儿童外科急腹症.pdf

Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症学习成果学习成果本单元结束时，您应该能够：诊断儿童外科急腹症的常见病因评估和分诊患外科急腹症的儿童辨别何时儿童需要急诊外科手术。关于作者关于作者Thomas Waterfield 是牛津 John Radcliffe 医院小儿外科预科一年级医生。Kokila Lakhoo 是牛津儿童医院(Childrens Hospital in Oxford)小儿外科顾问医生、牛津小儿外科项目主任、牛津大学小儿外科荣誉高级讲师。除了一般小儿外科，她还擅长于胎儿咨询、新生儿手术、小儿肿瘤外科、及小儿胸外科。她是英国小儿外科医生协会(British Association of Paediatric Surgeons)国际论坛的执行委员，正通过位于坦桑尼亚的一个联络点发展小儿外科手术。为什么我们要撰写本单元为什么我们要撰写本单元帮助其他儿科学员、急诊医生和全科医生更好的了解儿童外科急腹症，并提供诊断指南和急性发病时的初步治疗指南。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您被叫到急诊室接诊一名 6 个月大的男童，他出现间歇性尖叫，好像痛苦不堪，随后昏睡。您对他进行检查时，他筋疲力尽且处于脱水状态，您能够感觉到他的右腹部存在可触及的肿块。最可能的诊断是什么？1.胃肠炎a.肠套叠b.幽门狭窄c.肠扭转d.绞窄性腹股沟疝e.如果肠套叠得到成功治疗，有百分之多少的患者可能复发？2.1%a.10%b.50%c.您在急诊室接诊一名 7 岁的男童，患儿出现阴囊疼痛。经检查，他没有发热。他的右睾丸无触痛感，但是右睾丸附件存在触痛感。还存在明显的蓝黑色斑点。3.最可能的诊断是什么？睾丸扭转a.附睾 睾丸炎b.睾丸附件扭转c.特发性阴囊水肿d.关于儿童期腹股沟疝，下列哪一项陈述是正确的？4.大多数发生于左侧a.家族史是重要的风险因素b.大多数为斜疝c.如果儿童患有难复位疝气，在考虑手术前，您应该先对其进行观察d.下列哪一项是诊断 Hirschsprung 病（先天性巨结肠）的金标准？5.对比灌肠a.实时超声检查b.直肠活检c.肛门测压d.关于肠旋转不良伴肠扭转，下列哪一项陈述是正确的？6.胆汁性呕吐是其特征a.暗红色果酱样便是其特征b.腹胀是常见特征c.RET 基因与发病机制有关d.关于幽门狭窄，下列哪一项陈述是正确的？7.胆汁性呕吐是其特征a.这种情况更常见于女童b.通常在右侧季肋部存在可触及的橄榄大小的肿块c.代谢性酸中毒是幽门狭窄的常见代谢性并发症d.您在全科医生手术期间接诊一名由母亲陪伴的 7 岁女童。她的腹部疼痛了一整天。疼痛广泛，休息后可缓解。这名女童步行进入外科诊所，但是显然感到不适。她的体温为 38C，腹部右髂窝存在压痛和反跳痛。您进行了尿试纸检测，除了尿中带血，其它均正常。接下来您应该做什么？8.尽快安排她住院a.安抚患者和她母亲，告诉她们最有可能是病毒性胃肠炎，如果病情加重再来复诊。b.给予一个疗程的广谱抗生素，并让他们三天后回来进行进一步检查c.将其转诊以评估血尿，并在转诊期间给予治疗肾盂肾炎的抗生素d.一名 3 岁男童因巨大的无痛性腹部肿块被带到急诊室就诊。这名男童的父母告诉您这名男童的不适感大概持续了三周。您担心这个肿块可能是肿瘤。下列哪一项检查是能够确定您的怀疑的最佳选择？9.腹部超声检查a.全血细胞计数b.肝功能检查c.尿高香草酸(HVA)和香草扁桃酸(VMA)d.通过荧光原位杂交技术进行基因微缺失评估e.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症要点要点腹痛和呕吐是所有年龄儿童的常见表现儿童腹痛和呕吐的鉴别诊断的范围很广，但是您应该注意一些提示外科急腹症的警示性指征。这包括：胆汁性呕吐 肠梗阻的特征性表现复发性喷射性呕吐 幽门狭窄的一种特征婴儿呕吐后饥饿 幽门狭窄的一种特征生长迟滞 严重疾病的一种特征呕吐物带血或便血 一种非特异性警示指征严重脱水 严重疾病的一种特征未排胎粪 提示存在 Hirschsprung 病或胎粪性肠梗阻假腹膜炎指征 腹壁紧张和反跳痛睾丸扭转是一种外科急症，对于腹痛男童，您应该将睾丸扭转考虑为可能的诊断对于所有急性腹痛男童，您应该常规进行阴囊检查您需要将腹股沟疝和股疝患者转诊给小儿外科小组。您应该将难复性疝气作为急症转诊疑似阑尾炎患儿应住院观察 12 至 24 小时。不建议给予抗生素，因为抗生素可能掩盖阑尾炎的进展指征临床提示临床提示儿童临床评估应包括：心血管、呼吸、耳鼻喉和腹部的全面检查。