论《伤寒杂病论》眩晕病证辨治规律.pdf

第 2 6卷第 4期 2 0 0 7年 8月 安徽中医学院学报 J 0URN AL 0F ANHUI I M COL L EGE V0 1 2 6 No 4 Au g 2 0 07 理论研究 论 伤寒杂病论 眩晕病证辨治规律 董昌武，程维克，万四妹(安徽中医学院中医临床学院，安徽 合肥2 3 0 0 3 8)摘要：伤寒杂病论 中论治眩晕散见于临证各篇，其病因各异，病机复杂，有阴阳虚实之分、寒 热水湿痰阻之别，实证 多由水湿痰饮 为患，虚 证 多以脾 肾阳虚、精血 亏虚 为因；其 治则 因证 因人 各 异，重视虚实夹杂的辨治及其预后判断。通过对 伤寒杂病论 与眩晕相关条文的复习和归纳，探 析张仲景对眩晕的辨治规律，有利于临床对眩晕的防治。关键词：眩晕；伤寒杂病论；病机；中医药疗法 中图分类号：1 1 2 2 2 文献标识码：A文章编号：1 0 0 0 2 2 1 9(2 0 0 7)0 40 0 0 1 0 3 眩晕是中医临床常见病证，眩指眼花或眼前黑 蒙，视物模糊；晕系指头晕，即感觉 自身或外界景物 旋转不定，站立不稳，二者常同时并见，故统称为眩 晕。中医历代文献 中有“眩 冒”、“眩运”、“头眩”、“头旋”、“风眩”、“旋运”等不同名称。眩晕一证，首载 内经，实证有“木郁之发”、“诸风掉眩，皆属于肝”的论述；虚证则有“上气不 足”、“髓海不足”的论述。张仲景 伤寒杂病论 中 论治眩晕，有“眩”、“目眩”、“头眩”、“眩悸”、“颠 眩”、“振 振欲 擗地”、“眩 冒”、“冒眩”、“冒”、“苦 冒”、“冒家”、“喘冒”、“自冒”等描述，在 伤寒论 中涉及太阳、少阳、阳明、太阴、少阴各篇，在 金匮 要略 则见于中风历节、肺痿、痰饮、血痹虚劳、妇人 妊娠、妇人产后等杂病各篇。病因各异，病机复杂，有阴阳虚实之分，寒热水湿痰阻之别，实证多 由水湿 痰饮为患，虚证多以脾肾阳虚、精血亏虚为因；其治 则因证因人各异，重视虚实夹杂的辨治及其预后判 断。探求张仲景对眩晕一证的病机药治的思路，有 利于临床对眩晕一证辨治规律的把握和运用，笔者 选取 伤寒杂病论 相关原文，归类分述于下。1 实证 1 1 太阳膀胱气化失司 此类眩晕 因各种原因引 起膀胱气化失调，水无去路，逆而上行则眩晕。或见 于水结膀胱，气化失调，或由于妊娠胎阻，清阳蔽阻。如 金匮要略 痰饮咳嗽病脉证并治第十二 3 l 条：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓 散主之。”主要表现 为：形体 消瘦，头眩，脐下悸动，基金项目：安徽省高校省级自然科学研究重点项目(K J 2 0 0 7 A 0 3 6)作者简介：董昌武(1 9 6 5 一)，男，医学博士，副教授 口渴欲饮，水入即吐，呕吐涎沫，小便不利，或兼见发 热恶寒，汗 出，苔 白，脉 浮。治宜化 气行 水，兼 以解 表，主方五苓散。金匮要略 妇人妊娠病脉证并 治第二十 8 条：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅 恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”表现为全身困 重，身肿，站立则眩晕，小便不利，恶寒，舌淡苔白，有 齿痕，脉浮缓。此乃妇人妊娠，膀胱受胎气影响，气 化受阻，水湿内停，蔽阻清阳而眩晕。治宜通窍利 水，葵子茯苓散主之。方中葵子通窍利水，茯苓淡渗 利水，则湿去阳通，所谓“通 阳不在温，而在利小 便”，故 眩晕可除。1 2 太阳与少阳并病伤寒六、七 日，邪已入少阳 而太阳外证未罢。少阳枢机不利，胆火上炎，邪热循 经上干空窍。伤寒论 1 4 2条：“太阳与少阳并病，颈项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎 第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语脉弦。