加压延长与骨迁移修复胫骨长段骨缺损.pdf

适宜于肱骨近端复杂性骨折的固定。T形钢板较宽的横臂和纵臂近端可压住骨折片和植骨块,其纵臂与骨折远段牢固连接,使钢板横臂上几枚拧入肱骨头内的松质骨螺钉和植入的骨块得到坚实的支撑,可满足术后早期功能锻炼的要求。三叶草形钢板臂薄,可随意塑形,三叶塑形可分别固定挤压肱骨头内、外、前、上四面而固定骨折,且有较强的抗旋转力与抗剪切力,固定后可早期功能锻炼。而克氏针、螺丝钉、钢丝等内固定物虽具有创伤小、对肩袖和肱骨头血运影响小的优点,但缺乏跨越肱骨头颈骨折断端的坚强支臂,术后需辅以长时间的外固定,易造成肩关节粘连和僵硬。陆晴友等5也认为克氏针、螺丝钉、张力带钢丝虽然操作简便、再损伤小,但对于严重粉碎性骨折及骨质疏松患者不宜选用。我们认为保证手术成功的经验是:术中无需力求解剖复位而剥离更多的软组织,以免加重损伤肱骨头的血循环,关键是将肩袖(包括大小结节骨块)恢复原位并妥善固定;肱骨近端移位严重的N eer型和?型骨折,因肱骨解剖颈处髓腔内松质骨较多,骨折后多造成松质骨压缩,骨质缺损,为防止肱骨头塌陷,恢复关节面平整,则必须植骨;钢板应放置在肱二头肌腱外侧,近段不超过肱骨大结节上界,以防肩外展时肩峰下撞击,若放置偏内侧,则影响内旋功能。肱骨近端严重粉碎性骨折并脱位最主要的并发症是肱骨头缺血坏死,主要临床表现为肩关节外展受限、疼痛。肱骨头缺血性坏死主要有完全性坏死和部分坏死两种形式,完全性坏死是肱骨头整体性萎缩,部分坏死是肱骨头暂时性骨囊腔及骨硬化形式。肱骨头血供主要来自旋肱前动脉的前外侧升支,该动脉任何形式的创伤均可导致肱骨头缺血坏死。但是肩关节是一相对非负重关节,肱骨头的缺血性坏死并不一定造成肩关节较差的结果。本组术后4例(4?19)发生肱骨头部分坏死,但肩关节功能在良与可之间。发生肱骨头坏死的原因主要是碎裂游离的肱骨头血供彻底破坏、旋肱前动脉的前外侧分支损伤及切开复位时对肩周组织过度剥离。因此要防止肱骨头坏死发生,术中尽可能少剥离关节囊是非常重要的。完全性肱骨头缺血坏死后,如肩功能差而患者要求较高,须行人工肱骨头置换术,如果肩盂关节面也已破坏,则需行全肩关节置换术。患者的年龄、骨折类型、性别是影响肱骨上端骨折治疗效果的基本因素,年龄 70岁、女性的N eer?型骨折往往治疗效果较差;对于肩部肌肉已有明显萎缩或已有肩周炎的患者,手术效果往往不佳。因而对此类患者应严格掌握手术指征。肩袖附着于大小结节,与肩关节周围肌肉共同维护肩关节动力稳定,若受损的肩袖不能得到良好的修复,将直接影响到治疗效果。术后早期适度和循序渐进地进行肩关节功能锻炼,对肩关节的功能恢复至关重要。对肱骨近端粉碎性骨折,为取得良好的疗效,术前须仔细评估患者的基本情况,选用有效的内固定,同时修复受损的肩袖和关节囊,术后早期进行肩关节功能锻炼。3参考文献1W ijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al.Open reduction andinternal fixation of three and four2part fractures of the proxi malpart of the humerus.J Bone Joint Surg(Am),2002,84(11):191921925.2NeerCS2nd.Displacedproxi malhumeralfractures.I.Classification and evaluation.J Bone Joint Surg(Am),1970,52(6):107721089.3Ress J,Hicks J,RibbansW.A ssessment and management of three2and four2part proxi mal humeral fractures.Clin O rthop Relat Res,1998,(353):18229.4黄强,蒋协远,耿向苏,等.