来自肺炎的牵涉痛可表现为腹痛和许多内科问题，包括上呼吸道感染，可能出现呕吐。进行腹部检查时，您应该始终检查疝气腹壁紧张和反跳痛是假腹膜炎的迹象腹胀不是儿童肠梗阻的常见特征，未出现腹胀并不能排除诊断 Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症简介简介腹痛、呕吐和肠紊乱常见于儿童，通常可能很难辨别哪些儿童需要紧急外科处理。本单元的目的在于为如何辨别需要外科手术的儿童提供帮助，并对各种常见外科问题的初步稳定和治疗提供指南。急腹症患儿最常出现的症状为腹痛和呕吐。但是存在一些非特异性表征，这些表征常常伴随多种内科、外科和妇科问题发生。寻找腹痛原因时，应注意多种鉴别诊断，同时考虑提示存在外科急性原因的警示性指征，这一点很重要。这些警示性指征为：胆汁性呕吐 肠梗阻的特征性表现复发性喷射性呕吐 幽门狭窄的一种特征婴儿呕吐后饥饿 幽门狭窄的一种特征生长迟滞呕吐物带血或便血严重脱水未排胎粪假腹膜炎指征 腹壁紧张和反跳痛。临床提示临床提示作为全科医生，当您接诊一名急性发病的儿童时，您怀疑可能存在严重的腹腔病变，稳定儿童病情同时安排专科医生介入非常重要。在社区环境中，全科医生的作用是提供基础生命支持，安排尽快用救护车转到最近的儿科中心，并联络儿科外科小组。在医院，使急性发病的儿童苏醒并安排外科检查非常重要。通过复苏委员会可获得完整的小儿心肺复苏指南，各地的指南可能不同，但是其目标均为纠正脱水、低血糖和酸碱紊乱。住院患者的初步治疗应包括：液体复苏以纠正脱水、酸碱紊乱和低血糖。虽然指南各有不同，但是在紧急状况下，您可以先在15 分钟内给予 10 ml/kg 的 0.9%的生理盐水补液1.让儿童禁食，如果怀疑发生肠梗阻，则放置鼻胃管2.安排初步检查，包括全血细胞计数、血液生化、血糖、肝功能检查、凝血、菌群与保存，如果怀疑存在肠梗阻，则进行腹部 x 光检查3.尽早联络小儿外科小组。4.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您在您的全科医生外科诊所接诊一名 1 周大的男婴。他突发胆汁性呕吐。他经正常妊娠足月出生，先前的进食状况良好。胎儿期扫描结果正常，出生后 24 小时内排出胎粪。经检查，他不发热，轻度脱水，腹部柔软、无腹胀。1.Hirschsprung 病a.胎粪性肠梗阻b.肠旋转不良伴肠扭转c.胃肠炎d.坏死性小肠结肠炎e.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您在您的全科医生外科诊所接诊一名 1 周大的男婴。他突发胆汁性呕吐。他经正常妊娠足月出生，先前的进食状况良好。胎儿期扫描结果正常，出生后 24 小时内排出胎粪。经检查，他不发热，轻度脱水，腹部柔软、无腹胀。1.aHirschsprung 病b胎粪性肠梗阻c肠旋转不良伴肠扭转d胃肠炎e坏死性小肠结肠炎Hirschsprung 病病a.此婴儿在出生后 24 小时内排便，这说明不太可能诊断为 Hirschsprung 病，而更像肠旋转不良伴肠扭转。胎粪性肠梗阻胎粪性肠梗阻b.此婴儿在出生后 24 小时内排便，这说明不太可能诊断为胎粪性肠梗阻，而更像肠旋转不良伴肠扭转。肠旋转不良伴肠扭转肠旋转不良伴肠扭转c.患肠旋转不良伴肠扭转的婴儿已排出胎粪，通常表现为突发胆汁性呕吐。对于患肠旋转不良的婴儿，腹部柔软、不膨胀并非不常见，但是一旦发生肠扭转，他们会出现急腹症的指征。胃肠炎胃肠炎d.此例婴儿不发热，伴有胆汁性呕吐，因此不太可能是病毒性胃肠炎。坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎e.坏死性小肠结肠炎更常见于早产儿，可能表现为急腹症。对于此例婴儿，不太可能是这种诊断，因为他全身不适，既有败血病指征又有急腹症指征。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症下列哪一项不会引发胆汁性呕吐？2.肠旋转不良伴肠扭转a.Hirschsprung 病b.胎粪性肠梗阻c.绞窄性疝气d.幽门狭窄e.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症下列哪一项不会引发胆汁性呕吐？2.a肠旋转不良伴肠扭转bHirschsprung 病c胎粪性肠梗阻d绞窄性疝气e幽门狭窄肠旋转不良伴肠扭转肠旋转不良伴肠扭转a.肠旋转不良伴肠扭转通常引发胆汁性呕吐Hirschsprung 病病b.