右室流出道间隔部和心尖部起搏对心功能和重构的影响.pdf

书书书右室流出道间隔部和心尖部起搏对心功能和重构的影响李萍 石泉 程晓曙 胡建新 吴清华 吴延庆 刘燕娜 苏海 摘要 目的 比较右室流出道 RVOT 和右室心尖部 RVA 起搏对心脏做功和重构的影响。方法 83 例缓慢心律失常的患者，其中男 40 例，女 43 例，随机分为 RVOT 间隔部起搏组 RVOT 组，n=42 和 RVA 部起搏组 RVA组，n=41，观察两组 QRS 波时限、新出现心房颤动 简称房颤 的情况、心腔内径及左室射血分数 LVEF 的变化。结果 随访 11.47 1.67 个月，两组术后 QRS 波时限均较术前明显延长 P 0.01，RVA 组明显长于 RVOT 组 P0.01；两组的左房内径和左室收缩末径均未见明显变化，RVA 组 1 年后左室舒张末径较术前显著增加 53.53 5.72 mm vs 50.03 6.20 mm，P 0.05，两组 1 年后 LVEF 均较术前显著降低 RVOT、RVA 比较分别为 0.57 0.10 vs 0.62 0.11，0.53 0.08 vs 0.63 0.10，P 均 0.01；两组新出现房颤例数亦未见差异。结论 RVOT 起搏对心室重构的影响要好于 RVA 起搏。关键词 心血管病学；右室流出道起搏；心功能；重构；心房颤动DOI：网络出版时间：网络出版地址：中图分类号 R318.11 文献标识码 A 文章编号 1007 2659（2011）01 0031 03作者单位：南昌大学第二附属医院 南昌大学心血管病研究所 江西南昌 330006作者简介：李萍 1968 ，女 汉族，安徽祁门人，主任医师，教授，医学博士，主要从事心脏起搏和心电生理临床工作。Effects of right ventricular outflow tract and right ventricular apical pacing on cardiac function and remodeling.LIPing，SHI Quan，CHENG Xiao-shu，HU Jiang-xin，WU Qing-hua，WU Yian-qing，LIU Yan-na，SU Hai.Department of Cardi-ology，Second Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，Jiangxi，China Abstract Objective To compare the potential effect of right ventricular outflowtract RVOT pacing and right ventric-ular apical RVA pacing on cardiac function and ventricular remodeling.Methods Eighty-three bradyarrhythmia pa-tients were enrolled to this study which included 40 males and 43 females who was randomly divided into RVOT pacinggroup n=42or RVA pacing group n=43.The change of QRS duration，new onset of atrial fibrillation，cardiac inter-nal diameter and left ventricular ejection fraction LVEFwere observed in two groups.Results Mean follow-up timewas 11.47 1.67 months.Post-operation QRS duration was significantly prolonged in both two groups with it much longerin RVA group than that in RVOT group P 0.01.There were no significant difference of left atrial dimension and leftventricular end-systolic diameter in both groups，while left ventricular end-diastolic diameter significantly increased at oneyear post-implantation in RVA group 53.53 5.72 mm vs 50.03 6.20 mm，P 0.05 and LVEF statistically decreasedin both groups all P 0.05，见表 1。2.2 QRS 波时限比较 术前两组 QRS 波时限无显著差异，术后即刻两组 QRS 波时限均明显延长 P 0.01，但 RVA 组要显著长于 RVOT 组 P 0.01，术后 3 个月和 1 年两组内 QRS 波时限无明显变化，组间比较 RVA 组仍明显长于 RVOT 组 P 0.01，见表 2。2.3 常规超声心动图指标比较 植入前后，两组LAD、LVESD、LVEDD 以及 LVEF 均无显著差别。但自身比较，RVA 组随访 1 年时 LVEDD 较术前明显增加；两组 LVEF 均较术前明显下降，虽然两组间比较未见显著区别，但 RVA 组下降有更甚趋势。见表3。