7 4 2 L e e H，Ah n BH，B alo h RW S u d d e n d e a f n e s s wi t h v e r t ig o a s a s o le man i f e s t a t io n o f a n t e r io r i n f e r io r c e r e b e l lar a rt e r y i n f a r c t io n J Ne u l S c i，2 0 0 4 2 2 2：1 0 5 1 0 7 3 d e Ca s t r o J u n io r NPd e AIme id a CI d e Ca mp o s CA S u d d e n s e n s o r in e u r a l h e a r i n g JO S S a n d v e rtig o a s s o c ia t e d wit h a rt e r i a l oc c lu s iv e d is e a s e：t h r e e c a s e r ep o r ts a n d li t e r a t u r e r e v ie wSa o P a u lo Me d J2 00 7 1 2 5：1 9 1 1 9 5 4 Na k a mu r a M，W h it lo c k G，A o k i N，e t a 1 J a p a n e s e a n d we s t e m d i e t a n d r is k o f id io p a t h ic s u d d e n d e a f n e s s：a ca s e-c on t r o l s t u d y u s in g p c o le d c o n t r o ls I n t J Ep i d e mio l，2 0 0 1，3 0：6 0 8 6 1 5 5 孙勃，袁慧军，韩东一 自身免疫性感音神经性聋中国听 力语言康复科学杂 志，2 0 0 7，2 2：3 0 3 4 6 T u n ca A，Er b a y r a k M，Ay t a c S，e t a l Ax on a l n e u r o p a t h y a n d h e ar in g lO S S a s s o c ia t e d wit h a l p h a i n t e rf e r o n t r e a t me n t in c h r on ic h e p a t it is B：a c a s e r e p o rtT u r k J Ga s t r o e n t e r o l，2 0 0 41 5：9 7 9 9 7 L a z a r in i P RC a m a r g o A CI d io p a t h i c s u d d e n s e n s o r i n e u r a l h e a r in g lo s s：e t i o p a t h o g e n ic a s p e c t s R e v B r a s Ot o r r in o l a r i n g o l(E n g l E d)，2 0 0 6，7 2：5 5 4 5 6 1 8 P e n id o N d e O R a mo s H V，B a ff o s F A，e t a l C l in i cal，e t io lo g i cal a n d p r o g r e s s i o n f a c t o r s o f h e a r i n g i n s u d d e n d e a f n e s s R v e B r a s Ot o r r i n o la r i n g o l(E n g E d)，2 0 0 5，71：6 3 3 6 3 8 6 l 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 N E WS A N D R E V I E WS J a n u a r y 2 0 0 8，V o 1 2 3，N o 1 维普资讯 http:/ 9 M o r i S，F u j ie d a S，Y a ma mo t o T，e t a 1 P s y c h o g e n i c h e a r i n g l o s s w i t h p a n i c a n x i e t y a t t a c k a ft e r t h e o n s e t o f a c u t e i n n e r e a r d is o r d e r O RL J Ot o r h i n ola r y n g o l Re la t Sp e c，2 0 0 2，6 4：41-4 4 1 0 T a b u c h i K，T s u j i S，A s a k a Y，e t a l D o e s e n d o g e n o u s o r e x o g e n o u s a d e n o s in e f a c i li t a t e t h e f u n c t io n a l r e c o v e ry o f t h e c o c h l e a a ft e r is c h e mia?A n n O t o l Rh in o l L a ryn g o 1 2 0 0 21 1 1：3 7 6 3 81 1 1 B o v o R，A i mo n i C，Ma r t i n i A Immu n e-me dia t e d in n e r e a r d i s e a s e Ac t a Ot o la ryn g o l，2 0 0 6，1 2 6：1 01 2-1 0 21 1 2 C a r c ia C a ll e j o F J，R a mir e z S a b io J B，C o n i ll T o b ia s N，e t a l I m mu n o me d ia t io n o r h y p e is c o s i ty in r a p id ly p r o g r e s s iv e s e n s o r in e u r a l h e a r i n g lo s s A t h e r a p e u t i c a p p r o a c h Ac ta Ot O r n O la r _n g O f Es p，2 0 0 6，5 7：2 0 4-2 0 9 1 3 Me r c h a n t S N，Ad a ms J C，N a d 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经国家继续教育委员会批准，首都医科大学附属北京同仁 医院耳鼻咽喉头颈外科拟举办“头颈外科微创和综合治疗 进展学习班”，届时将以新版学术专著 同仁头颈外科诊疗手册(人民卫生出版社，韩德民、房居高教授主编，国内权 威专家集体编写)作为主要教材之一，并邀请北京地区知名头颈外科专家做专题报告。授课内容主要从头颈肿瘤的诊疗规 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 N E WS A N D R E V I E WS J a n u a r y 2 0 0 8，V o 1 2 3，N o 1 I 7 维普资讯 http:/