对于出生时排出极少胎粪或不排胎粪的儿童，Hirschsprung 病最初表现出梗阻指征。胆汁性呕吐是一种后期特征。胎粪性肠梗阻胎粪性肠梗阻c.对于未排胎粪（或排出极少胎粪）的儿童，胎粪性肠梗阻会表现为梗阻。最终可能出现胆汁性呕吐。绞窄性疝气绞窄性疝气d.绞窄性疝气可导致肠梗阻，并伴随胆汁性呕吐。幽门狭窄幽门狭窄e.对于幽门狭窄，梗阻平面过高，不可能导致胆汁性呕吐。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症学习小知识：肠旋转不良伴肠扭转学习小知识：肠旋转不良伴肠扭转胎儿发育期间消化道旋转，当消化道从胚外体腔回到腹部时，消化道逐渐固定下来。此过程发生异常情况可导致肠旋转不良，肠旋转不良易使儿童患肠扭转。当固定不良的小肠绕肠系膜旋转时会发生肠扭转。这会导致小肠梗阻，向肠道供血的血管阻塞。这是一种外科急症，延误诊断可能导致肠道内发生缺血性变化。肠旋转不良伴肠扭转的长期并发症包括短肠综合征，并导致依赖完全肠胃外营养。肠旋转不良伴肠扭转的死亡率约为 3-5%。1 临床特征临床特征儿童肠旋转不良伴肠扭转通常发生于新生儿期（出生后四周），但是这种病可能发生于任何年龄，发病前健康状况良好，发病时出现胆汁性呕吐和腹部不适。儿童呕吐的原因很多，辨别具有严重潜在病变的呕吐对全科医生、急诊科医生和儿科医生是一项挑战。病史中存在胆汁性呕吐总是一种可疑情况，它提示存在肠梗阻，必须进行进一步检查。肠旋转不良伴肠扭转可能难以诊断，因为患儿最初通常表现良好。提示存在肠旋转不良伴肠扭转的关键临床特征为胆汁性呕吐和腹部不适，患儿通常最初表现良好，然后病情迅速恶化。临床提示临床提示肠扭转是一种外科急症胆汁性呕吐提示存在肠梗阻，必须进行进一步检查 Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您在小儿急诊室工作时接诊一名 3 天大的男婴。他在孕 38 周通过自然阴道分娩出生，当天即出院回家。他的胎儿期扫描正常。他父母告诉您他们的儿子没有排出胎粪，在过去 48 小时内出现胆汁性呕吐，且不再进食。1.下列哪一项是对这名男婴的腹部 x 光片的最佳陈述？存在气腹和处于正确位置的鼻胃管a.存在气腹和未处于正确位置的鼻胃管b.存在扩张的肠道，但不存在气腹迹象。存在处于正确位置的鼻胃管c.存在扩张的肠道，但不存在气腹迹象。存在鼻胃管，但位置不正确d.存在肠壁积气区和位于正确位置的鼻胃管e.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您在小儿急诊室工作时接诊一名 3 天大的男婴。他在孕 38 周通过自然阴道分娩出生，当天即出院回家。他的胎儿期扫描正常。他父母告诉您他们的儿子没有排出胎粪，在过去 48 小时内出现胆汁性呕吐，且不再进食。1.下列哪一项是对这名男婴的腹部 x 光片的最佳陈述？a存在气腹和处于正确位置的鼻胃管b存在气腹和未处于正确位置的鼻胃管c存在扩张的肠道，但不存在气腹迹象。存在处于正确位置的鼻胃管d存在扩张的肠道，但不存在气腹迹象。存在鼻胃管，但位置不正确e存在肠壁积气区和位于正确位置的鼻胃管存在气腹和处于正确位置的鼻胃管存在气腹和处于正确位置的鼻胃管a.不存在气腹迹象。存在气腹和未处于正确位置的鼻胃管存在气腹和未处于正确位置的鼻胃管b.不存在气腹迹象，且鼻胃管处于正确位置。存在扩张的肠道，但不存在气腹迹象。存在处于正确位置的鼻胃管存在扩张的肠道，但不存在气腹迹象。存在处于正确位置的鼻胃管c.存在扩张的肠道且不存在气腹迹象。横膈膜下方左侧存在鼻胃管，鼻胃管位置正确存在扩张的肠道，但不存在气腹迹象。存在鼻胃管，但位置不正确存在扩张的肠道，但不存在气腹迹象。存在鼻胃管，但位置不正确d.存在扩张的肠道且不存在气腹迹象。鼻胃管处于正确位置。存在肠壁积气区和位于正确位置的鼻胃管存在肠壁积气区和位于正确位置的鼻胃管e.不存在肠壁积气（肠壁内有气体）迹象。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您认为这名婴儿可能患有 Hirschsprung 病。下列哪一项是诊断 Hirschsprung 病的金标准？2.腹部 x 光平片a.对比剂灌肠b.直肠活检c.实时超声检查d.肛门测压e.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您认为这名婴儿可能患有 Hirschsprung 病。下列哪一项是诊断 Hirschsprung 病的金标准？