轻型中老年疼痛性脊柱侧弯.pdf

第 1 9卷 第 2期 1 g 9 7年 4月 中 国 医 学 科 学 院 学 报 ACTA ACADEM I AE M EDI Cl NAE SI I CAE Vo1 1 9No 2 Ap r i l 1 9 9 7 一 j 轻型中老年疼痛性脊柱侧弯 凌 洁 叶 启彬 王肚 朋 邱 贵兴 转 进 _ 一_。一(中国医学科学院中国协和医科大学协和医院 北京 1 0 0 7 3 0)R 2 ；o 7 A提要随访并分析了2 5 倒中老年轻型疼痛性腰段侧弯患者的症状、体征、影象 学资料、治疗方法及结果(其中 1 2倒 已行手术)。表明：伴有旋转的腰部及胸腰段脊柱 侧弯随年龄增长，侧弯及旋转均可发展、加重；至中老年时可 引起椎管狭窄及椎体滑 脱，导致严重腰背痛，问歇性跛行及下肢神经系统症状。作者主张对这一类患者应早 期进行前路手术纠正旋转，如 已出现上述症状、体征，手 术效果评价远远优 于非手术 治 疗 董 登 手 术 治 疗，、辛 卑 人，彭 复 肇 修竹，外 研孑 中 图 号R 6 8 23 。，目前，普遍认 为大于 4 5。的脊柱侧弯应予以手术治疗，而对于 小于 4 的侧弯则多 主张保 守治疗，但对轻型腰段侧弯的自然归转及其对人体的影响知之甚少。本院在吴之康教授带领 下，自 1 9 8 0年始已治疗 6 0 0多倒脊柱侧弯。作者侧重对其 中 2 5例小于 4 5。的中老年腰段侧弯 患者症状、体征、影象学检查及治疗经过进行 了分析 临 床 资 料 和 治 疗 方 法 一、临床资料本组 2 5倒成人轻型腰段侧弯患者，其侧弯平均 2 6 3。(1 5。4 O。)。其 中男 6 例、女 1 9例，平均年龄 6 1岁(4 5 7 9岁)。1 主要 症状：(1)疼 痛：按 Ko s t u i k分 度法 将 疼痛 分 为轻 度 5例(2 1 )，中度 8例(3 3 )，重度 1 l 例(4 6 )疼痛持续时间平均 1 6 5年(7月3 o年)。(2)间歇性跛行：其 中 1 5 例 出现间歇跛行，跛行距离 3 0 1 0 0 0m 跛行持续 时问 自1个月至 1 7年不等。(3)肢 体麻木：其 中 l O例患者出现程度不等下肢麻 木 本组病例患者症状持续时问长，反复发作，逐年加重。2+体征：查体可见所有患者腰椎两侧肌肉痉挛、压痛 以凸侧椎旁明显；部分患者腰椎活 动度明显受 限，其中 1 0例患者 出现下肢感觉减退，以足及小腿外侧多见。3 辅助检查：所有 2 j倒患者均作 了腰椎正侧位片，显示 在脊柱侧弯凹侧有程度不等骨质 增生甚至有侧前方骨桥形成、关节肥大，椎板间隙变窄。其中伴有椎体滑脱 6 例(前方移位及 侧方滑脱各 3例)几乎所有病例均伴有 I 。椎体旋转。1 2例手术患者造影示局部有不 同 程度椎管狭窄，C T示主要在凹侧侧隐窝处有明显狭窄。二、治疗方法所有病例均采用过积极的保守治疗，包括服药，中医按摩 局部封闭 卧硬 维普资讯 http:/ 中 国 医 学 科 学 院 学 报 板床，牵引等 1 7例保守治疗 1年以上效果不佳 疼痛不缓解或加重的患者中(6例为中度疼 痛，1 l 例为重度疼痛)1 2例接受了手术治疗。首先行彻底椎管减压，3例伴轻度椎间盘突出者 均 予以切除 然后根据脊柱稳定程度及范围采用下述固定方法：(1)单纯横突及小关节后外侧 植骨融台术 3例(2)改 良D i c k、R F或 S t e f f e e固定 3例；(3)双(：D棍或 L u q u e固定 6例 结 果 和 典 型 病 例 按照治疗情况，效果“优”指症状体征完全消失 且恢复正常生活和工作，“良”指症状体征大 部分消失，“中”指症状改善不 明显或治疗后仅有短暂缓解并仍反复发作，“差”指症状较前加 重。率组 2 5例患者对非手术治疗评价为“中”8例，。差”l 7例。其中 1 2 例经手术治疗后评价为“优”1 o例，“良”2例 典型病例：刘某，女一 4 9 岁。腰痛反复发作 2 0 余年，需经常服止痛药控制症状，严重时在家 休养 近 1 年多来，出现下肢麻木不适t 并伴间歇性踱行 1 0 0 m，服止痛药无效，症状逐渐加重，影响正常工作和生活 X线检查示，腰椎 I 2 I 5轻度侧弯(C o b b角 3 0。)凹侧明显骨质增生 并伴骨赘形成，椎体 2旋转(图 1)，C T示侧弯凹侧侧隐窝处明 显狭窄(图 3)。椎管造影示侧弯 处有造影剂 中断现象(图 2)，诊断为成人疼痛性侧弯，椎管狭窄 人院后行彻底椎管减压及双 C D棍山固定 侧 弯矫正至 1 9 (图 4)。术后恢复顺利，症状基本缓解，已恢复工作 图 l 甲 片示：轻度 侧 弯(C o b b。s 3 0。)；1 2 I 叮见明显骨质增生，伴骨赘形 成；0 椎 体 。