鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正的手术技巧.pdf

#临床论著#鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正的手术技巧高海河 唐 鸣 赵 霞*(复旦大学附属华山医院耳鼻咽喉头颈外科,上海 200040)=摘要 目的 探讨鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正的手术技巧,尤其是软骨支架部分的处理。方法 2006年 2月 2009年 5月行 59例鼻中隔偏曲手术,其中 42例鼻中隔软骨偏曲在非支架部位,行常规切除;6例为鼻中隔软骨部前部偏曲,以/软骨划痕法0矫正;11例为鼻中隔软骨部高位偏曲,以/软骨-骨离断法0矫正。采用视觉模拟评分法(VAS)对术前及手术后 3个月的鼻塞症状进行评估。术后平均随访时间 1年(0.25 2年)。结果 术后 3个月内镜下检查,58例鼻中隔矫正理想,1例以/软骨划痕法0矫正患者,软骨前部仍存在轻度偏曲。2例术后早期鼻中隔血肿,5例鼻腔粘连。术后 3个月与术前相比,鼻塞 VAS评分显著降低(P 鼻中隔偏曲;鼻内镜;软骨划痕法;软骨-骨离断法 中图分类号:R765.9 文献标识:A 文章编号:1009-6604(2011)02-0178-03 鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常见疾病之一,出现明显症状时常需手术矫正。经典的鼻中隔矫正术即鼻中隔黏膜下切除术常因去除过多鼻中隔软骨和骨,术后产生鼻中隔搧动症状。当鼻中隔软骨的前部和高位部分存在偏曲时,因其起到鼻梁软骨部支架作用,矫正有一定难度。2006年 2月 2009年 5月,我科对 59例鼻中隔偏曲实施了鼻内镜下矫正术,且根据鼻中隔偏曲部位不同,采用不同的处理方法,取得较好的效果,现报道如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料本组 59例,男 56例,女 3例。年龄 18 55岁,平均 35.2岁。均有鼻塞,头痛 12例,反复鼻出血 8例。明确鼻部外伤史 6例。伴鼻窦炎 10例,过敏性鼻炎 8例。术前均经鼻内镜及鼻窦轴位和冠状位CT检查明确鼻中隔偏曲类型 1:C形偏曲 13例,S形偏曲 4例,复杂偏曲 25例,起支架作用的鼻中隔前部及高位软骨偏曲(图 1)分别为 6例和 11例。纳入标准:18岁以上;鼻中隔偏曲相关的鼻塞症状持续至少 3个月;经过 4周正规药物治疗,症状不缓解 2。剔除标准:伴有鼻息肉和(或)明显鼻窦炎;伴有其他鼻腔或鼻窦病变;未按期随访。1.2 手术方法1.2.1 非支架部分软骨偏曲的处理 采用鼻中隔黏膜下切除术。选择 K illian切口,即于鼻中隔皮肤与黏膜交界处做上起自鼻顶,下转至鼻底的/L0切口。切口的侧别可根据术者的习惯而定,术中在鼻内镜直视下,以剥离子在黏软骨-骨膜下分离鼻中隔双侧黏软骨-骨膜,暴露偏曲的鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨和上颌骨鼻嵴,将偏曲的鼻中隔软骨及骨性结构去除,术中特别注意保留正常鼻中隔软骨和骨。术后双侧鼻腔予以对称性填塞,术后第 2天拔出填塞物。1.2.2 软骨部前部偏曲的处理 采取/软骨划痕法0。凹面侧 H ajek切口,即在凹面侧鼻中隔最前缘做/L0切口,于黏软骨膜下适当分离后,鼻内镜直视下,用耳科直刀和横刀在鼻中隔软骨凹面做数条网状切口,切口间距约 3 4 mm,使之呈/井 0字划痕(图 2),深度根据偏曲程度,严重时深些,注意保留凸面黏软骨膜的完整,直至在对侧鼻腔轻轻推压即可使鼻中隔软骨前部偏曲获得满意复位为止。术后常规双侧填塞膨胀海绵,于软骨突出侧鼻腔填塞碘#178#中国微创外科杂志 2011年 2月第 11卷第 2期 Chin JM in Inv Surg,February 2011,Vo.l 11.No.2*通讯作者,E-mai:l zhaox iaabc 仿纱条压迫。2日后取出膨胀海绵,碘仿纱条每 34天更换一次,共 2周。1.2.3 软骨部高位偏曲的处理 采取/软骨-骨离断法 0。选择鼻中隔偏曲的凸面侧 Killian切口,术中在鼻内镜直视下,以剥离子在黏软骨-骨膜下分离鼻中隔双侧黏软骨-骨膜,充分暴露偏曲的鼻中隔软骨及骨性部分,先常规切除鼻中隔软骨的非支架部分,再用剥离子将鼻中隔软骨与筛骨垂直板联合处分离,去除偏曲筛骨垂直板(图 3),鼻中隔软骨高位偏曲部分即可回复至接近中位,术后按鼻中隔黏膜下切除术常规处理。图 1 鼻中隔软骨支架部分手术示意图(网格线区为软骨支架部分)图 2 软骨部前部偏曲/井0字划痕 图 3 软骨部高位偏曲的处理(A:鼻中隔软骨,B:筛骨垂直板,C:蝶状咬骨钳)1.3 其他处理对于伴有过敏性鼻炎或轻度鼻窦炎患者术后给予与术前相同的药物治疗,其中鼻用激素类药物术后暂停 1周,以防鼻中隔黏膜切口愈合不佳。1.4 症状改善评估采用视觉模拟评分法(VAS)对患者术前及手术后 3个月的鼻塞症状进行评估(0为完全通畅,10为完全堵塞)。