五日谵语不止，当刺期门。”伤寒论 1 7 1 条：“太阳 少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”表现为发热，微恶寒，颈项强痛，头 目眩晕，心下痞硬，胸胁苦满，纳差欲呕，口苦咽 干，脉浮数或弦数。治宜疏散表邪、和解少 阳，治疗 可用针刺大椎、肺俞解太阳之邪，刺肝俞以散少阳之 邪，禁用汗下之法。1 3 少阳风阳上扰少阳为枢，外有 太阳，内有阳 明，位于半表半里，具有斡旋表里枢机之能，主疏泄 而寓相火，少阳受邪则枢机不利，疏泄受阻，升降出 入失常，邪易郁而化热，循经上炎，扰于头目则眩晕，灼伤津液则咽干，胆汁上泛则口苦。伤寒论 2 6 3 条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”临床表现为 眩晕，寒热往来，胸胁苦满，口苦不欲食，呕吐，舌苔 1 维普资讯 http:/ 薄白，脉 弦。治宜 和解 少 阳，清 泄胆 热，主 方小 柴 胡汤。1 4 阳明热盛阳明胃主受纳腐熟水谷，乃多气多 血、阳气旺盛之腑，若 胃经热邪充斥，邪热上犯；或邪 热宿食燥屎结于阳明之腑，使腑气不降，浊气上攻均 可致眩晕。伤寒论 1 9 8条：“阳明病，但头眩，不恶 寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者，咽不痛。”表现为发热，汗出，口渴，不恶寒，头 目眩晕，或咳嗽、咽痛，舌质红，脉数有力。临床可用 白虎汤清泄阳明 热邪治之。伤寒论)2 4 2条：“病人小便不利，大便 乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大 承气汤。”表现为发热，气 喘息粗，眩晕呕恶，大便 秘 结，腹满胀痛，拒按，口干咽燥，烦渴引饮，小便不利，舌质红，苔黄燥少津，脉沉实有力而数。治宜泻下实 热、荡除燥结，主方大承气汤。2 虚 证夹 实 此类眩晕多因阳气虚惫，以致水湿失制，浊阴上 冒，清 阳受阻而头 昏 目眩，涉及脏腑较多，或见于肺 气虚冷，水气上冒；或见于肾阳虚惫，水气内停；或脾 虚水停，清阳不升；或饮停心下，浊阴上逆；或 胃阳不 足，饮停于 胃等。2 1 肺气虚冷，水气上 冒肺为水 之上源，今上焦 虚冷，阳虚不能化气，气虚无 以摄津，下焦 阴水失制，水气上冒而眩晕。如 金匮要略 肺痿肺痈咳嗽上 气病脉证治第七 5条：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人 不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故 也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。”临床表 现为眩晕，吐涎沫，息弱不咳，畏寒怕冷，胸背不温，口不渴，遗尿，小便 频数，舌淡，苔白润，脉迟无力。治宜温肺化水，方用 甘草干姜汤。2 2 肾阳虚惫，水气 内停 肾为水之下源，太 阳病 过汗伤及肾阳，肾阳不足，肾失封藏，水气 内停上犯 而眩晕。伤寒 论 8 2条“太 阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身啁动，振振欲擗地者，真武汤主之。”临床表 现为眩晕心悸，小便不利，呕 吐，畏寒肢冷，神疲乏力，舌质淡，舌体胖边有齿痕，苔白，脉沉细无力。治宜温阳散寒、化气利水，方用 真武汤主之。2 3 脾虚水停，清 阳不升脾为水湿运化之枢，若 脾阳不足，或伤寒 吐下后损伤脾阳，脾失运化，水饮 内停，上乘清阳之位而眩晕。金匮要略 痰饮咳 嗽病脉证并治第 十二 1 6条：“心下有痰饮，胸胁 支 满，目眩，苓桂术甘汤主之。”