低温干燥羊膜在青光眼小梁切除术后滤过泡破裂修补术中的应用.pdf

低温干燥羊膜在青光眼小梁切除术后滤过泡破裂修补术中的应用低温干燥羊膜在青光眼小梁切除术后滤过泡破裂修补术中的应用 郭海科 吉洁 广东省人民医院眼科 郭海科 吉洁 广东省人民医院眼科 Dried and Low-tempratured Amniotic Membrane Transplantation for Repairing the Filtering Blebs after Trabeculectomy Guo Haike Ji JieDepartment of Ophthalmology,Guangdong Provincal Peoples Hospital,510080,Guangzhou,Guangdong,China.Guo Haike Ji JieDepartment of Ophthalmology,Guangdong Provincal Peoples Hospital,510080,Guangzhou,Guangdong,China.Abstract：Objective：To observe the effect of tensile strength and preventing adhesion of the dried and low-tempratured amniotic membrane transplantation in repairing filtering blebs surgery.Methods:The dried and low-tempratured amniotic membrane was1 implanted on the conjunctivae of 3 patients(3 eyes)to repairing the fracted filtering blebs after trabeculectomy.After surgery,best corrected visual acuity,intraocular pressure and repaired filtering blebs were traced.Results：3 eyes required well anterior chamber after surgery.Postoperative intraocular pressures were between 10mmHg and 15mmHg in all patients.After 3-6 months following up,conjunctival epithetlial cells proliferated and grew well,and covered the defect of filtering blebs.The repaired filtering blebs were going well.Conclusions：The dried and low-tempratured amniotic membrane transplantation for repairing filtering blebs can effectively promote the growth of conjunctival eoithelial cells,and recover the filtration function of blebs.Key words：Trabeculectomy Repairing filtering blebs surgery Human amniotic membrane 摘要：目的：摘要：目的：观察低温干燥生物羊膜（江西省科学院住友生物工程技术有限公司提供）移植在滤过泡修补术中的抗拉力、防粘连等作用。方法：方法：对 3 例(3 只眼)抗青光眼小梁切除术后滤过泡破裂的患者，利用低温干燥羊膜移植进行滤过泡修补术，观察术后最佳矫正视力、眼压、滤过泡恢复情况等指标。结果：结果：3 只眼术后均维持良好的前房深度，眼压控制在 10-15mmHg 之间。随访 3-6 个月，结膜上皮增生修复良好，覆盖破损区，滤过泡功能恢复。结论：利用低温干燥羊膜进行滤过泡修补，方便快捷，能有效的促进结膜上皮生长，促进滤过泡的功能的恢复。关键词关键词：小梁切除术 滤过泡修补术 羊膜 小粱切除手术后滤过泡破裂是青光眼手术后的一种比较严重的并发症。主要表现为畏光、流泪、视力下降、低眼压、浅前房、黄斑或视乳头水肿甚至脉络膜脱离等，严重的引起滤过泡感染甚至眼内炎。发生这种情况需要及时处理。我们采用干燥低温保存羊膜进行结膜 瓣下及结膜缺损区缝合修补法，效果满意。现报告如下：一、资料与方法 1、般资料：收集我院 2002 年 3 月2003 年 3 月 3 例（3 眼）青光眼滤过泡破裂病例，男 1 例，女 2 例，年龄 50 岁-72 岁。小粱切除术后 2 例，小粱切除术联合超声乳化白内障吸出加人工晶体植入术 1 例。入院视力分别为 0.05，0.1，0.15；眼压5mmHg，2荧光素染色溪流征阳性，各患眼均伴有级浅前房、轻度黄斑囊样水肿，其中 1 例伴有眼底视乳头水肿。