肱骨近端移位骨折的手术治疗(附31例随访分析).中华外科杂志,2000,38(10):7282731.5陆晴友,王秋根,张秋林,等.肱骨近端骨折的手术治疗.中华创伤骨科杂志,2003,5(4):3162319.(收稿:2005206229修回:2005212219)(本文编辑:李古波)加压延长与骨迁移修复胫骨长段骨缺损安智全赵金忠曾炳芳【关键词】胫骨骨缺损肢体延长中图分类号:R683.42R687文献标识码:B作者单位:上海交通大学附属第六人民医院骨科(上海,200233)通讯作者:安智全,副主任医师,硕士导师,研究方向:创伤骨科,E2mail:我院2001年7月 2005年3月采用加压延长骨迁移技术修复胫骨创伤后或创伤后感染造成的长段骨缺损7例,效果良好。报告如下。468Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,2006,Vol 20(8)1临床资料1.1一般资料本组男6例,女1例。年龄2651岁。病程623个月。车祸伤4例,摔伤2例,枪击伤1例。原发损伤后的处理:髓内钉固定3例,支架固定4例。骨缺损长度515 cm。胫骨近段、中段、下段缺损各2例,中下段缺损1例。骨缺损原因:原发损伤4例,3例为损伤后感染致慢性骨髓炎病灶清除术后。合并胫后神经损伤1例,胫前肌、趾长伸肌和口止母长伸肌缺损1例。1.2手术方法采用持续硬膜外麻醉。分别于距胫骨远、近端关节面1.5 cm处,冠状面由内向外各打入1枚Schanz螺钉。螺钉应与胫骨远、近端的关节面平行,并位于胫骨矢状面的中央,安装O rthofix骨重建支架并使上述螺钉分别在远、近端夹块的1位(支架夹块用来安放螺钉凹槽,自两端向中间分别为1、2、3和4位)。调整下肢力线,然后在支架夹块2、4位分别打入另外2枚螺钉。安装移动夹块并通过移动夹块的1、3位打入2枚Schanz螺钉至拟移动的骨段内。循原手术切口显露病灶,彻底清创至正常渗血的骨组织,打通髓腔。干骺端截骨的位置根据清创后骨缺损的部位和长度决定,如缺损靠远段,选择近端截骨,反之行远端截骨,截骨平面应距两端夹块的4位Schanz螺钉至少1 cm。影像增强仪下确定截骨平面,取胫骨前内侧纵行切口23 cm。显露胫骨干,在拟截骨水平用直径3.2 mm钻头呈环形钻孔,骨刀凿穿骨孔间的骨皮质。用延长器增加截骨断端之间的距离至1.5 cm,确认截骨完全。松开延长器,使截骨断端靠拢,拧紧各夹块螺钉。缝合伤口。本组加压延长手术1例:将缺损的骨断端直接靠拢,并通过中间的移动夹块加压固定,然后在干骺端截骨,通过增加截骨断端之间的距离恢复肢体原有长度。术后摄CT片测定双下肢自股骨头顶点至股骨远端关节面之间,以及胫骨近、远端关节面之间的距离,计算患侧肢体短缩长度,即拟延长长度。也可摄含双股骨和双胫骨全长的普通正位X线片,依据标尺计算延长长度。骨迁移手术6例,清创后缝合缺损部位的皮肤并置负压引流。在干骺端截骨,将截骨平面和缺损部位间的骨块逐渐向缺损部位移动,至缺损部位的骨断端合拢。其移开的长度即为骨缺损的长度。延长或迁移始至术后第3周,速度1 mm?d,缺损断端合拢或恢复肢体原有长度后,拧紧移动夹块的固定螺钉。合拢部位断端不能完全靠拢可采用自体髂骨植骨。根据骨痂形成的密度和骨愈合程度逐步负重活动。