旋 转 I，4 I，j推体 滑脱 图 2 造 影示：在 I，3 4水 乎造影 剂完全中断 F i g l Th e X r a y fi l m r e v e a l e d a s l i g h t c u r v e(Co bb。F i g 2 My e l o g r a m s h o we d c o mp l e t e h l o e k a t L3【_ 4 s：3 0)I n t he L2 I，5 wi t h s i g n i f i c a n t o s t e o l e v e l p h y t e咎 a n d v e r t e b r a r o t a t i o n a n d l a t er a l,s l op i n g o f I，4 维普资讯 http:/ 2 期 轻型 中老年疼痛性 脊往倒弯 图 3 C TM 示：在倒弯 凹侧 隐窝处 明显椎 管狭窄 Fi g 3 C r M s howed s i gn i f i c a nt a t e nos i s i n t h e l a t e r a l r e c e s s e s of t he C onc a v s i d e o f t he cu r v e 图 4 半片示：经过 彻底椎管 碱 1“t【J 性 内 定 侧 弯被矫正至 1 9 Fi g 4 The fil m s howe d t ha t t he c u r v e c o f f e et e d t O l 9 wi t h d ou bl e C D r o d s a t e r c omp l e t e d e C O m pr e s si o n Up p e r h o o k b e i n g i o c a*e d a t i n f e r io r r l a l o f T1 1 l a m i n ar 2 S H c r u m s c s be i n g f i x e d a t bi l a t e r a l a c T a r e s p e c t i v e l y 讨 论 一、中老年人脊柱侧弯有 自身独特性。一是发育停止后脊柱侧弯还会逐渐加重】二是 常伴有反复发作的腰背痛早期症状 且较常人为重，持续时间长，进展较快，用药不易缓解。可 能与 以下因素有关：(1)腰段是人体脊柱活动最多 的部位，存在脊柱侧弯时其负重 生物力学将 发生改变即受力不均，侧弯凹侧椎体的纵向负荷加大，侧弯顶椎处椎体受到侧方滑移剪力作 用；凸侧椎旁肌则 由于加强收缩以维持脊柱平衡，最易疲劳 长期不正常负重致凹侧较早出现 退行性骨性关节炎，即凹侧椎体骨质增生甚至形成骨桥，小关节增生、肥大，韧带肥厚，椎间盘 退变(其间盘髓核被挤到凸侧，伴随纤维环的硬化，出现永久性、不可逆的椎问盘退变)这些 均可导致脊柱不稳定，腰椎管狭窄，产生疼痛。(2)4 0岁以后，随着老年性骨质疏松，骨质软化 发 生率 的增加，负重较大 的凹侧由于压力作用可发生骨小梁“微小骨折”，同时由于软骨退 化，导致侧弯度数在小范围内进一步加大 上述病变继续进展，可出现椎体滑脱(特别是椎体侧 方滑脱)及椎体旋转进一步加大，出现难以控制的疼痛。二、加拿大 Ko s t u i k 对 5 0 0 0例未经治疗的侧弯患者进行 了研究结果表明，7 0 以上重 度疼痛发生在小于 4 j。侧弯患者中。本组病例中一 中度以上疼痛 占7 9 ，重度 占 4 6 三、本组资料可看 出 轻型脊柱侧弯出现在腰段或胸腰段时如伴有旋转可发展加重，至 中 老年可引起严重腰背痛、椎管狭窄、椎体滑脱及旋转。特别伴有旋转的腰段轻型脊柱侧弯由于 维普资讯 http:/ 1 3 4 中 国 医 学 科 学 院 学 报 受腰椎负重的影响容易发展、加重 四、对于病情已进展到 一 定程度的中老年患者，在手术方式的选择上 假如其范围较大则 需行后路C D或 L u q u e手术。应针对症状发生的原 因，行彻底椎管减压，解除潜在脊髓及神经 根的压迫，并行有救内固定以缓解症状及重建脊柱稳定性，控制病情进一步发展。因该类患 者脊髓及神经根延展性 较差，并存在很多退行性变，手术危险性大，术前一定要行脊髓造影 以 了解有无脊髓及神经根受压，手术 以减压及固定为主，畸形矫正侧弯应适可而止 本院建立的 需行内固定的脊柱不稳定指征为：平 片示脊柱有退行性滑脱 l 以上，相 应关 节间隙硬化或不 对称，前屈后伸相示滑脱不同程度变化，C T示椎间盘有“真空”样变退变征象，手术 时减压需 切除大部分小关节者 对于较稳定的可行单纯横突间小关节的后外侧植骨融合术，仅 2 3个 节段不稳定的可行 Di c k、RF或 S t e f f e e固定，而对于多节段的脊柱不稳定 蚵 可行 L u q u e或双 C D棍内固定。