2.a腹部 x 光平片b对比剂灌肠c直肠活检d实时超声检查e肛门测压腹部腹部 x 光平片光平片a.x 光平片不用于诊断 Hirschsprung 病，但是会显示出肠梗阻迹象。对比剂灌肠对比剂灌肠b.对比剂灌肠可能显示该疾病的程度，并有助于确定肠道的受累平面，但不是诊断该疾病的金标准。直肠直肠活检活检c.直肠活检是 Hirschsprung 病的金标准检查。直肠活检能够确定某区域是否无神经节细胞。实时超声检查实时超声检查d.实时超声检查对于此患者无益。实时超声检查对于怀疑患有幽门狭窄的患者有用。肛肛门门测压测压e.肛门测压可能显示肛门是否缺乏弹性，但是不具备特异性，没有多大帮助。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症学习小知识：学习小知识：Hirschsprung 疾疾病病Hirschsprung 病在活产婴儿中的发病率为 1/50002 3男孩发病率高于女孩。4 它是由于肠道内的神经节前体细胞迁移失败造成的。Hirschsprung 病可导致下列症状：未排胎粪胆汁性呕吐脱水。直肠和乙状结肠最常受累。仅四分之一的 Hirschsprung 病患者的受累区域超过此范围。5 6 Hirschsprung 病的病因不明。据认为，最可能的病因为突变影响 RET 原癌基因。3RET 原癌基因被认为参与大肠形成过程中神经嵴细胞的迁移。3 诊断诊断儿童未排胎粪后发生肠梗阻时，鉴别诊断包括 Hirschsprung 病和胎粪性肠梗阻。Hirschsprung 病是一种外科疾病，患病儿童需要外科干预和随访。胎粪性肠梗阻作为囊性纤维化的一种并发症发生，可表现出 Hirschsprung 病的特征。如果您怀疑患 Hirschsprung 病，您应该安排进行直肠活检。此检查通过显微镜检查和乙酰胆碱酯酶染色可辨识无神经节肠道区域。您可能其它检查，例如腹部 x 光检查、对比灌肠和肛门直肠测压也很有用，但是只有直肠活检是金标准。一旦您通过直肠活检确诊后，对比灌肠特别有用，因为它可以帮助预测疾病的严重程度。对比灌肠可能显示肠道的哪些部分受累，从而使外科医生能够安排合适的切除术。治疗治疗Hirschsprung 病的治疗涉及切除无神经节段，并拖出正常神经节段。手术可以一期进行或分期进行，即先造口然后切除无神经节段。通常进行一期手术，但是如果患儿情况不稳定或并发结肠炎，则进行分期手术。这样可降低患儿风险和吻合风险。术后大多数患者状况良好，多达 90%的患者报告手术效果非常好。5 6 拖出手术最常见的长期并发症为大便失禁和便秘，多达 50%的儿童在童年期仅具有较差到一般性大便控制能力。随着年龄的增长，这种情况会得到改善，到青春期后期，大便控制能力好于一般性的患者比例超过 80%。6 Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症患儿进行初次拖出手术后从外科病房出院。一个月后其父母因婴儿呕吐合并带恶臭粪便的爆发性腹泻再次来急诊室就诊。他们注意到患儿腹部膨胀。最可能的诊断是什么？1.Hirschsprung 小肠结肠炎（先天性巨结肠合并小肠结节炎）a.肠旋转不良伴肠扭转b.坏死性小肠结肠炎c.胃肠炎d.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症患儿进行初次拖出手术后从外科病房出院。一个月后其父母因婴儿呕吐合并带恶臭粪便的爆发性腹泻再次来急诊室就诊。他们注意到患儿腹部膨胀。最可能的诊断是什么？1.aHirschsprung 小肠结肠炎（先天性巨结肠合并小肠结节炎）b肠旋转不良伴肠扭转c坏死性小肠结肠炎d胃肠炎Hirschsprung 小肠结肠炎小肠结肠炎（先天（先天性性巨巨结肠结肠合并合并小肠结小肠结节节炎炎）a.这是最可能的诊断。Hirschsprung 病患者存在并发小肠结节炎的风险。这种病症可在手术前或手术后后发生，据报道拖出手术后约 25%的患者会出现这种病症。6 主要特征为：胆汁胆汁性性呕吐呕吐爆发爆发性性恶臭恶臭粪粪便便腹部腹部膨胀膨胀。肠旋转不良伴肠扭转肠旋转不良伴肠扭转b.虽然肠旋转不良伴肠扭转患儿可能出现胆汁性呕吐，但是不会造成恶臭粪便，考虑到病史，更有可能是 Hirschsprung 小肠结肠炎。坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎c.坏死性小肠结肠炎通常发生于出生时体重偏低的早产儿。先天性心脏病、呼吸窘迫和败血症也与坏死性小肠结节炎风险增高有关。这名患儿在孕 38 周出生，不具备坏死性小肠结肠炎风险因素。胃肠炎胃肠炎d.胃肠炎患儿通常不会出现胆汁性呕吐，也不会出现突发性恶臭腹泻。