1.3结果本组均获随访618个月,平均10.8个月。骨折愈合时间618个月,其中1例合拢部位经自体髂骨植骨后愈合。7例患者均有不同程度的钉道感染,治疗后好转。全部患者膝关节功能正常。2例踝关节背屈受限,其中1例为术前胫后神经损伤,1例为术前原发损伤导致的胫前肌、趾长伸肌和口止母长伸肌缺损所致。余患者足部感觉和踝关节功能正常。2讨论创伤或创伤后感染造成的胫骨干长段缺损临床常见。传统的治疗方法包括带血管蒂同侧腓骨移位1、吻合血管的游离腓骨移植2。手术创伤大,特别是吻合血管的腓骨游离移植不仅手术操作难度大,而且由于胫、腓骨的损伤多导致受区可供吻合的血管来源有限,有时不得不牺牲对侧胫后血管行桥式交叉来解决移植腓骨的血供问题,术后需强迫体位卧床6周后再行断蒂术,完成双侧下肢间分离。腓骨移位或游离腓骨移植后胫、腓骨直径相差悬殊,骨折虽能愈合,但长时间不能负重。长段同种异体骨移植修复缺损,由于排异反应,血管长入非常困难,移植骨骨折发生率高达42%3,而胫骨干缺损多为高能量造成的开放骨折,用异体骨移植易致感染。用支架系统使骨块在体内以一定的方向和速度缓慢移动,通过相反方向移动的骨块之间新骨生成完成骨连续性的重建。Paley等4采用Ilizarov骨迁移技术治疗19例胫骨缺损,全部患者均获得骨愈合。何种情况下采用骨迁移或加压延长技术,目前尚无一致意见。杨柳等5的研究表明当骨缺损 15%时,肢体远端血供未受明显影响;骨缺损在15%20%时,缺损远端肢体血循环出现紊乱;骨缺损超过20%时,可导致缺损处软组织挤压,血管扭曲闭塞,发生肢体远端血循环障碍。故认为当缺损在15%范围以内时,应首选加压延长方法;缺损超过20%时,原则上应采用骨迁移方法。黄雷等6研究也表明采用加压延长技术时,骨缺损长度的比例应小于全长的20%,否则易并发血管危象。本组1例清创后骨缺损为5 cm,采用加压延长技术,未见有血管危象发生。其余缺损长度较大者均采用骨迁移技术。骨迁移治疗骨缺损的成骨机制目前尚不十分清楚。M izuta等7认为采用的迁移频率不同,则新骨形成速度不同。后者明显快于前者。在成骨机制方面,在日迁移长度不变的情况下,不同的迁移频率成骨速度和机制也不相同。研究发现用2次?d的频率进行骨迁移,早期主要是软骨内化骨,后期是膜内化骨;而120568中国修复重建外科杂志2006年第20卷第8期次?d的频率,则始终是膜内化骨,因此增加迁移频率,减少迁移的强度可促进骨形成。加压延长术或骨迁移术的优点:手术操作简便,只需在胫骨的干骺端安装支架螺钉并在干骺端截骨,骨缺损部位的处理与通常的骨不连或骨髓炎处理相似;手术仅限于患侧肢体,创伤小,手术时间短,术后患者可不负重活动患肢,减少由于桥式交叉重建游离腓骨的血供时间,由于骨分离的操作简便,患者容易掌握操作要领,可在家中完成骨迁移或骨延长,住院时间短,费用少。因此对不存在皮肤和软组织覆盖问题的长段胫骨干缺损,骨迁移或加压延长是较好选择。缺点:延长支架还未国产化,费用昂贵。此外,患者配合十分重要,必须严格按照医嘱进行骨延长或骨迁移,对不能配合者建议慎用。3参考文献1时述山,胥少汀,李亚非,等.带蒂腓骨移位修复胫骨股骨长段骨缺损.中国修复重建外科杂志,2000,14(3):1562158.2刘敏,崔忠宁.带血管蒂腓骨移植46例临床分析.中华显微外科杂志,2004,27(1):63265.3Thompson RC Jr,Garg A,Clohisy DR,et al.Fractures in largesegment allografts.Clin O rthop Relat Res,2000,(370):2272235.4Paley D,M aar DC.Ilizarov bone transport treatment for tibialdefects.J O rthop Trauma,2000,14(2):76285.5杨柳,李起鸿,周仲安.