参考文献 1 吴之康 脊 柱侧 弯的手术 治疗：2 1 8例 临床 分析 中华骨科杂志，1 9 8 8年 t 8(5)：3 2 1 2 J o h n P，Ko s t u i kJ o h n B e n t i v o g l i o Th e i n c i d e n c e o f l o w b a c k p a i n i n a d u t t s c o i o s i s S p i n e、1 9 8 1 6 (3)26 8 3 Co o n r a d RW。Fe j e r s t e i n MS P r o g r e s s i o n o f s c o l i o s i s i n t h e a d u l t J B o n e J o i n t S u r g，1 9 7 6，5 8 A 1 5 6 4 Ke i m HAS c o i o s i s c a n p r o g r e s s in t h e a d u l t Or t h o p Re v，1 9 7 4，3：2 3 5 Ep s t e i n J A，Ep s t e i n B S，1|a v o n LS S u r g i c a l t r e a nn e n t o f n e r v e r o o t o mp r e s s i o n c a u s e d b y s c o l i o s l s o f t h e l u mb a r s p i n e J Ne u r o s u r g，1 9 7 4，4 1(4)4 4 9 6 Ch a l me r s J Co n a c h e r W D H Ga r d n e r DL，e t a 1 0s t e o r n a a c i a A c o m mo n d i s e a s e i n e l d e r y wo m e n J Bo n e J o i n t S u r g，1 9 6 7，4 9 B：4 0 3 7 叶启彬 脊柱 侧弯 的预防 与治疗 第 1版 北京：北 京医科大学 中国协和医科 大学联合 出版社，l 9 9 3 2 8 8 叶启彬，李 世英，邱贵 兴 脊桂外科新 手术 第 1版 北京：北京 医科大学 中 国协和 医科 大学联合 出版社，9 93 9 9 Pa i nf u l M i l d S c o l i o s i s i n t h e El d e r l y L i n g J i e Yi e Qi b i n W a n g Yi p e n g Qi u Gu i x i n g L i n J i n，e l a t (P U M C H o s p i t a 1 CAMS a n d P U M CB e i j i n 8 1 0 0 7 3 0)W e f o l l o we d u p a n d a n a l y s i s e d 2 5 p a t i e n t s wi t h s l i g h t p a i n f u l s e o l i o s i s i n c l u d i n g s y mp t o ms s i g n s，i ma g e s，a s we l l a s t r e a t me n t a n d e f f e c t s Th e r e s u l t s s h o we d t h a t t h e mi l d s c o l i o s i s wi t h r o t a t i o n i n l u mb a r a n d t h o r a c i c l u mb a r r e g i o n wi l l d e v e l o p a n d a g g r a v i a t e wi t h a g e I n t h e e l d e r l y，i t ma y c a u s e s e v e r e l o w b a c k p a i n i n t e r mi t t e n t c l a u d i c a t i o n a n d n e u r o l o g i c a l d e f e c t o f l o we r e x t r e mi t i e s d u e t o s t e n o s i s a n d s p。n d y 1。