2 结果59例中,6例采取/软骨划痕法 0矫正软骨前部支架部分偏曲,11例采取/软骨-骨离断法 0矫正软骨高位支架部分偏曲,余 42例采用经典的鼻中隔黏膜下切除术,手术均于内镜下顺利完成。术后平均随访 1年(0.25 2年)。1例采取/软骨划痕法 0矫正软骨前部支架部分偏曲者,因未能坚持对侧鼻腔填塞,术后 3个月内镜检查见鼻中隔软骨部前部仍有轻度偏曲,余 58例术后内镜检查鼻中隔均复位良好。术后 3个月与术前相比,鼻塞 VAS评分显著降低(从 7.27?1.01降至 3.81?1.21,配对 t检验,t=23.989,P=0.0001)。头痛、鼻出血缓解。术后 2例鼻中隔血肿,经过抽出积血双侧鼻腔再次加压填塞 3天后,鼻中隔血肿消退。5例鼻腔局部粘连,在门诊经粘连分离、明胶海绵隔离创面处理后恢复正常。所有患者均未出现鼻中隔搧动症状,无鼻中隔穿孔、外鼻畸形等并发症。3 讨论鼻中隔由鼻中隔软骨、筛骨垂直板、犁骨、上颌骨及腭骨鼻嵴共同构成。其中鼻中隔软骨前部和高位部分的/L0区是鼻梁的软骨支架(图 1)。鼻中隔明显偏曲常会引发严重单侧或双侧鼻塞、头痛、鼻出血等症状,甚至会引起鼻道窦口复合体的通气和引流不畅,诱发鼻窦炎,此时需要手术予以矫正。自20世纪 70年代初鼻内镜技术不断开展,现已广泛应用于鼻中隔矫正术中,弥补了传统额镜下手术视野狭小、光线不足和盲目操作的缺点 3。鼻中隔黏膜下切除术是将包括偏曲部分在内的鼻中隔大部分软骨及骨切除。常有因鼻中隔软骨及骨去除过多,而在术后出现鼻中隔搧动症状。根据近年提出的局限性鼻中隔成形术的概念 4,我们术中仅切除明显偏曲的鼻中隔软骨及骨,术中反复复位鼻中隔黏膜,观察双侧鼻腔通畅情况,尽量保留正常软骨及骨,较好地保持鼻中隔的硬度和支架,术后无一例患者出现鼻中隔搧动症状。对于鼻中隔软骨支架部分的偏曲,术中处理有一定难度。如切除过多会出现塌鼻、鼻中隔穿孔等并发症,而去除过少则达不到矫正目的。根据 Hell m ich效应 5,即鼻中隔软骨一侧被锐利的器械划伤可致软骨向对侧发生自发性屈曲(凸向受损侧),我们对软骨支架部分前部偏曲的患者,运用/软骨划痕法0进行矫正。术中内镜下以耳科横刀和直刀做精确划痕,可以避免对侧黏软骨膜损#179#中国微创外科杂志 2011年 2月第 11卷第 2期 Chin JM in I nv Surg,Febr uary 2011,Vo.l 11.No.2伤,由于偏曲的鼻中隔的凹面张力被破坏,术后鼻中隔逐渐向凹面突出,从而达到矫正的目的。需要注意的是,患者术后要坚持足够时间的对侧鼻腔填塞。鼻中隔软骨高位偏曲,常与筛骨垂直板的偏曲有关,且偏曲最明显处常位于两者连接处,为鼻中隔偏曲张力线之一 6,采用/软骨-骨分离法 0。术中在完成鼻中隔软骨部分切除后,以剥离子将高位软骨和与筛骨垂直板分离,咬除偏曲的筛骨垂直板,此时可将高位软骨偏曲轻松复位。这样既保证高位软骨支架的完整性,避免塌鼻的发生,又能达到矫正目的。此外,手术中应仔细操作,以防无谓的黏膜损伤而引起鼻腔局部粘连;在凿除上颌骨鼻嵴时易损伤腭大动脉分支,应以双极电凝或骨蜡彻底止血,预防术后鼻中隔血肿的发生。总之,在鼻内镜下,采用合适的手术器械,可以对传统的鼻中隔矫正术式进行适当改良,做到更精细,更微创。采用不同方式处理鼻中隔软骨支架部分的偏曲,在去除偏曲的部分时,保留更多的鼻中隔正常结构,防止术后出现鼻中隔搧动、塌鼻及鼻中隔穿孔等并发症。参考文献1 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.第 2版.北京:人民卫生出版社,2008.138.2 Gandom i B,Bayat A,K azemei T.Outcomes of septoplasty in youngadults:the Nasal Obstruction Septoplasty Effectiveness study.Am JOtolaryngo,l 2010,31(3):189-192.3 Getz AE,Hwang PH.Endoscopic septoplasty.Curr Opin O to laryngo lHeadN eck Surg,2008,16:26-31.4 王荣光.内窥镜下鼻中隔成形术.中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(6):453.5 H ell mich S.The problemof cartilage bending in nose surgery(experi mental and clinical aspects).HNO,1973,21:223-226.6 Wang T,Han DM,Zhang L,et a.l A modified septoplasty w ith threehigh tension lines resection.Acta Otolaryngo,l 2010,130:593-599.(收稿日期:2010-05-17)(修回日期:2010-11-05)(责任编辑:王惠群)(上接第 170页)无积脓及其他感染表现,必要时术中留取肾盂尿样,做细菌培养及药敏试验,指导术后用药。总之,MPCNL治疗单发肾盏憩室结石,可获得满意的结石清除率,具有较高的有效性和安全性。