良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗.doc

良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗
定义：
良性阵发性位置性眩晕
( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )
是头部快速移动至某一特定位置时所激发的
   短暂的阵发性眩晕，是一种具有自限性的周围性前
   庭疾病。可为原发性，也可为继发性。
眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点
流行病学
占末梢前庭疾病的20-40%
10.7-64/100，000人群
占老年人群的9%，随年龄增长而增加
妇女发病率比男性高，约1.6~1或2~1
发病原因
          BPPV多数病因不详，属于特发性原因（50%-70%）。迷路老化、椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。

发病原因
发病原因
患 BPPV的中老年女性中，骨质疏松症的发病率高达75%
正常对照组仅为4%
骨质疏松症与BBPV 之间可能存在某些特定联系
发病机制
1. 嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)
          Schuknecht 提出的壶腹嵴顶结石学说，由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附着于后半规管的壶腹嵴顶，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同，从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引起眩晕
  嵴顶结石症的特点
患者处于激发体位眩晕立即出现；
激发体位不改变，症状就持续存在。
它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的BPPV相对少见。
发病机制
2. 管石症学说（canalithiasis）
          Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于半规管近壶腹处，当头位转至激发位时，管石受到重力作用，向离壶腹方向移动，而形成离壶腹内淋巴流使嵴顶发生移位，牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元放电增加，引起眩晕及眼震。
  管结石症有以下特点
患者处于激发头位后眩晕的出现有1—40s的潜伏期；
眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s。
管结石症是BPPV最常见的类型。
BPPV的临床类型
后半规管BPPV
   （PC-BPPV）
水平半规管BPPV
   （HC-BPPV）
上半规管性BPPV
   （SC-BPPV）
混合型BPPV
(C-BPPV)
BPPV的临床类型
发病率
PC-BPPV,  占83%
HC-BPPV, 为11%
SC-BPPV,  仅6%
C - BPPV,  较少见
可双侧发病,以单侧
多见

临床表现及特征
BPPV好发于中年人，男女之比为1:2
平均年龄54岁
典型发作
患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失
重复诱发头位时眩晕可再度出现
无听力下降和前庭功能障碍
偶有耳鸣
临床表现及特征
后半规管位置性眩晕 ：发生率最高。常常发生于坐位躺下或从躺下至坐位时，俯身，低头或仰头时．激发头位时出现强烈旋转性眩晕，伴眼震，恶心及呕吐．反复作激发头位时，眩晕及眼震发作可减轻或不发生．整个发作的病程可谓数小时至数天，数月或数年．
水平半规管病变时多于仰卧位左右转动头部时出现眩晕．
上半规管由于解剖位置的原因很少发生。
临床常规检查
病人就诊后应进行详细的病史采集
耳科临床常规检查
听力学检查
影像学检查
位置诱发试验:
            1. Dix – Hallpike 变位性眼震试验