l e t h e s i s W e t h i n k t h i s k i n d o f p a t i e n t s s h o u l d b e t r e a t e d wi t h t h e a n t e r i o r Z i e l k e o p e r a t i o n i n e a r l y s t a g e i n o r d e r t o c o r r e c t r o t a t i o n a n d p r e v e n t t h e l a t e r s t a g e p r o b l e ms I f t h e s y mp t o ms a n d s i g n s a s d e s c r i b e d a b o v e h a v e o c c u r e d，s u r g i c a l d e c o mp r e s s i o n a n d i n t e r n a l f i x a t i o n s h o u l d b e r e c o mme n d e d，t h e。p 一 维普资讯 http:/ 2期 轻型 中老年疼痛性脊柱侧弯 l 3 5 e r a t i v e t r e a t me n t i s mo r e e f f e c t i v e t h a n t h e n o n o p e r a t i v e t r e a t me n t Ke y w o r d s s c o l i o s i s；s u r g i c a l t r e a t me n t (1 9 9 6 0 7 0 2收藕)2 !：磊纽 醺，垒 致 璺 一 【3 p 5 3 对 MD R 1 基因表达和耐药表型的影响(简报)李 竹 红 李 学 汤 诸 亚 君 7 j p-多 (中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤研究所，北京 1 0 0 0 2 1)R?|肿 瘤细胞的多药耐药(mu l t d r u g r e s mt a n c e MDR)，系措 对化 学结构和作 用机制不 同的疏水性化合物 的 交叉耐药，是化疗 失败 的重 要原 因。在，典型的 MD R 由 MD R1基 因产物 P 一 糖蛋 白(P g p)介导。近 年免疫组 化、核酸杂交 以及序 列分 析的研究表 明 p 5 3基 因与 肿瘤化 疗疗效及 患者预后 有关；也有 资料 提示，MD R1基 因表达 可能与 p 5 3基因状态有 关。在 MD RI 启 动子一 C A T报 道基 因系统，观察 p 5 3基 因对 MD R1 启动子的作 用，实验结论截然不同 尚未见直接在肿瘤耐药细胞中研究 p 5 3与MD RI基因调控关系的报道。本研究将p 5 3 基 因 c D NA 导 MD R细胞(KB v 2 0 )，观察其对 MD RI 基 因表达及细胞耐药表型的影 响 首先 采用 S o u t h e r n及 N o r t h e r n印迹法分析 KB v 2 内源性 p 5 3状态 经 B a mH 1酶切、S o u t h e r n转膜杂 交，以古正常 p 5 3 基 因的 A2 7 8 0细胞 为对 照 K B o。细胞无正 常的 7 5 k h带 而 出现 4条异常带；No r t h e r n印 迹分析 表明 KB 。细胞 p 5 3 mR NA量 仅为 A2 7 8 0细胞 的 3 以上结果表 明 K B v _,细胞 p 5 3结构与表达均异 常，说明转染野生型 p 5 3具备 可行性 然后，通过 L i p o f e e t i n介导 将野 生型 p 5 3基 因全长 c D NA 的真核表达 质粒导 KB v 细胞。经 G 4 1 8筛选和 N o r t h e r n印迹法鉴定，获得 p 5 3基因整合并稳定表达的克隆 KB v p 5 3 结果发 现，K B v 2 p 5 3细胞 MD Rl mRNA 的表达水平约提 高 4倍；免疫 细胞化学染 色显示，细胞膜对抗 P R P单 抗(J S B 一 1)的反应 明显增 强(KB v 细 胞膜呈黄褐 色，而 KB v 一 p 5 3细胞膜呈 深棕 色)；细胞对 MD R相 关药物阿霉素 的蓄积量 降低 4 O 然而 MTT实验和 平皿 集落 实验 表明 KB v 2 0 0-p 5 3细胞对长春新碱、阿霉素 和 5 一 氟屎嘧啶的敏感性反而提 高约 0 j z 倍 细胞对 5 一 氟 尿嘧啶的敏感性改变，提示有 MD R以外的机制参 与 p 5 3刺激 MD R1表 达而 降低 细胞耐药性，对这 一矛盾现象作了初步探讨 荧光显 微镜 和电子显微镜的形 态学观察以及流式细胞仪分析表明，KB v：一 p 5 3细胞对药物诱导凋亡的敏感性提高 至少可部分解释 p 5 3导 人后细胞的药物敏感性改变。然而p 5 3导人后，药物诱导凋亡的作用增强，能否足以克服 MD R1基因高表达 的影响抑或还有其它机制参与值得探讨。(1 9 9 6 一 O 7 2 2 收稿)国家自然科学基盎(3 9 4 7 0 7 8 9)资助 维普资讯 http:/