术中结合钬激光切开肾盏憩室流出道,使其与肾盏或肾盂相通,改善引流,有助于防 止结石再发。MPCNL是值得临床推广应用的一种微创治疗肾盏憩室结石的方法。参考文献1 M atlaga BR,M iller NL,Terry C.The pathogenesis of calycealdiverticular calcul.i U rolR es,2007,35:35-40.2 Auge BK,M aloney M E,M athias BJ,et a.l M etabolic abnor malitiesassociated w ith calyceal diverticular stones.BJUI nt,2006,97:1053-1056.3 K i mSC,KuoRL,T inmouthWW,eta.lPercutaneousnephrolithotomy for caliceal diverticular calcul:i a novel single stageapproach.JU ro,l 2005,173:1194-1198.4 Gross AJ,Herr mann TRW.Management of stonesin calycealdiverticulum.CurrOpin Uro,l 2007,17:136-140.5 Argyropoulos AN,Tolley DA.Opti m izing shock wave lithotripsy inthe 21st century.EurU ro,l 2007,52:344-354.6 Sejiny M,A-lQahtani S,Elhaous A,et a.l Efficacy of flex ibleureterorenoscopy with hol miu mlaser in the management of stone-bearing caliceal diverticula.J Endouro,l 2010,24:961-967.7 Sko larikos A,Papatsoris AG,A lbanis S,et a.l Laparoscopic urinarystone surgery:an updated evidence-based rev iew.U rol Res,2010,38:337-344.8 WongC,Zi mmer man RA.Laparoscopy-assistedtransperitonealpercutaneous nephrolithotomy for renal caliceal diverticular calcul.i JEndouro,l 2005,19:608-613.9 Landry JL,Colombel M,Rouv iere O,et a.l Long ter mresults ofpercutaneous treat ment of caliceal diverticular calcul.i Eur Uro,l2002,41:474-477.10 桂志明,钟 文,曾国华.肾结石外科治疗新进展.中国微创外科杂志,2009,9:230-233.11 Kontak JA,W right AD,Turk TM.T reatment of symptomatic calicealdiverticula using a min-i percutaneous technique w ith greater than 3-year follow-up.J Endouro,l 2007,21:862-865.12 Auge BK,M unverR,Kourambas J,et a.l N eoinfundibulotomy for themanagement of symptomatic caliceal diverticula.J U ro,l 2002,167:1616-1620.13 Keeling AN,Wang TT,Lee M J.Percutaneous balloon dilatation ofstenotic ca lyceal diverticular infundibula in patients with recurrenturinary tract infections.Eur J Radio,l 2011,77(2):335-339.14 吴宪伟,刘忠泽,李世俊,等.超声引导下微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.中国微创外科杂志,2009,9:235-236.15 吴铁球,汪志民,唐智旺,等.B超引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石术治疗上尿路结石 87例报告.中国微创外科杂志,2008,8:1017-1019.(收稿日期:2010-10-14)(修回日期:2010-12-20)(责任编辑:王惠群)#180#中国微创外科杂志 2011年 2月第 11卷第 2期 Chin JM in Inv Surg,February 2011,Vo.l 11.No.2