伤寒论 6 7条：“伤 寒，若 吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头 眩，脉 2 沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝 白术甘 草汤主之”。临床表现为眩晕，胸闷呕恶，身重倦 怠，嗜睡耳鸣，甚则天旋地转，不能坐立，脉沉 紧或濡 滑，苔白腻。治宜健脾渗湿，温阳化饮，方用茯苓桂 枝 白术甘草汤 主之。另外，金匮要 略 痰饮咳嗽 病脉证并治第十二 2 5条：“心下有支饮，其人苦冒 眩，泽泻汤主之。”亦属脾湿不运，清 阳受阻，浊 阴上 冒之眩晕。临床表现为眩晕，呕吐痰涎，口干不渴，舌质淡，苔 白腻，脉弦滑。治宜健脾利水、蠲除痰饮，主方泽泻汤。2 4 胃阳不足，饮(或水谷)停于 胃 胃阳不足，胃 中虚冷之人，阳不化水，水饮内停，亦可蒙蔽清阳而 眩晕。金匮要 略 痰饮咳嗽病脉证 并治第十-)3 0条：“卒呕吐，心下痞，隔间有水，眩悸者，小半 夏 加茯苓 汤主之。”临床表现为呕吐伴眩晕心悸，胃脘 痞满，舌质淡，苔白腻，脉弦滑。治宜温胃涤饮，和中 降逆，方用小半夏加茯苓汤主之。伤寒论 1 9 5条：“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便 难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故。所 以然 者，脉 迟故也。”其病机亦为阳明中寒，胃阳虚弱，气机阻 滞，水谷不化，郁于中焦，清阳不升则见头眩微烦。临床表现为纳食减少，饱则头眩微烦，腹满，小便难，脉迟而无力。预后为“此欲作谷瘅”，此时可因水谷 不消，湿邪内郁，久则将成谷疸。当用温中散寒除湿 治之，若 误 用 下法，则 中 阳益 衰，腹 满 如 故，病 情 加重。2 5 阳气虚弱，风湿 内盛，蔽阻清 阳 由于机体 阳 气亏虚，又兼风寒湿 内盛，以致清 阳被遏而见头眩。金匮要略 中风历节病脉证并治第 五 8条“诸肢 节疼痛，身体框赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”临床表现为全身关节疼痛，脚肿如脱，形体 消瘦，眩晕欲 呕，气短乏力，舌淡苔 白，脉细弱无力。治宜温 阳散寒，祛风除湿，方用桂 枝芍药知母汤。3 虚证 3 1 精血亏虚遗精之人，精血衰少，精不上承而 眩晕。金 匮要 略 血痹 虚劳病脉证 并治 第六 8 条：“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极 虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子 失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”临床表 现为头目眩晕，少腹拘急，外阴寒冷，落发较多，倦怠 乏力，腰膝酸软，男子梦遗失精，女子梦交，舌淡苔 白，脉极虚芤迟，或芤动微 紧，或细弱无力。治宜和 营涩精，方用桂枝加龙骨牡蛎汤主之。3 2 产后血虚妇人产后，血虚阴亏，阳气独盛，孤 维普资讯 http:/ 第 2 6卷第 4期 2 0 0 7年 8月 安徽中医学院学报 J OUR NAL 0F ANHU I T CM C OL L E GE V0 1 2 6 N o 4 Aug 2 0 07 伤寒论 方中芍药的应用特色浅析 汤丽芬，马佳铭，徐 国龙(安徽中医学院，安徽 合肥2 3 0 0 3 8)关键词：伤寒论；芍药；经方；药物 配伍 中图分类号：R 2 2 2 1 6 文献标识码：A文章编号：1 0 0 0 2 2 1 9(2 0 0 7)0 4 0 0 0 3 0 3 仲景对药物的配伍运用巧妙，法度严密，用药灵 活变通，对临床处方遣药极有指导意义。特别是对 芍药的应用，特色尤为明显。笔者对 伤寒论 中与 芍药有关的 3 O方进行研究，现将其应用特色作一归 纳、总结，以飨同道。1 芍药在 组方中的应用特色 芍 药酸收苦泄，敛汗，益阴，调 营卫，缓 急止 痛，作者简介：汤丽芬(1 9 8 0一)，女，硕士研究生 通血痹。