表 1 两组患者一般情况比较 x s组别n年龄 岁男 例NYHA 分级累积心室起搏百分比%RVA 组4168.8 15.9182.0 1.053.0 17.4RVOT 组4264.0 16.2221.9 0.655.0 13.8表 2 两组患者 QRS 波时限比较 x s组别n植入前植入时术后3 个月术后1 年RVOT 组42106.10 21.15131.93 10.22132.17 10.51132.07 9.59RVA 组4199.20 18.71153.83 17.83 154.07 13.38 154.50 13.26 注：与植入前比较，P 0.01；与 RVOT 组比较，P 0.01表 3 两组心脏超声结构和功能改变的比较 x s组别nLAD mm 植入前 术后1 年 LVEDD mm 植入前 术后1 年 LVESD mm 植入前 术后1 年 LVEF 植入前 术后1 年 RVOT4236.10 6.8036.53 5.7452.63 5.2353.63 5.6734.68 5.7235.7 5.250.62 0.110.57 0.10RVA4133.57 7.3034.43 6.2550.03 6.20 53.53 5.7232.10 6.4434.83 5.410.63 0.100.53 0.08 P 值0.170.180.080.950.110.530.650.16 注：与植入前比较，P 0.05，P 0.012.4 心室累积起搏百分比和 LVEDD 变化的相关性 起搏百分比和 LVEDD 变化 LVEDD 呈显著正相关，见图 1。2.5 两组的房颤发生率 在平均 1 年的随访中，RVA 组和 RVOT 组术前分别有4 例和6 例房颤患者，至随访结束时分别新增 6 例和 5 例房颤 P=0.74，两组间未见显著差异见表 4。图 1 RVA 组起搏百分比和 LVEDD 的相关性23 右室流出道间隔部和心尖部起搏对心功能和重构的影响 表 4 两组随访中房颤患者数量一览%组别n术前术后3 个月术后6 个月术后1 年RVOT 组4214.29 6 14.29 621.43 926.19 11RVA 组419.76 412.20 517.07 724.39 10 注：括号内为例数3 讨论从心电图上分析，与 RVA 起搏相比，RVOT 起搏较窦性心律时 QRS 波形状变异小，除极向量更趋于正常，提示其更接近正常的心室间隔激动顺序，因此从理论上讲，对左室功能的影响较小，可能优于RVA 起搏。但临床研究结果却并非完全一致：Gi-udici 等 5的研究显示基线时心输出量较低者行RVOT 起搏获益更大；de Cock 等 6的研究指出 RV-OT 起搏能给有严重冠状动脉疾病和/或左室功能障碍的患者带来重要益处；而 Stambler 等 7的观察结果则提示 RVOT 起搏对有左室功能障碍的患者并无明显的优势。从两种起搏对患者急性期和长期的效应来看，结果也有不一样：Kutarski 等 8研究报道，RVOT 起搏的急性正效应对心功能不全患者更为明显；史浩颖等 9观察显示右室各部位起搏短期内均可引起左室内收缩非同步，相比较于 RVOT 起搏，RVA 或低位室间隔起搏的心脏收缩非同步有进一步恶化的趋势，但差异无统计学意义；Kolettis 等 10在 20 例无器质性心脏病患者自身对照的研究发现，短期 RVOT 起搏对患者的舒张功能更有益，而 RVA起搏的效果则不明显；巩雪等 11报道 RVOT 和 RVA起搏短期内对左室收缩功能及左室重构均无影响，术前收缩不同步者可从 RVOT 起搏中获益。笔者的研究表明，RVA 起搏可使 LVEDD 较基线增加，两组LVEF 均较术前明显下降，RVA 组差异更甚，但两组间比较并未见显著区别，提示 RVA 起搏对心脏重构的影响更甚，但 RVOT 也并非完全纠正室间不同步以及左室电机械延迟，对心功能仍然具有负性影响。笔者的结果与同行研究仍有不一致，可能与入选患者基础心脏疾病不同、基础左室功能参差不齐、评价指数不完全一样、观察时限不等有关。理论上 RVOT 起搏对心功能的影响要好于RVA 起搏，本研究中虽然观察到植入后两组 LVEF均有不同程度降低，但组间比较未见明显差异，分析原因，首先，可能由于 RVOT 起搏也存在着不同起搏位点：本研究的 RVOT 的定位主要依靠起搏心电图和 X 线影像学特点进行判定，而 X 线只能提供二维图像信息，因此，X 线在确定电极导线在心腔内空间位置上的作用是有限的。回顾分析本研究，笔者发现相当一部分患者起搏心电图 V3导联 QRS 波呈 rS型，提示该部分患者电极安置在 RVOT 下部，而 RV-OT 间隔部的上部和下部起搏对心功能的影响很可能不同，部分患者起搏后心电图提示电极导线位置实际上偏游离壁。流出道游离壁起搏的 QRS 波时限与 RVA 起搏差别不大，起搏后血流动力学可能也不优于心室其它部位。此外随访样本不大、随访时间不够长也是影响评价的重要因素。参考文献1 Victor F，Leclercq C，Mabo P，et al.Optimal right ventricular pa-cing site in chronically implanted patients：a prospective randomizedcrossover comparison of apical and outflow tract pacing J.J AmColl Cardiol，1999，33：3112 Victor F，Mabo P，Mansour H，et al.A randomized comparison of per-manent septal versus apical right ventricular pacing：short-term re-sults J.J Cardiorasc Electrophysiol，2006，17：2383 李海宴，房芳，李铮，等.右室心尖部起搏对心脏功能正常患者左室收缩同步性及功能的影响 J.中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22 4：3144 中国心脏起搏与心电生理杂志 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