            2.滚转检查(roll maneuver )

常用的检查
听力学测试多数听阈正常,若BPPV缘于某种耳病则可能听力减退。
VNG检查多数为正常,如有内耳病史则可能呈现异常。
常用的检查
放射科影像学检查  如怀疑颈椎病，可拍颈椎X 片或 MRI以了解颈椎骨质增生及脊髓受压的程度。
经颅超声多谱勒（TCD）检查  后循环缺血患者约1/3以阵发性位置性眩晕为其主要表现，TCD检查客观反映血管及血流情况可作为一项必要的辅助检查。
如发病前有中耳和镫骨手术史，则可加拍颞骨CT 以利于诊断。
位置诱发试验
1. Dix – Hallpike 变位性眼震试验  
         是后或前半规管BPPV诊断中最常用
   和最重要的检查。
Dix – Hallpike 变位性眼震试验1
The Dix-Hallpike test引出特征性眼震伴眩晕，其特征为：a
①短潜伏期（一般1~5秒）；
②有限持续时间（一般<30秒）；
③患耳向下时诱发向地的旋转性眼震（快相向上为后半规管BPPV ，快相向下为上半规管BPPV）；管结石症眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症眼震持续时间≥1min，双侧均可诱发出明显眼震时，则诊断为双侧性BPPV。
④恢复坐立位时出现反向眼震；
⑤眼震有疲劳性（反复置于诱发位置反应减弱），少数病例为不疲劳性．
位置诱发试验
           滚转试验(roll maneuver )：是确定水平半规管最常用的方法。
滚转试验(roll maneuver )：2
         患者仰卧头屈曲２０度，然后头快速向一侧转动，并保持头位１分钟，观察有无眩晕出现，头位再转回中线位，再快速转向对侧．观察眩晕和眼震．
        水平半规管BPPV的眼震特点：a b
管结石症在双侧变位检查中均可诱发向地性或背地性水平眼震，眼震持续时间＜1min；嵴帽结石症在双侧变位检查可诱发背地性水平眼震，眼震持续时间≥1min。
侧别判断：眩晕以向患侧为重，向地性眼震以诱发眼震较强的一侧定为患侧，背地性眼震以相对弱的一侧定为患侧。
无疲劳现象
2006年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论
良性阵发性位置性眩晕的诊断指南
诊断依据
头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史;
变位性眼震试验显示上述眼震特点。
疗效评估
痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；
有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；
无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型
诊断与鉴别
BPPV是旋转性眩晕最常见的类型，典型发病史
    旋转性眩晕（少数可只有头晕）
    持续时间〈30秒
    由头位运动而激发(躺下、翻身、弯腰、抬头、洗头)
阳性体位诱发试验和眼震的方向来进行诊断；
不同BPPV可根据典型表现和体位试验明确区分
不同BPPV的诊断与鉴别
                   治  疗
 通常确诊后不必急于治疗，可观察一段时间，如未能自行缓解或反复发作再考虑康复手法治疗。多数学者认为本病应首选保守治疗，无效者采取手术治疗
前庭抑制药物效果不明显
耳石手法复位
耳石手法复位
Epley复位法:治疗后半规管或上半规管的管结石。
Barbecue翻滚法:治疗水平半规管的管结石。
Brandt-Daroff习服练习：用于三个半规管（嵴顶或管结石）治疗后仍较轻微残余症状的患者。
Semont方法 :治疗三个半规管的嵴顶结石。
耳石复位治疗
1. Epley手法 
  ①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向患侧扭转45°；②头逐渐转正，然后继续向健侧偏45°；③将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135°；④坐起，头前倾20度。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持1min。