腹部通常不会膨胀。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症学习小知识：学习小知识：Hirschsprung 小肠结肠炎小肠结肠炎Hirschsprung 小肠结肠炎可能在手术前后发生。发病率较高，尽早作出诊断并立即开始治疗非常重要。治疗方法包括静脉输液、静脉输注抗生素以及定期直肠灌洗。临床提示临床提示Hirschsprung 病并不常见，您应该怀疑具有肠梗阻指征的新生儿和未排胎粪或排出极少量胎粪的新生儿患有此病。主要鉴别诊断为胎粪性肠梗阻，该病为囊性纤维化的一种并发症直肠活检是诊断的金标准Hirschsprung 小肠结肠炎是 Hirschsprung 病的一种重要并发症。患儿会出现肠梗阻指征（腹部膨胀和呕吐），伴发爆发性恶臭粪便 Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您在您的全科医生外科诊所接诊一名 4 周大的男婴。最近两天，他在喂食后出现喷射性呕吐。呕吐物不含胆汁，且呕吐后这名男婴立即再次要求喂食。经检查他无发热，有严重脱水和嗜睡。腹部不膨胀，但是在右侧季肋部存在可触及的肿块。1.以下哪一项是最可能的诊断？肠旋转不良伴肠扭转a.肠套叠b.幽门狭窄c.胃食管返流病d.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您在您的全科医生外科诊所接诊一名 4 周大的男婴。最近两天，他在喂食后出现喷射性呕吐。呕吐物不含胆汁，且呕吐后这名男婴立即再次要求喂食。经检查他无发热，有严重脱水和嗜睡。腹部不膨胀，但是在右侧季肋部存在可触及的肿块。1.以下哪一项是最可能的诊断？a肠旋转不良伴肠扭转b肠套叠c幽门狭窄d胃食管返流病肠旋转不良伴肠扭转肠旋转不良伴肠扭转a.肠旋转不良伴肠扭转发生于肠管绕肠系膜旋转时，继发于胚胎发育过程中中肠旋转不良。儿童肠旋转不良伴肠扭转可能出现在任何年龄，但是随着儿童逐渐长大，这种诊断的可能性会减小。肠旋转不良伴肠扭转患儿的典型表现为胆汁性呕吐，因此此例患者不太可能是这种诊断。肠肠套叠套叠b.肠套叠通常存在于 6 个月至 2 岁大的儿童，会出现腹部绞痛、腹部肿块和暗红色果酱样便（后者是一种后期指征）。幽门狭窄幽门狭窄c.幽门狭窄通常存在于 3 至 5 周婴儿，患儿会出现非胆汁性呕吐。胃胃食食管管返流返流病病d.胃食管反流病非常常见于不满 1 岁的儿童，但它极少导致脱水、喷射状呕吐或可触及的肿块。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症新生新生儿儿呕吐呕吐新生儿呕吐很常见，您的鉴别诊断应包括：胃食管返流病幽门狭窄肠梗阻呕吐的内科原因包括：全身性感染胃肠炎中毒颅内压升高牛奶和乳糖不耐症。当您采集病史时，存在一些警示性指征，这些指征提示可能存在呕吐的急性外科原因。这些警示性指征包括：胆汁性呕吐 肠梗阻的特征性表现复发性喷射性呕吐 幽门狭窄的一种特征婴儿呕吐后饥饿 幽门狭窄的一种特征生长迟滞呕吐物带血或便血严重脱水未排胎粪假腹膜炎指征 腹壁紧张和反跳痛。胃胃食食管管返流返流病病这是新生儿期最常见的呕吐原因，是由食管胃交界处括约肌发育不完善造成的。新生儿出现经常性的少量非喷射性、非胆汁性呕吐，且呕吐时间与进食无关。儿童通常很健康，体重会增加。胃食管返流病通常会随年龄的增长得到改善，但是通过使用稠化喂食和/或抗酸药作为一线疗法通常可减轻症状。幽门狭窄幽门狭窄幽门狭窄不如胃食管返流病常见，其发病率为每一千名活产婴儿二至五例。病因未知，但是更常见于男童和第一胎。7 虽然它是呕吐的一种罕见原因，但是能够辨识幽门狭窄非常重要，因为该病需要尽快进行外科手术。临床临床表现表现新生儿通常在 3 至 5 周时表现出：体重下降脱水喂食后立即出现非胆汁性喷射性呕吐。患幽门狭窄的婴儿常感到饥饿，呕吐后立即想要进食。通过检查您可能发现在右侧季肋部存在可触及的橄榄大小的肿块。检查检查您应该采血进行尿素、电解质和碳酸氢盐检查。通常存在低氯血症和代谢性碱中毒，随后出现低血钾症和低钠血症。如果您无法感觉到可触及的肿块，您应该安排实时腹部超声检查以确定诊断。对于存在可触及肿块的患者，不需要进行超声检查。治疗治疗您需要采用幽门环肌切开术纠正幽门狭窄。这涉及在肥大的幽门上做一个切口并钝性分离底层粘膜。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症一名 3 个月大的男婴的父母带他到您的全科医生外科诊所就诊，因为他们在换尿布时注意到男婴的腹股沟右侧存在一个肿块。