结核性胸膜炎2.doc

1胸膜炎是胸膜的炎症，可由于感染（细菌、病毒、霉菌、阿米巴、肺吸虫等）、肿瘤、变态反应、化学性和创伤性等多种疾病所引起。在细菌感染所致的胸膜炎中，结核菌性胸膜炎是最常见的一种胸膜炎。结核性胸膜炎，属于肺结核病五大类型的V型，其虽非肺部病变，但在临床上与肺结核有密切的关系。 祖国医学认为结核性胸膜炎不属肺痨范畴，当属胸痛、咳嗽、发热”等范畴，故治则方药与肺痨也不相同。 现代医学认为，结核性胸膜炎是由结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。为儿童和青少年原发感染或继发结核病累及胸膜的后果。此时肺内可同时有或无明显结核病灶，发现结核菌到达胸膜腔的途径有三： 病变直接蔓延。 淋巴播散。 血行播散。 当机体处于高度变态反应状态，结核菌及其代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎。当机体对结核菌过敏反应较低，则只形成局限性纤维素性胸膜炎（即干性胸膜炎）。少数病人由干性胸膜炎进展为渗出性胸膜炎，胸膜炎症早期先有胸膜充血、水肿和白细胞浸润占优势，随后淋巴细胞转为多数，胸膜内皮细胞脱落，其表面有纤维蛋白渗出，继而桨液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核性结节形成。 祖国医学认为，外感阳热之邪、邪正相抗、阳盛于外，故发热畏寒；热乘于上，首取犯肺，肺失清肃则咳嗽；血乃属阴，赖阳气以运行，气行血亦行，气滞则血凝。邪毒蕴结于肺，阻碍气机，脉络瘀滞血运不畅，以致不通则痛，故胸痛剧烈，似针锥之状，随活动而加剧，元气亏耗，肌腠驰松、津失气摄、则容易出汗，身体衰弱无力；饮停于胸、清阳失于输布、肺气受损、肺络阳气不充；则气促、紫绀，端坐呼吸而不能平卧。 结核性胸膜炎多发生于儿童和40岁以下的青壮年，按病理解剖可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两大类。 （一）、干性胸膜炎可发生于胸膜腔的任何部分。其症状轻重不一，有些病人很少或完全没有症状，而且可以自愈。有的人起病较急，有畏寒，轻度或中度低烧，但主要症状是局限性针刺样胸痛。胸痛系因壁层和脏层胸膜互相贴近摩擦所致，故胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，深呼吸和咳嗽时胸痛更甚。如病变发生于肺尖胸膜，胸痛可沿臂丛放射，使手疼痛和知觉障碍，如在膈肌中心部，疼痛可放射到同侧肩部；病变在膈肌周边部，疼痛可放射至上腹部和心窝部。由于胸痛病人多不敢深吸气，故呼吸急促而表浅，当刺激迷走神经时可引起顽固性咳嗽。查体可见呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低，触到或听到胸膜摩擦音，此音不论呼气或吸气时均可听到而咳嗽后不变为其特点。此时，胸膜摩擦音为重要体征。 （二）、结核性渗出性胸膜炎。 病变多为单侧，胸膜腔内有数量不等的渗出液，一般为浆液性，偶见血性或化脓性。 按其发生部位可分为：肋胸膜炎（又称典型胸膜炎）包裹性胸膜炎，叶间胸膜炎，纵膈胸膜炎，膈胸膜炎，肺尖胸膜炎。 典型渗出性胸膜炎起病多较急，有中度或高度发烧、乏力、盗汗等结核中毒症状，发病初期有胸痛，多为刺激性剧痛，随胸液出现和增多，因阻碍壁层和脏层胸膜的互相摩擦，胸痛反而减轻或消失。但可出现不同程度的气短和呼吸困难。 病初多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，转移体位因胸液刺激胸膜可引起反射性干咳。体征随胸液多少而异，少量胸液可无明显体征。积液吸收后，往往遗留胸膜粘连或增厚。 中华结核和呼吸杂志2000年第23卷第5期 胸膜活检在结核性胸膜炎诊断中的价值 于宏刘瑞凤 关键词：胸膜活检；结核性胸膜炎；诊断 胸膜的病理学诊断在结核性胸膜炎的诊断上有重要价值。文中仅就胸膜活检与结核性胸膜炎诊断之间的关系作初步探讨。 对象与方法为本院1996年7月到1999年6月收治的以胸腔积液为初次主要表现且最终诊断为结核者共52例，男性40例，女性12例，年龄1989岁，平均49.9岁。