Epley耳石复位法 3
A: 从起始坐位改变为平卧位
B: 头伸出做悬垂位，向患侧转头45度
C: 头转回中线位，头向健侧转 45度
D: 身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度
E: 保持此头位回到坐位,含胸低头30度
*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失
耳石复位治疗
3. Lempert翻滚复位法4
   ①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90°；②身体向健侧翻转，使面部朝下；③继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧；④坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一体位待眼震消失后再保持1min。
（三）保守治疗
Brandt-Daroff习服练习5 
本训练方法较为简单易学，示范后患者可在家中自行练习。
Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实，持续训练效果显著。
Semont maneuver管石复位法6

护理
治疗中护理: 在复位过程中，护士可握住患者的手，以防坠床，并协助其侧身，侧身后用双手扶住患者的头，保持头位不动，同时注意观察患者面色、呼吸、脉搏等。
治疗后护理及出院指导: 治疗后在治疗室观察休息10-20 min，无不良反应再让患者回家，不开车，同时嘱其24 h内不要卧倒或低头，尽量保持头立位，但不必紧张，在头立位时可缓慢转头。夜间睡眠可在床上取45。半卧位,勿使患耳向下 。1周内尽量避免剧烈活动头部，保证充足睡眠。眩晕与情绪因素有关，因此，鼓励患者多参加比较感兴趣的活动，分散注意力，保持心情舒畅愉快。
疗效评估
疗效评价：短期：1周；长期：3个月。
痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；
有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；
无效：眩晕或位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。
管石复位法效果分析
165例BPPV患者采用管石复位治疗，83个患者（66.4%）首次治愈。
62例老年BPPV患者首次治愈率为78%
该疗法安全，但对有严重颈椎疾患、脊柱畸形、严重心脑血管疾病者应慎重。
复位技术的影响因素
准确做出定侧、定位是选择合适复位技术治疗的关键前提。
许多学者认为眼震判定的困难或误差，是造成HSC-BPPV(<75％) 复位疗效低于PSC-BPPV (>90％)。
治疗者的技术熟练程度、经验，患者的可配合程度。
混合型BPPV
管结石复位法的并发症
1、上半规管及外半规管BPPV： 1项研究连续观察了85例后半规管结石症的CRT治疗，7d后，2例出现了前半规管BPPV。作者认为可能是由于在治疗中或治疗后卧位时位觉砂碎片移入前半规管或外半规管。这些续发性BPPV均可治愈。Baloh也曾提及管结石复位法是外规管BPPV的一种原因。治疗过程和随访评价过程中注意观察眼震，有助于发现CRT的这些并发症并适时处理。
2、颈部僵直和肌痉挛：这是保持头直立位置的结果。应建议患者定期取下颈部软固定，并在水平方向运动颈部。
3、眩晕、恶心：检查和治疗过程中有些患者可能出现较剧烈的眩晕和恶心，要求患者在诊室坐位安静休息，好转后再离开。
复发
复发率为20%-30%
老年人复发率为51%
眩晕的鉴别诊断

病历摘要：患者，女，58岁，汉族。因反复头晕，伴恶心、呕吐半年加重1天于2000年5月4日入院。自诉于10年前有〝美尼尔氏综合症〞病史，已经治愈。近半年来又反复出现头晕、视物旋转、不敢睁眼，伴恶心呕吐，尤以转头时明显，且有怕光现象。半月前不慎跌倒，致L3椎体压缩性骨折，目前卧床，在转头时反复出现眩晕，头颈活动受限。本次入院后患过感冒，很快治愈。于2000年5月10日行颈椎MRI检查示：1.C4-7骨质增生；2.椎动脉MRA未见异常。头颅CT正常。查体：神志清，精神差，双瞳孔等大等圆，直径各约2.5mm，光反射灵敏，双眼震(-)，无中枢性面瘫，四肢肌力正常，肌张力略低，腱反射尚正常，双侧病理征(-)，昂伯氏征(+)。5月24日再行头颅MRI检查示：鞍上池下疝，上颌窦及筛窦炎症。电测听力检查：正常。前庭功能检查未做。三大常规及血生化全项均正常。目前诊断：1.眩晕待查;2.美尼尔氏综合症;3.前庭神经元炎。
