预期性恶心的概念分析.pdf

2011年10月护理学报October，2011第18卷 第10A期Journal of Nursing（China）Vol.18 No.10A【论著】预期性恶心的概念分析彭文涛1，Morie T.Nolan2，张健1（1.四川省医学科学院 四川省人民医院 护理部，四川 成都610072；2.School of Nursing,Johns Hopkins University，Baltimore 21205,USA）摘要目的通过对预期性恶心的定义性特征、原因、结果、临床观察和测评方法等进行系统分析，构建预期性恶心的概念及模式，以期规范该概念在临床实践和科学研究中的应用。方法在CINAHL、PubMed、Cancerlit、PsycINFO等期刊数据库，检索19662010年的预期性恶心相关文献，采用Walker和Avant的概念分析方法进行分析。结果预期性恶心是指由既往不良化疗体验形成的条件反射所致的特殊生理和心理反应，通常表现为给予新一轮化疗药物前出现烦恶欲吐感及心理不适。其定义性特征包括：（1）条件反应;（2）预期；（3）呕吐感；（4）不良生理及心理反应。预期性恶心的发生与治疗因素及患者因素相关，可导致生活质量下降、并发症、日常功能失调、低依从性及治疗中断等不良后果。结论对预期性恶心的概念分析可以帮助加深对该概念的认识和理解,为相关研究和干预措施提供新思路。本研究所构建的概念和模式可用于对预期性恶心的症状管理，减少化疗不良反应的发生，减轻患者的痛苦和不适。未来的研究可进一步探讨预期性恶心的原因、结果与其特征之间的关联，探索有效的干预措施。关键词预期性恶心；条件反射；不良反应；预期；概念分析中图分类号R442.1文献标识码A文章编号1008-9969（2011）10A-0001-04Concept Analysis of Anticipatory NauseaPENG Wen-tao1,Morie T.Nolan2,ZHANG Jian1(1.Dept.of Nursing Administration,Sichuan Provincial Peoples Hospital,Sichuan Academy of Medical Sciences,Chengdu 610072,China;2.School of Nursing,Johns Hopkins University,Baltimore 21205,USA)Abstract:ObjectiveTo conduct a systematic analysis of anticipatory nausea(AN)and to develop an accurate concept of AN.MethodsSystematic searches for literature about anticipated nausea from Cancerlit,CINAHL,PubMed/Medline,PsycINFOdatabases from 1966 to 2010 were conducted and Walker and Avants concept analysis was applied to examine the concept ofanticipated nausea.ResultsOccurring before the administration of a subsequent course of chemotherapy and typically after aprevious negative experience with treatment,anticipatory nausea was an awareness of vomiting and a process of conditioned reflex aswell,which was characterized by undesirable psychosocial and physical responses.Four attributes identified were conditioned reflex,anticipation,awareness of vomiting and physical and psychosocial responses.A number of treatment-related and patient-relatedfactors were important in the development of AN.The occurrence of AN can significantly affect patientsquality of life,furthertreatment complications,daily activities,patientscompliance and treatment termination.ConclusionThe study provides insightinto anticipatory nausea and opens up new avenues for research and interventions.The definition and model presented in this articlecan be used by nurses that promote symptom management.Future research is needed to determine the relationships between theantecedents,attributes,and consequences of anticipatory nausea,and to develop effective interventions.Key words:anticipatory nausea;conditioned reflex;side effect;anticipation;concept analysis预期性恶心（anticipatory nausea，AN）是化疗患者最常见的不良反应之一。