其中作过胸膜活检者38例(活检54人次)，未作活检者14例。 结果在52例中，未作活检、依靠其他检查方法诊断的14例。经活检病理诊断为结核者32例，其中22例一次活检病理检查即明确为结核，占42%；10例经第二次活检病理诊断为结核，占19%。活检阳性率84%(32/38)。另6例2次活检病理诊断均为非结核，占12%。 在54人次胸膜活检中，胸液量与活检阳性率之间无显著性差异(P0.05)。每次活检勾取的标本数量与病理结果无关(P0.05)。未作活检的14例中年龄大于80岁者5例，占36%；一般情况差4例，占29%；胸液量少3例，占21%；有胸膜反应1例，占7%；拒绝进行1例，占7%。在54人次胸膜活检中，发生气胸3例，占6%；出血3例，占6%；胸膜反应2例，占4%。总并发症发生率15%。 讨论在本组中活检阳性率62%(32/52)，表明胸膜活检在结核性胸膜炎的诊断中有重要价值。本组统计数字偏高，考虑与本组病例数偏少且收入呼吸科病例在门诊已根据临床表现等倾向结核收入本病房有关。 胸膜活检的病理检查结果与标本数量在本组统计中差异无显著性，表明勾取标本的多寡与病理结果无关。 本组病例并发症总发生率15%，表明胸膜活检仍有一定风险，为一创伤性检查。且活检后并未采取常规胸透检查，故可能有少量气胸因症状不显而遗漏。 作者单位：于宏（200072 上海铁路局中心医院内一科）刘瑞凤（200072 上海铁路局中心医院内一科） 结核性胸膜炎 一、定义： 结核性胸膜炎是结核菌侵犯胸膜引起的胸膜炎症及变态反应。多见于青少年。可分为干性和湿性胸膜炎两种。 二、病因： 结核菌从原发综合征的肺门及纵隔淋巴结经淋巴管逆流到达胸膜腔。血行播散或临近胸膜的结核病灶直接破溃使结核菌及其代谢产物直接进入胸膜腔，引起胸膜炎症。 三、症状及体征： (一)症状：起病可急可缓，多较急骤。全身中毒症状有：中、高度发热、盗汗、乏力、全身不适等。局部症状可有胸痛、干咳，大量胸腔积液时可有气急、胸闷、端坐呼吸及紫绀。 (二)体征：干性胸膜炎可有胸膜摩擦音、湿性胸膜炎积液量少或叶间积液可无体征。积液量多时可见患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，气管及心脏向健侧移位，患侧语颤减弱，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。 四、检查： (一)常规检查：血常规、血沉、肝功、血糖、乙肝五项TBAB。 (二)细菌学：痰涂片、胸水集菌、培养或胸水TB-DNA查结核菌。 (三)胸水：常规、生化、胸水和血液LDH及蛋白比值、ADA。 (四)线、胸正侧位片、必要时可拍高KV、断层或CT检查。 (五)超声检查：胸腔超或超检查，可测出液体的多少及定位。 (六)结核菌素试验。 (七)肺功能检查 (八)胸膜活检、细菌学检查阴性者 (九)胸腔镜检查：用于以上检查不能确诊者 五、诊断： (一)有上述临床症状、体征，胸片显示有胸腔积液的影像 (二)胸水常规及生化检查符合渗出液 (三)胸水查到结核菌，胸膜活检或胸腔镜检查发现结核病变。 (四)胸水ADA50uL，TB-Ab阻性率高，LDH上升均有助诊断。 (五)结素试验：强阳性。阴性不能排除结核。 (六)A超或B超检查可见积液征象。 (七)免疫检查：TBAB，SCIC，SIL2R (八)应排除其它原因引起的胸腔积液，必要时可用胸膜穿刺活检。 六、鉴别诊断 (一)干性胸膜炎以胸痛为主，要与肋间神经痛，心绞痛，大叶性肺炎及带状疮疹早期的胸痛及支气管肺癌胸膜转移等相鉴别。胸痛可放射到腹部要与急腹症区别。 (二)湿性胸膜炎：先鉴别是渗出液或漏出液，结核胸液为渗出性。胸液检查： 1、物理性状:多为草黄色、透明或稍混浊、易凝固,少数为血性。 2、比重1.018。 3、细胞数0.3109/L，淋巴细胞占优势，可达80。 4、蛋白定量30gL。 5、胸液蛋白血清蛋白0.5。 6、LDH200L。 7、胸液LDH血清CDH0。 8、ADA50L。 渗出性胸液要与以下疾病鉴别： 1、感染性疾病所致胸水：包括细菌、病毒、支原体真菌、寄生虫等引起胸腔积液。 2、肿瘤性：如支所气管肺癌、恶性肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤等。 