他们描述道，肿块在最近两周反复出现又消失。他们还说男婴哭时肿块会变大。这名男婴足月出生，出生后身体状况一直很好。检查时您无法看到或触及肿块，这名男婴看起来很健康。1.最可能的诊断是什么？腹股沟直疝a.腹股沟斜疝b.股疝c.鞘膜积液d.淋巴结e.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症一名 3 个月大的男婴的父母带他到您的全科医生外科诊所就诊，因为他们在换尿布时注意到男婴的腹股沟右侧存在一个肿块。他们描述道，肿块在最近两周反复出现又消失。他们还说男婴哭时肿块会变大。这名男婴足月出生，出生后身体状况一直很好。检查时您无法看到或触及肿块，这名男婴看起来很健康。1.最可能的诊断是什么？a腹股沟直疝b腹股沟斜疝c股疝d鞘膜积液e淋巴结腹腹股沟股沟直疝直疝a.此年龄段的儿童所患疝气几乎都是斜疝，且经腹内环和腹外环蔓延。8 腹腹股沟斜股沟斜疝疝b.此年龄段的儿童所患疝气大多数为斜疝，且经腹内环和腹外环蔓延。它们常见于右侧，因为右睾丸比左睾丸下降得晚。父母通常在换尿布时首次注意到它们。疝气通常容易复位，只有在儿童哭时才可能看到。8 股股疝疝c.股疝较罕见，因此不太可能是股疝。9 鞘膜鞘膜积积液液d.考虑到病史，更有可能是腹股沟疝。鞘膜积液最可能表现为阴囊内无痛肿胀，这是由于未闭的鞘突将液体导入阴囊。对于此年龄段的儿童，鞘突未闭属正常现象，大多数鞘膜积液会随着鞘突闭合自行消退。8 淋巴淋巴结结e.考虑到病史，更有可能是腹股沟疝，淋巴结在使劲时不会变大，也不会像腹股沟疝一样每天变化。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症腹腹股沟斜股沟斜疝疝腹股沟疝常见于新生儿期，这类腹股沟疝大多数为斜疝。8 它们较常见于男性，活产男婴的发病率约为 2-5%。8 直疝和股疝在新生儿期极少见。早产儿患腹股沟斜疝的风险更高。患腹股沟疝的风险因早产增加，因为腹股沟管在出生后未闭合的可能性增加。其它风险因素包括任何导致腹内压升高的因素，例如机械通气。临床临床表现表现腹股沟疝常见于健康状况良好但有复发性肿块病史的儿童，这种复发性肿块常发生于右侧，并且在哭或使劲时加重。进行临床检查时可能不会出现肿块。父母通常在换尿布时首次注意到肿块。当您检查腹股沟疝患儿时，确定肿块是否可复位很重要。检查时，您可能发现可触及的变粗的精索，尽管这可能较难发现。对于这类儿童，您应该作为可复位腹股沟疝治疗，并将他们转诊给小儿外科小组。如果肿块难复位，或者如果存在肠梗阻指征，必须要尽快手术。学习小知识：腹学习小知识：腹股沟股沟疝疝您可以通过病史和检查结果作出腹股沟疝临床诊断。关键特征为：间歇性腹股沟肿块年龄（通常不满 1 岁）男性（腹股沟疝较常见于男童）部位（仅右侧 双侧 仅左侧）4 大小：随腹压增大而增大，例如哭时。休息时疝气可能消失。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您在普通全科接诊一名 6 个月大的男童。他父母带他前来就诊的原因是，他出现间歇性尖叫，好像痛苦不堪，随后昏睡。检查时，他筋疲力尽且处于脱水状态，且在右侧腹部存在一可触及肿块。1.最可能的诊断是什么？胃肠炎a.肠套叠b.幽门狭窄c.肠扭转d.绞窄性腹股沟疝e.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您在普通全科接诊一名 6 个月大的男童。他父母带他前来就诊的原因是，他出现间歇性尖叫，好像痛苦不堪，随后昏睡。检查时，他筋疲力尽且处于脱水状态，且在右侧腹部存在一可触及肿块。1.最可能的诊断是什么？a胃肠炎b肠套叠c幽门狭窄d肠扭转e绞窄性腹股沟疝胃肠炎胃肠炎a.胃肠炎不存在可触及的腹部肿块。可能发生其它特征，例如嗜睡和脱水，这些特征在单纯胃肠炎中不太常见且通常不太严重。肠肠套叠套叠b.肠套叠常见于 6 个月至 2 岁的儿童。其特征为腹部绞痛，腹内存在腊肠形肿块。排出暗红色果酱样便是典型的后期指征。幽门狭窄幽门狭窄c.尖叫不是幽门狭窄的特征，非胆汁性呕吐是主要特征。该病通常也发生于年龄较小的儿童（5-7 周）。可能存在可触及的肿块，通常描述为右侧季肋部存在橄榄大小的肿块。肠扭转肠扭转d.肠扭转儿童可能出现胆汁性呕吐和脱水，但是不存在腹部肿块。绞窄性腹绞窄性腹股沟股沟疝疝e.绞窄性疝气在检查时通常是可见的。这是一种重要的鉴别诊断，但是腹部肿块的存在以及缺少难复性的腹股沟肿块排除了这种诊断。