会诊目的：眩晕的鉴别诊断。
董主任问：患者10年前被诊断患有〝美尼尔氏综合症〞，是反复发作的吗？当地医师回答说：患者自诉10年前被诊断为美尼尔氏综合症，并经住院治疗之后一直未再发；近半年来反复出现眩晕。董大夫问：以前和此次发作有耳鸣吗？是入院后出现的感冒还是入院前就有？回答说：上次发作表现为典型的美尼尔氏综合症，有耳鸣、眩晕、恶心呕吐等植物神经症状，但是此次眩晕却没有耳鸣症状出现。病人是入院后出现感冒的。我们是想明确此患者是耳源性眩晕还是椎基底动脉供血不足性眩晕。
董主任分析：周围性眩晕主要是指内耳和前庭功能性的，但患者的表现不象。首先，以前曾似患美尼尔氏综合征的典型发作，但此次眩晕却没有耳鸣，加之反复发作半年，按说听力应有改变，而病人的听力检查正常。所以，过去美尼尔氏征的诊断值得怀疑。再者，周围性眩晕比中枢性的厉害，表现为持续性眩晕，而且发病前多有感冒病史，在年轻病人中多见。此病人年纪高，没有感冒史。另外，周围性的眩晕性眼震比中枢性的要明显和多见，程度严重，中枢性的可以有眼震也可以没有。此病人的眩晕虽然很严重，但发作期眼震不明显。综合上分析，对周围性眩晕的支持点不多。再来看中枢性眩晕，最常见的就是椎基底动脉供血不足，还可以是脑干病变引起。此病人年纪偏大，有脑血管病危险因素，头颅核磁片可见到在半卵圆区、脑室房、底结区都有小的腔梗梗塞灶；病人除眩晕外还有昂伯氏征阳性，上述表现更象是短暂性脑缺血发作(TIA)所致。
当地医师问：TIA与病人的颈椎
病有关系吗？董主任回答：颈椎病是诱发TIA的因素之一，但单纯颈椎病不会引起如此严重的眩晕，还是考虑血管源性的TIA。从影像片上显示，颈椎增生不厉害、压迫不明显，颈椎病不严重。如果是颈椎压迫椎间孔(椎动脉穿行)致眩晕，扩血管治疗是不会有效果的，而本患者经扩血管治疗治疗有效果。
当地医师问：我们也曾考虑过TIA的诊断，但由于扩血管治疗效果不明显，病人眩晕症状持续时间长，使我们怀疑原来的诊断。一般情况下，TIA的病人经治疗三到四天后就能观察到明显效果，这病人在住院10天以后才见效，这是什么原因？
董主任回答：TIA病的病程一般不超过24小时，每次发作持续时间不到1小时。椎动脉性的TIA病程可能时间要长些，会存在几天，但每次发作也持续1小时以内，有个消长过程。不论周围性的或是中枢性的TIA都有体位性眩晕。在临床中，有些病人虽然病情已经缓解，但精神因素或恐惧心理使病人总感到眩晕，其实眩晕已经消退，病人就是不敢活动，因此容易出现假象。这个病人有颈椎病，还有脑动脉硬化证据，加上以前曾有过长期眩晕史，因此对她的治疗可能是个慢性显效的过程，治疗周期会比较长。也有的患者可因脑干供血不足而导致较顽固的眩晕，约占眩晕病人的1%，但此患者的MRI结果可以排除脑干的问题。
耳鼻喉科王主任问：入院后到现在有无发现眼震？有无内耳闷胀感？入院前发病和这次摔倒时患者有无意识丧失？每次发作期间和间歇期有无其他神经体征如肢体麻木，运动障碍等？对方医师回答说：无眼震、内耳闷胀感，无意识障碍，发作期间和间歇期不伴有其他神经系统体征。
王主任分析说：就美尼尔氏综合征来说，有几点不支持这个诊断：1.患美尼尔氏综合征的病人随着年龄的增长,发作可逐渐减少，有部分患者可以自愈。2.此病人十年前曾发作过一次，至半年前才突然再次发作，在这样长的时间里不发作，这种表现也不象美尼尔氏综合征。3.过去发作呈典型表现，应该有听力的改变。此次发作无蜗神经症状，听力检查正常，也不象美尼尔氏综合征。4.周围性眩晕应多与植物神经反应的眼震相伴，眩晕严重时眼震也明显。此病例尤其不支持美尼尔氏综合征诊断的就是眼震和眩晕不吻合。另外，至于上颌窦炎，从片子上看鼻窦有一定的炎症，是住院以后上感引起鼻粘膜增厚，对眩晕的诊断意义不太大。尽管没有做前庭功能检查、甘油实验等，基本上也可除外美尼尔氏综合征。
两位专家最后认为：眩晕是由短暂性脑缺血发作(TIA)引起；应重点治疗患者现已存在的各种与TIA相关的
危险因素，同时给予必要的心理治疗。