骨外固定治疗长骨缺损对肢体血液循环影响的实验研究.中华外科杂志,2000,38(2):1452147.6黄雷,谢明,王金辉,等.应用O rthofix重建外固定架治疗骨缺损.中华创伤骨科杂志,2004,6(10):109621101.7M izuta H,Nakamura E,M izumoto Y,et al.Effect of distractionfrequency on bone formation during bone lengthening:a study inchicken.Acta O rthp Scand,2003,74(6):7092713.(收稿:2005204220修回:2005210208)(本文编辑:李古波)胫骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎夏宁晓1朱贤平1马宁1梁志军2朱孟勇1裴宪武1【关键词】膝关节骨性关节炎膝内翻截骨中图分类号:R684.3R687.31文献标识码:BJackson等(1961)首先报道了胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy,HTO)治疗膝关节骨性关节炎以来,已有大量的临床和实验研究表明,该法对膝关节骨性关节炎,尤其是以膝内侧间隔为主,且伴有膝内翻畸形的患者具有确切的早期效果。M athew s(1998)报道其晚期疗效并不尽如人意。我们于1994年10月 2002年10月用HTO治疗膝关节骨性关节炎24例27膝,经6个月 8年随访,效果优良。报告如下。1临床资料1.1一般资料本组男6例6膝,女18例21膝。年龄4978岁。左侧17膝,右侧10膝。其中双侧3例。患者术前均有不同程度的膝内侧行走痛、膝内翻畸形。X线片示均有膝关节内侧间隙明显狭窄,软骨下骨质硬化,囊性变,同时伴膝内翻,股胫角(femoral tibial angle,FTA)作者单位:1台州市中心医院骨科(浙江台州,318000);2银川市第一人民医院骨科通讯作者:夏宁晓,副主任医师,研究方向:骨关节、创伤外科,E2mail:.185192,平均186;外侧间隙病变均较轻。有4例同时伴髌股关节骨性关节炎。术前膝关节屈曲度均可达90 以上。术前患肢摄站立位全长X线片。截骨角度的确定为FTA减去170,加上35 外翻角。亦可根据经验算出结果,截骨楔形基底1 mm,其矫正度数为1。1.2手术方法取仰卧位,患膝屈曲90,上充气止血带。选用小腿近端前外侧弧形切口,起自腓骨小头向前弧形止于胫骨结节。切口上方显露并保护腓总神经,切断上胫腓前韧带,切除上胫腓关节软骨面。沿胫骨平台向外后方行骨膜下剥离,注意保护窝的血管神经,自胫骨平台下2 cm确定上方截骨平面,沿上方截骨线横穿1枚2 mm克氏针。按术前测得角度行胫骨外侧楔形截骨,下方截骨线的确定可根据计算的基底宽度获得。另沿下方截骨线斜形穿1枚克氏针,在该2枚克氏针的引导下截骨。保留内侧骨皮质不被完全截断。去除楔形截骨块,膝关节伸直、外展矫正畸形。以12枚自制骑缝钉行断端内固定。如同时存在明显髌股关节炎,可在纠正内翻的同时,将胫骨远端前移1.01.5 cm,以达到髌骨垫高的目的。668Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery,2006,Vol 20(8)