2、羊膜：羊膜由江西省科学院住友生物工程技术有限公司利用冷冻干燥技术制备。大小 2.0mm*2.0mm，干燥密封独立包装，使用时，利用 0.9%温生理盐水（37OC。以下）浸泡复水 3-4 小时。3、手术方法：2利多卡因球结膜下浸润麻醉。将羊膜上皮面向上平铺于巩膜瓣上方球结膜缺损区，羊膜游离缘平铺于球结膜下，用 80 可吸收缝线将羊膜与周边结膜褥式缝合并固定于浅层结膜，再将破裂退缩的球结膜用 80 可吸收缝线与周边球结膜游离边缘对位间断缝合。如滤过泡球结膜组织过于菲薄或缺损面积过大，可以在移植后的羊膜面将游离的自体结膜移植缝合固定在羊膜面上。如果自体的结膜组织过于菲薄，可以将多层羊膜同时重叠植入，可以获得更好的效果。术后滴用抗炎、抗菌眼液每日 4 次，并局部应用促进上皮生长的药物如贝复舒眼液等每日 4 次。观察结膜增生，滤过泡修复的情况。二、结 果 1、术后视力 术后三天术眼的视力分别从 0.05，0.15，0.1，恢复至 0.5，0.6 及 0.8，其中两眼达到术前滤过泡破裂前的最佳矫正视力。术后 5-7 天视乳头水肿、黄斑囊样水肿的眼底改变均明显减轻，术后一月眼底改变完全恢复。2、术后眼压 术后眼压逐渐恢复，一周后稳定在 10-15mmHg。3、前房 术后第一天前房已经开始逐渐加深恢复，荧光素钠染色溪流征阴性，无房水外漏，三天后前房深度稳定维持在 2-3CT。4、结膜滤过泡 缺损区周边结膜上皮细胞沿羊膜面向中心缓慢增生移行，术后 3-4 周完全覆盖破损区，移植羊膜于术后一个月完全溶解。根据 Kronfeld 分型方法，3 眼其中I型滤过泡 1 眼，型滤过泡 2 眼，均属成功滤过泡。三、讨 论 滤过泡破裂是抗青光眼小梁切除术后严重的并发症之一。它主要发生于结膜菲薄的老年 人，长期应用抗代谢药物(尤其丝裂霉素 C)、免疫抑制剂(如皮质类固醇)以及功能过盛的滤过泡早期未得到及时正确处理、滤过术后后期滤过泡功能过盛的患者1。此外，外伤也能直接导致滤过泡破裂。青光眼小梁切除手术后滤过泡破裂可产生畏光、流泪、视力下降，低眼压、浅前房，黄斑或视乳头水肿甚至脉络膜脱离，严重的引起滤过泡感染甚至眼内炎的发生，需要及时处理。修补方法包括冷冻固定术、Nd：YAG 激光、氰丙烯盐酸胶、纤维组织胶和手术修补2，其中手术修复包括直接缝合修复、转移结膜瓣或移植组织修复、变性渗漏囊样泡切除和转移新的结膜瓣修复。然而这些方法有可能使滤过泡功能丧失或再度破裂的危险，而且受到眼表结膜情况的制约，严重的病例可能需要再次接受滤过手术。正常羊膜薄而透明，无血管及神经，厚度为 0.02-0.05mm。自外向内分 5 层：上皮层、基底膜、致密层、纤维母细胞层和海绵层。致密层、纤维母细胞层、海绵层共同构成基质层，含型、型胶原及纤维粘连蛋白，V 型及型胶原分布在层间，丰富的胶原纤维增强了它 的抗拉力3。人羊膜作为一种基底膜组织，是全身最厚的基底膜，约 0.1um 厚，含有各种蛋白成分及各种蛋白抑制因子，不仅能促进上皮的增殖和分化，还能通过抗蛋白酶的活性，清除炎症细胞，减轻血管化，抑制结膜下纤维组织的过度形成，从而达到抑制瘢痕形成的目的。虽然其抑制结膜下纤维组织形成的机制尚不完全清楚，但由于羊膜可以在巩膜表面形成一连续的胶元罩，可以形成一个结膜下纤维化的机械屏障4。基于羊膜的上述功能，我们在巩膜瓣上，结膜瓣下植入羊膜，既起到防止结膜瓣与巩膜瓣之间粘连的作用，又可以促进结膜上皮增生，有助于滤过泡的重建；利用羊膜移植暂时替代缺损的结膜组织，能够起到一个屏障作用，一方面可以预防感染等并发症，另一方面又可以尽快的恢复前房的深度，维持一定眼内压，减轻视乳头、黄斑水肿等并发症。同时，羊膜的张力作用可以防止过于菲薄的结膜瓣再度破裂。临床上观察证实：在重建眼表过程中，新鲜和冻存羊膜移植的作用、病程及预后基本一致5。但新鲜羊膜可能带有未经处理的血液、病菌及微生物等外来抗原，易引起排斥反应，导致失败，因此冻存羊膜更安全方便6。而且新鲜人羊膜需要每次手术前临时制作，不仅浪费人力物力，而且对于多余的羊膜丢弃也是一种浪费。采用低温干燥工艺制备的羊膜具有同新鲜羊膜相似的抗拉性，有效地发挥了羊膜的防粘连等作用。我们在滤过泡破裂修补术中应用低温干燥羊膜植入，安全方便，有效地防止了滤过泡癜痕化和滤过泡再破裂，提高了手术成功率，有效的减少了并发症，促进了滤过泡的功能的恢复。参参 考考 文文 献献 1 周文炳临床青光眼MI北京：人民卫生出版社 2000：477 2 A zuara-Blanco A,Katz LJDysfunctional-filtering blebsJ.Surv Ophthalmol l998;43:93-126 3 Trelford JD et al.Am J Obstet Gynecol,1979;134(7):833 4 赵军民，喻增华，李盈龙，等.冻干羊膜在抗青光眼术中应用的初步报告临床眼科杂志，2002，10：6-535 5 Mejia LF et al.Cornea,2000；19：288 6 Adds PJ et al.Br J Ophthalmol,2001；85:905