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症肠肠套叠套叠肠套叠即为一段肠套入另一段肠。被套入的肠牵入肠系膜，导致静脉和淋巴阻塞。从而导致肠水肿和穿孔。肠套叠通常发生于 6 个月至 2 岁大的婴儿。10 稍微较常见于男童。4肠套叠可能发生在肠内的任何部位，但是最常发生于回盲交界处，此处较小的回肠会套入较大的盲肠。对于大多数肠套叠患者，不存在明确的致病因素，这类发作常被归为特发性。11 肠肠套叠套叠的的原因原因肠套叠最常见的原因为特发性。多达 90%的发病均为此原因。11 由于不存在潜在的病理学致病因素，因此最常见的根源为：Meckel 憩室（先天性回肠末端憩室）息肉。淋巴瘤不太常见，但是是一种重要的鉴别诊断，应考虑这种情况。临床临床表现表现肠套叠患儿肠出现：腹部剧烈绞痛呕吐腹内存在可触及的腊肠形肿块排出暗红色果酱样便（后期指征）。您应该注意，极少数患者同时出现所有这些症状，肠套叠患儿常被误诊为胃肠炎。治疗治疗您应该这样开始治疗：给予静脉输液（根据当地指南：如果患者休克，给予 20 ml/kg 0.9%的生理盐水是正确的选择）纠正电解质紊乱：仅使用静脉输液即可实现置入鼻胃管进行胃肠减压。检查检查患者病情稳定后，您应该申请进行腹部超声检查以确定肠套叠诊断。您应该仅安排腹部 x 光检查来排除肠穿孔或确定存在肠梗阻和扩张。治疗治疗气体或液体灌肠是非手术性根治疗法。进行放射透视复位前，患者的体液状况须良好，服用了抗生素和镇静剂。您应该使用气体或液体灌肠作为一线疗法来尝试使肠套叠复位。气体或液体灌肠的成功率介于 76%和 95%。10 影响此过程结果的一个重要因素是症状的持续时间。持续时间越长，出现显著水肿的可能性越大，使非手术肠套叠复位越发困难。10 成功进行灌肠复位后对儿童进行的治疗仍不确定。在一些医疗中心，如果患者容易去医院就诊，患者会尽早出院。在另外一些医疗中心，患者的住院时间较长。成功复位后的最常见并发症为复发。多达 10%的患者可能复发。12 此外，由于灌肠治疗期间采用的压力，因此理论上存在肠道菌群移位风险。这可能表现为一种自限性发热性疾病。（在我们科里，我们让患者住院，并在复位前预防性给予抗生素。然后我们通常先观察 24 小时，再让患者出院回家。13）进行气体或液体灌肠复位时，还存在较低的肠道穿孔（多达 3%）风险。10 如果非手术疗法失败，患者需要进行手术来纠正肠套叠。学习小知识：肠学习小知识：肠套叠套叠极少数患者出现典型的三联征，即疼痛、可触及的腊肠形肿块和暗红色果酱样便如果患者接受气体或液体灌肠复位，复发率不到 10%12 最常见的肠套叠致病因素为 Meckel 憩室和息肉。当肿块不可触及且直肠出血成为一种更显著的特征时，还应该将 Henoch-Schnlein 紫癜（过敏性紫癜）考虑为一种可能的鉴别诊断。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您被叫到急诊室接诊一名 9 岁的女童，患儿出现腹痛和呕吐。她平躺着，面色苍白。经检查，右髂窝存在触痛，您认为她可能患有阑尾炎。1.下列哪一项指征不提示存在阑尾炎？右髂窝存在可触及的肿块a.反跳痛b.腹壁紧张c.显微镜血尿d.右侧季肋部存在橄榄大小的肿块e.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您被叫到急诊室接诊一名 9 岁的女童，患儿出现腹痛和呕吐。她平躺着，面色苍白。经检查，右髂窝存在触痛，您认为她可能患有阑尾炎。1.下列哪一项指征不提示存在阑尾炎？a右髂窝存在可触及的肿块b反跳痛c腹壁紧张d显微镜血尿e右侧季肋部存在橄榄大小的肿块右髂窝右髂窝存在存在可触及可触及的的肿块肿块a.患阑尾炎的患儿，可能在其右髂窝触及由于形成脓肿以及周围的肠组织与发炎的阑尾粘连形成的阑尾肿块。反跳痛反跳痛b.反跳痛是假腹膜炎的特征，常见于阑尾炎。腹壁腹壁紧紧张张c.右髂窝腹壁紧张是阑尾炎的一种特征。显微镜血尿显微镜血尿d.当阑尾位于骨盆中时，常发生显微镜血尿。发生血尿的原因为，发炎的阑尾刺激膀胱，导致显微镜血尿。右侧季肋右侧季肋部存在部存在橄榄大橄榄大小的小的肿块肿块e.右侧季肋部存在橄榄大小的肿块提示存在幽门狭窄。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症临床特征临床特征阑尾炎可能难以诊断，但是您应该对任何出现持续性腹痛的儿童持高度临床怀疑。疼痛通常从肚脐周围开始，并迁移至右髂窝。疼痛迁移时，患者可能出现假腹膜炎指征，伴有腹壁紧张和反跳痛。您还可能在右髂窝触及阑尾包块。