神农本草经 日：“主邪气腹痛，除血痹。”别 录 言：“通利血脉 去水气，利膀胱大小肠，消痈肿。”仲景所取芍药之用大致在此范围之内。1 1 调和营卫 内经 谓：“风淫于内，以甘缓之，以辛散之，以酸收之。”被后世 医家称为“群方之冠”的桂枝汤，方中芍药酸微寒，和营敛阴，与桂枝等量 同用，一开一合，一散一敛，解表中寓敛汗养阴之意，和营中调卫散邪，具有调和营卫之功。芍药又与甘 草相配，酸甘化阴，和营益阴，恢复营气的内守功能。阳上出，清窍被扰，故见头 目眩晕。金 匮要略 妇 人产后病脉证治第二十一 l 条：“新产妇有三病，一 者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也?师日：新 产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；大血复汗，故令 郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。”金匮要略 妇人 产后病脉证治第二十一 2条：“产妇郁冒，其脉微 弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚 而厥，厥 而必 冒。冒家郁 解，必大汗 出。以血 虚下 厥，孤阳上 出，故头汗出。所以产妇喜汗 出者，亡阴 血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不 能食，小柴胡汤主之。”临床表现为产后头昏头晕，头汗出，呕吐，食不下，大便干燥，肌肉痉挛抽搐，畏 寒，四肢不温，脉微弱。治宜扶正达邪，和利枢机，调 和阴阳。用小柴胡汤止呕开郁，属对症处理，令症情 暂缓解，为以后补虚创造条件。3 3 虚阳上越 伤寒论 3 6 6条：“下利，脉沉而 迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒汗出 而解，病 人 必微 厥，所 以然者，其 面戴 阳，下 虚 故 也。”此类眩晕乃 阳虚阴盛，阳虚 尚未至极，真 阳尚 未尽露于外，则虚弱之阳还可奋起与阴邪相争，邪正 相争而作。临床表现为头晕 目眩，如物 冒覆，视物不 清，身有微热，四肢不温，两颧红赤，下利请 谷，脉沉 迟。本条未列治法方药，但从下文“下利清谷，里寒 外热，汗出而厥者，通脉 四逆汤主之。”(伤寒论 3 7 0条)来看，当用通脉 四逆汤破阴 回阳，通达 内外。伤寒论)2 9 7 条：“少阴病，下利止而头眩，时时自冒 者，死。”此少阴病下利停止而见头眩，绝非阳复病 愈，乃是下利甚 重，致 阴液枯 竭，无物可下，阴竭于 下，阳脱于上，阳气失于依附而浮越于上所致。临床 表现为倦卧畏寒，四肢不温，下利止，眩晕频作，脉微 细欲绝。预后为正气虚极，阴阳离绝之证，故断为死 候。尤在泾谓-“是以少阴病，阳复利止则生，阴尽 利止则死。”3 4 太 阳病汗下 失序，表里俱 虚太 阳病，当发汗 解表，今先下后正气受挫，后又汗之以致“表里俱 虚”，然正虚而邪未去，上蒙清阳，而见头晕 目眩。伤寒论 9 3 条：“太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人 因致 冒。冒家汗出 自愈。所 以 然者，汗出表 和故也。里未 和，然 后复下之。”临床 表现为发热，恶风寒，肢体倦怠，头昏目眩，脉浮缓无 力。预后为“冒家汗出 自愈”。待其正气恢复，阴阳 自和，汗出鼓邪外出而自愈。4结 语 张仲景 伤寒杂病论 对眩晕病证辨治规律，有 助于临床提高疗效。在临床治疗中，还应深入钻研 历代医家的有关论断，如“无风不作眩”、“无痰不作 眩”、“无虚不作眩”、“无火不作眩”等，具体问题具 体分析，整体审查，综合判断，突出重点，兼顾一般，提高疗效。(收稿 日期：2 0 0 7 0 22 2)3 维普资讯 http:/