研究表明，1/42/3的癌症患者在化疗中发生预期性恶心，25%50%的患者由于预期性恶心延迟或拒绝治疗，直接影响其治疗效果1-3。预期性恶心这一概念由Morrow4于1981年首次提出，然而文献中关于预期性恶心的概念尚未得到科学诠释，其组成成分仍然十分模糊，且常常与呕吐相混淆。概念分析是一种类似系统评价的文献分析方法，根据概念本质的不同而采用特定的步骤和内容分析法进行分析，在国外早已得到广泛运用。概念分析的方法有数种，旨在揭示某概念的内部结构和本质属性，阐明该概念的基本要素。通过概念分析可以界定准确的操作性定义，为实证研究和发展理论提供新方法，对于澄清概念、建立理论、促进研究及最终提升临床护理实践具有重要意义。笔者对预期性恶心的理论基础、基本要素、原因、结果、临床观察和测评方法等进行概念分析，构建预期性恶心的概念及模式，以期规范该概念在临床实践和科学研究中的应用。收稿日期 2011-04-24作者简介彭文涛（1972-），女，四川成都人，博士，主管护师，护士长。通讯作者 Morie T.Nolan，女，美国爱荷华州人，博士，教授。1护理学报2011，18（10A）原因治疗因素：药物的致吐性止吐药的有效性化疗后恶心的严重程度化疗的次数和时间个体因素：年龄50岁家庭支持情绪因素认知因素压力及应对能力既住晕动病史条件反应的易感性条件反应定义性特征预期呕吐感不良生理和心理反应结果生活质量下降治疗并发症影响日常功能低依从性及治疗中断图1预期性恶心的概念模式1方法采用Walker和Avant5的概念分析方法进行分析，主要步骤包括：（1）选择概念；（2）确定分析目的；（3）检索相关文献，分析目前所用定义；（4）确定概念的定义性特征；（5）分析原因和结果；（6）确定测量指标的特征；（7）举例论证。使用“anticipatory nausea”、“concept analysis”等检索词,分别在CINAHL、PubMed、Cancerlit、PsycINFO等期刊数据库检索19662010年的相关文献，初检出84篇相关文献。根据文献纳入标准进行复筛：（1）文献中理论讨论的核心为预期性恶心；（2）预期性恶心为研究结局之一；（3）是否测量预期性恶心。最终纳入36篇文献进行归纳分析，运用内容分析法确定主题分类，使用自拟资料提取表提取资料。2概念分析2.1 预期性恶心的概念及模式文献回顾发现，尽管文献中常有提及预期性恶心概念，但并未进行明确定义，大多描述为“与化疗不良反应-环境刺激相关的条件性现象”，“通过巴浦洛夫条件反射形成的习得反应”等，患者通常将预期性恶心形容为“胃部不适”、“令人痛苦”、“想吐”6-8。也有学者将预期性恶心称为条件性恶心、习得性恶心或心理性恶心9。关于预期性恶心发生的时间存在较大差异，预期性恶心可出现于“新一轮化疗开始前、化疗中或化疗后”，“化疗最初4个月内且常常发生于治疗前24 h”，“下一次疗程前的数小时至数天”，“常见于既往化疗期间恶心呕吐症状控制不良的患者。不能自行改善，甚至持续至化疗结束后的数年”10-13。综合既往发表的文献，预期性恶心可被概括为“由既往不良化疗体验形成的条件反射所致的特殊生理和心理反应，通常表现为给予新一轮化疗药物前出现烦恶欲吐感及心理不适”。预期性恶心的概念模式见图1。2.2 预期性恶心的定义性特征2.2.1条件反应预期性恶心目前普遍被接受的观点是经典条件反射模型，它是一种条件反射所致的习得反应9，14。将输注的化疗药物看作非条件刺激，与非条件刺激配对呈现的刺激(如病房环境、气味、食物等)作为条件刺激，条件刺激与非条件刺激反复配对之后,可建立条件刺激与非条件刺激之间的联系。当患者再次暴露于这些刺激时,条件刺激将提供非条件刺激的信息,引起恶心与呕吐,这一过程称为条件反应15。通过这种条件反射，许多与化疗有关的视觉、听觉、味觉及嗅觉感受均可引起预期性恶心的发生，条件刺激与非条件刺激关系越密切，条件反应发生的可能性就越大。Stockhorst等16对预期性恶心是否具备条件性特征的研究结果证实了条件反射模型,他们发现治疗后恶心和呕吐与预期性恶心显著相关,化疗药物致吐性越强则预期性恶心发生率越高,越接近输注开始时间则预期性恶心持续时间越长。2.2.2预期预期性恶心通常出现于新一轮化疗前，患者常常抱怨化疗开始前数小时甚至前一晚即可出现恶心症状17。对化疗的预期是预期性恶心的一个重要特征，治疗前患者对化疗引起恶心的期待可预示预期性恶心的发生。有学者18调查了预期、恶心病史、痛苦程度在预期性恶心发生中的作用。在被调查的60例患者中，只有预期可明显预示预期性恶心。对63例女性癌症患者的调查表明，在发生预期性恶心的患者中有40%患者预先期待会发生恶心，而未期待恶心者则无人发生预期性恶心。Logistic回归分析发现，对恶心的预期感是最强的预期性恶心预测因子。那些对恶心具有更强预期感的患者在治疗后更容易发生预期性恶心19。