您应该记住，轻度血尿在阑尾炎中并非不常见，特别是如果阑尾位于骨盆内且邻近膀胱时，尿血是由于发炎的阑尾刺激膀胱使膀胱发炎造成的。如果对阑尾炎诊断不确定，则应让患者住院观察一段时间。不建议使用抗生素，因为抗生素可能掩盖阑尾炎的早期指征，导致儿童处于危险状态。阑尾炎的鉴别诊断包括4：肠道原因 胃肠炎肠系膜腺炎泌尿原因 尿道感染附睾睾丸炎妇科原因 卵巢扭转卵巢囊肿。对于可能患阑尾炎的儿童，您应该考虑所有这些诊断。胃肠炎、尿道感染、附睾睾丸炎和卵巢病变患儿很少出现假腹膜炎指征，肠系膜腺炎患儿可能出现一些假腹膜炎指征，通常不如真正的阑尾炎指征显著。考虑到阑尾炎广泛的鉴别诊断，合理的做法是对所有疑似阑尾炎患者进行尿试纸检测，并考虑对疑似患阑尾炎的女童进行腹部超声检查以排除潜在的卵巢病变。您还应该对男童进行睾丸检查，以排除牵涉痛的可能性。将这些步骤与一段时间的观察结合应该有助于辨识真正患阑尾炎的儿童。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症作为一名儿科核心学员，您被叫到急诊室(A&E)接诊一名 11 岁的男童，他突发严重腹痛。经检查，他的腹部柔软，无腹壁紧张。他的阴囊肿大，右睾丸极其疼痛。您认为他可能患有右睾扭转。1.接下来您应该做什么？尽快安排进行阴囊手术探查a.接下来的 24 小时对他进行观察b.在病房进行手法复位c.给予抗生素和止痛药d.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症作为一名儿科核心学员，您被叫到急诊室(A&E)接诊一名 11 岁的男童，他突发严重腹痛。经检查，他的腹部柔软，无腹壁紧张。他的阴囊肿大，右睾丸极其疼痛。您认为他可能患有右睾扭转。1.接下来您应该做什么？a尽快安排进行阴囊手术探查b接下来的 24 小时对他进行观察c在病房进行手法复位d给予抗生素和止痛药尽快安排进行阴囊手术探查尽快安排进行阴囊手术探查a.这名儿童需要尽快进行阴囊手术探查。睾丸扭转是一种外科急症，需要在症状发生后六小时内进行探查和纠正。接下来接下来的的 24 小小时时对对他进行观察他进行观察b.这样做不合适，因为他需要尽快进行阴囊手术探查。在病在病房进行手法复房进行手法复位位c.在病房进行手法复位不合适，因为这名儿童需要尽快进行阴囊手术探查。给予抗给予抗生生素素和和止止痛痛药药d.抗生素和止痛药可能适合在术后使用，但是这名儿童需要尽快手术。Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症睾丸睾丸扭转扭转睾丸扭转是一种外科急症，如果未加以纠正，会导致患者的受累睾丸丧失。越早进行手术挽救睾丸的可能性越大，发生扭转后六小时后睾丸仍能存活的情况并不常见。睾丸扭转的特征为突发剧痛和肿胀。疼痛常转移到腹部，患儿最初通常出现腹痛。睾丸扭转具有两个发病高峰。第一个高峰是新生儿期，第二个高峰是青春期开始时。14 鉴别鉴别诊断诊断鉴别时您应该考虑下列情况：睾丸附件扭转：患者出现睾丸附件疼痛，您可能看到蓝黑色斑点。睾丸本身有痛感。该病由一种退化残留物引起，约 90%的男性体内均有这种退化残留物15 附睾睾丸炎：可能较难区分附睾睾丸炎和睾丸扭转。青春期前极少发生附睾睾丸炎，发生时通常双侧疼痛。这种病症通常由于幼儿肾脏畸形引发特发性阴囊水肿：阴茎和阴囊均发生水肿。阴囊水肿发生于双侧。双侧睾丸大小正常，无痛感。治疗治疗患者需要尽快进行手术以解除扭转并将睾丸固定在阴囊内。该手术被称为睾丸固定术。应该对患者双侧实施睾丸固定术，因为另一侧睾丸进一步发生扭转的风险会增加。16 临床提示临床提示对于出现腹痛的男童，您必须检查睾丸是否发生睾丸扭转睾丸扭转是一种外科急症，六小时后睾丸的存活的可能性迅速下降双侧睾丸均需要固定，因为另一侧睾丸发生扭转的风险会增加Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您在急诊室接诊一名 3 岁的女童。她父母注意到，最近几周她变得愈发易怒，并且现在她有了大肚腩。检查发现，她的左侧腹部存在可触及的肿块，并通过超声检查确认。血液检查显示全血细胞计数正常，肝功能和肾功能正常，但是尿高香草酸(HVA)和香草扁桃酸(VMA)水平升高。1.以下哪一项是最可能的诊断？肾母细胞瘤（Wilm 肿瘤）a.淋巴瘤b.神经细胞瘤c.Interactive case history儿童外科急腹症儿童外科急腹症您在急诊室接诊一名 3 岁的女童。她父母注意到，最近几周她变得愈发易怒，并且现在她有了大肚腩。检查发现，她的左侧腹部存在可触及的肿块，并通过超声检查确认。血