咳嗽护理查房.doc

什邡市中医院内科护理业务查房
查房时间：2013年10月22日
主持人：阳英
主讲人：何洁
查房形式：中医护理查房
查房题目：咳嗽病人的护理
查房地点：心肺科病房
病员男性，56岁因咳嗽、咳痰2月余。于2013年10月15日入院。
现病史：2月前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，咯黄色粘痰，易咯出，伴有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无反酸、嗳气，自行于外购药后服用后稍有好转，停药后症状反复，10+天前患者感咳嗽、咳痰加重，伴有头昏、胸闷（以右侧为甚），伴有盗汗，轻微畏寒，无发热，无腹痛腹泻，前往“成都市锦江医院”就诊，行胸片提示“右肺肺炎”，患者遂回当地卫生院（隐丰镇卫生院）住院治疗，给予静脉输液（先锋6号等）及口服药物治疗，患者自觉咳嗽、咳痰好转不明显，仍感胸闷，遂来我院门诊就诊。门诊以“肺炎”收入我科住院治疗。
刻下症：咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰，痰多易咯出，伴有胸闷（以右侧为甚），轻微畏寒，无发热，无气紧，精神食欲可，大便干结，小便正常，眠可，体重及情绪无变化。
既往史:否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，预防接种史不详。
个人史:出生于本地，无外地久居史，无疫区长期生活史。吸烟3年，每日10支，无嗜酒史。
婚育史：丧偶，育有1女，女儿体健。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
家族史:否认家族中有遗传病及传染病史。
望.闻.切.诊：少神，神清精神欠佳，言语清晰，咳嗽、咳痰，痰呈白色泡沫痰，易咳出，易感冒，恶风，大便干结，小便正常，舌暗，苔薄腻，脉小滑。
T36.6℃，P95次/分，R20次/分，BP103/63mmHg，颈静脉无怒张，胸廓对称，左肺叩清音，右中肺叩浊，右中肺肺呼吸音减弱，双肺未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
辅助检查：SPO2：96%,血常规：WBC:10.13×109/L，N%:82.1%,L%：10.2%，N：8.32×109/L，CRP:84.93mg/L。电解质：K：2.69mmol/L，Na：133.2mmol/L。
中医诊断：咳嗽 痰浊壅肺
西医诊断：1、咳嗽待诊：肺炎？支气管炎？肺结核？
2、电解质代谢紊乱：低钾、低钠血症
一、 护理评估：评估1、咳嗽发生的时间，声音，咳痰的颜色，气味性质，量及胸闷情况。2、生活自理能力 3、心理社会状况。
二、 护理诊断及护理问题：
1、清理呼吸道无效 与胸痛、气管、支气管、分泌物增多、粘稠及疲劳有关2、舒适的改变 与肺部感染有关。3、潜在并发症：感染性休克。
三、护理目的：1、显示有效咳嗽，咳痰后呼吸平稳2、发生休克时能被及时发现和得到处理减轻其危害。3、胸闷情况得到缓解。
四、护理措施：根据病人的病情嘱病人卧床休息，做好饮食指导
及心理指导，遵医嘱给予西药抗感染支持治疗，并给予中医特色治疗，予以艾灸，灸中脘神阙心腧肺腧，予以中药封包双肺腧、膻中、天突等穴位以止咳化痰，健脾补肺。并给予中药汤剂煎水服以健脾补肺，化痰解毒。并给予雾化吸入以稀释痰液帮助痰液咳出。指导病人有效咳嗽及排痰的方法。加强情志护理，为病员讲解与此疾病相关的知识。
五、饮食护理：饮食宜清淡，易消化，富营养之品，不曝食，不偏食，平衡膳食。患者辨肺肾两虚，痰毒蕴肺证，进食勿过凉、过咸、过燥、过饱，忌食生、冷、辛辣等刺激性食物及肥腻重油食物，可适当进食陈皮薏米粥等。
六、健康指导：（ 陈利薇 ）鼓励患者适当户外活动，平时注意身体锻炼，以增强体质，改善肺功能，注意气候变化随时增减衣服，注意寒暖，预防感冒。戒烟酒。

参加人员：