2.2.3呕吐感文献认为恶心是一种主观的、难以确定的、不舒适的独特感受，主要表现为上腹部的特殊不适，引发一种有意识的紧迫想吐的感觉20-21。患者通常描述恶心是位于咽喉部、上消化道或腹部的一种模糊的不适感22。恶心常为呕吐的前驱感觉，但也可单独出现，可自行终止，也可接着干呕。2.2.4不良生理及心理反应预期性恶心具有生理和心理两方面的特征，因此，恶心不仅是胃部不适，2第10A期彭文涛等：预期性恶心的概念分析更是由恶心的刺激源所引发的不同生理和心理系统复杂反应组成的一种综合征23。其中，焦虑和痛苦增高是预期性恶心的主要心理组成成分，而预期性恶心相关生理症状主要包括头昏、乏力、流涎、面色苍白、冷汗、心动过速和血压降低等迷走神经兴奋症状24。2.3 预期性恶心的原因及结果2.3.1预期性恶心的原因预期性恶心的发生与治疗因素及个体因素有关25-27：研究表明，化疗药物的致吐性、治疗后不良反应的严重程度、止吐药的有效性、化疗次数及治疗时间长短，均可影响预期性恶心的发生风险；也有研究显示，患者年龄、焦虑程度、既往晕动病史以及对条件反射的易感性等是预期性恶心发生的危险因素；此外，认知因素在预期性恶心的发生中起着重要作用，治疗前患者对化疗引起恶心的预期可预示预期性恶心的发生。癌症本身作为应激源，可改变患者的家庭关系。家庭关系不良的患者在治疗过程中会出现不良的身心适应。家庭支持对预期性恶心的严重程度具有直接影响。Morrow等指出28，治疗后是否出现恶心、恶心的严重程度、呕吐的严重程度、年龄、晕动易感性、治疗后的保暖、出汗以及虚弱8方面因素与预期性恶心密切相关。在预期性恶心的诸多影响因素中，心理因素占主导地位，治疗性因素仅占28%。值得注意的是，生理因素和心理因素在不同阶段发挥作用，导致发生预期性恶心。2.3.2预期性恶心的结果预期性恶心的发生可严重影响患者的生活质量，引起代谢紊乱、体质量下降、体液不足、厌食等并发症，导致严重的生理和心理问题29。研究表明，预期性恶心可影响个体的日常功能，进而影响工作能力，增加癌症治疗的经济负担30。此外，预期性恶心还会使患者对化疗感到反感，降低其对治疗的依从性，甚至使患者拒绝治疗，影响患者生存情况31。控制不良的恶心不但引起患者及家属的焦虑和痛苦，还会影响护理工作的顺利进行，护士需要花费大量时间为遭受预期性恶心的患者提供心理支持和情绪支持32。因此，及时、有效地预防化疗所致的恶心，对改善患者生活质量和保证化疗的顺利进行具有重要意义。2.4 预期性恶心的观察内容及测量方法关于预期性恶心的表现可通过主观判断和客观测量进行辨别。主观判断主要指对预期性恶心感受的语言或非语言表现。虽然患者所描述的不舒适、难受、焦虑等感受较为抽象，但可以用于建立测量工具。预期性恶心的患者通常可表现出一些特殊行为，如沉默，不愿意进行社会交往，易激惹，厌食及坐立不安等。由于预期性恶心的主观本质特性及多维度表现，难以采用客观测量方法进行评估。然而，目前已有一些测评工具可对恶心的严重程度、频率、持续时间进行测量33-34，包括Mirabiles Motion Sickness SusceptibilityQuestionnaire(MSS)，State-Trait Anxiety Inventory(STAI)，Rhodes Index of Nausea and Vomiting(INV)，Morrow Assessment of Nausea and Emesis(MANE)等。李克特量表和视觉模拟评分法（Visual AnalogueScale，VAS）被广泛用于评估预期性恶心的严重程度，也有研究者采用自我报告的方式对预期性恶心进行评估35-36。为了将预期性恶心与其他类型的恶心相区别，Andrykowski37建议在新一轮化疗的第1天测评预期性恶心。有2个操作性标准可以帮助界定预期性恶心：一是应在给予化疗药物前测评预期性恶心，二是根据药物的药理性质排除既往药物的延迟作用。3预期性恶心实例患者，女，17岁，因“反复发热半年，乏力5个月余”入院，经骨髓穿刺等检查诊断为急性单核细胞性白血病，给予4个疗程化疗。每一疗程采用柔红霉素20 mg/(m2d)静脉注射,第1第4天及第15第18天;阿糖胞苷150 mg/(m2d),肌内注射,1次/12 h,第1第4天及第15第18天；依托泊苷100150 mg/(m2d),静脉注射,第1第4天及第15第18天。患者在治疗过程中曾出现2次恶心和呕吐,给予胃复安止吐,但效果不佳。在第4疗程给予化疗药物的前1 d，患者听见主治大夫与其母亲谈论化疗有关事宜，自感胃部不适、恶心欲吐，出现心情焦虑、食欲不振、坐立不安等表现，判定该患者发生了预期性恶心。4小结综上所述，预期性恶心是癌症化疗领域亟待解决的课题，本研究运用概念分析法构建了预期性恶心的概念及模式，其要素相互作用共同呈现预期性恶心的本质属性、原因及结果，相互依赖形成一个关系整体。通过概念分析使预期性恶心的概念由抽象变得具体，可为临床医护人员有效管理预期性恶心及症状管理研究提供借鉴和指导。未来的研究可进一步探讨预期性恶心的原因、结果与其特征之间的关联，探索有效的干预措施。参考文献1 Aapro M.Optimising Antiemetic Therapy:What Are theProblems and How Can They Be Overcome?J.Curr MedRes Opin,2005,21(6):885-897.2 Hickok J 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