3、结缔组织性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿性胸膜炎等。 4、其它原因致胸液、如美格氏综合症、乳摩胸、布卡氏综合征等。 七、治疗： 原则：抗结核治疗、减轻全身及胸膜反应，中量以上积液应积极抽液，以减轻中毒症状，解除对肺及心血管的压迫使肺复张，纵隔复位，抽出胸水防止和减轻胸膜粘连，保护肺功能。 (一)休息：急性期应卧床休息，加强营养。 (二)抗结核药物应用，方案2SHRZ4HR。 (三)激素应用糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用，在有急性渗出，症状明显，积液量多，可在有效抗结核药物应用的基础上应用。一般为强的松1530mg日，分三次口服，疗程46周，待症状消失，胸液减少，可逐渐减量至停药。 (四)胸腔穿刺抽液：每周抽水23次，直到积液甚少，不易抽出为止，每次抽液一般不超过1000ml，抽液后可于胸腔内注入抗结核药物和激素治疗。 (五)对症治疗 (六)外科治疗：严重的胸膜增厚和包裹性积液可做胸膜剥脱术。2结核性胸膜炎是由结核杆菌感染胸膜引起的疾病，主要表现为发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难及胸膜腔积水。根据胸膜炎的病灶改变，可以将结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎两种。干性胸膜炎常由于肺结核蔓延至胸膜而发病，除了一般的发炎以外，胸痛特别厉害。渗出性胸膜炎是由干性胸膜炎发展而来，胸膜发炎后使得水分从血管中出来，积聚在胸膜腔中就成了渗出性胸膜炎。结核性胸膜炎对呼吸功能的影响干性胸膜炎对肺功能的影响与胸膜炎的部位、有无胸膜粘连及其程度有关。胸膜炎刚开始时，呼吸频率增加，呼吸浅快。在炎症消散后，如果没有胸膜粘连，肺功能可以完全恢复正常。但如果发生胸膜粘连就会影响肺的功能。渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸腔积水的多少，少量积水不影响肺脏的扩张及呼吸运动，肺功能也没有改变，但如果是大量积水就会压迫肺脏，限制呼吸。结核性胸膜炎的症状发病时常有轻中度发烧、干咳、疲倦等症状，干性胸膜炎主要症状为尖锐的针刺样胸痛，疼痛很剧烈。深呼吸及咳嗽时疼痛更严重，浅呼吸、平卧或者侧向患病一侧躺着，胸痛可以减轻，所以患者呼吸常急促表浅。渗出性胸膜炎在积水比较少时也出现胸痛，待积水增多时，胸痛反而减轻或消失。形成大量积水时可引起憋气、胸闷，积水越多，憋气、胸闷的症状也越明显。如果短时间出现大量积水，可出现呼吸困难、紫绀、反射性干咳。体检可以发现的症状干性胸膜炎患病的一侧呼吸运动受限，局部有压痛。医生用手可以感觉到胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积水较多时，胸膜炎一侧的胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度变小。如果出现胸膜粘连，可导致胸廓局部凹陷，呼吸音减弱。实验室检查（一） X线胸片：干性胸膜炎阶段胸部X线检查一般没有明显改变，或只是透视时看到呼吸运动减弱。渗出性胸膜炎阶段，当积水达到一定量时，X光片可见到大片均匀、致密的阴影。大量积水时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。（二） 超声波检查：可帮助了解积水多少，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。（三） 其他检查：化验血液显示白细胞和中性粒细胞可增高，血沉多增快。化验积水可查出结核杆菌。诊断低烧、咳嗽、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，以及积液较多时引起呼吸困难、气短等症状都可以帮助确诊。胸部X光片检查、化验胸水可以帮助确定是否为结核感染引起的胸膜炎。干性结核性胸膜炎的治疗干性结核性胸膜炎如果发现肺部也有结核病灶，就要根据肺结核病的情况进行抗结核治疗。如果肺部没有结核病，只是胸膜感染结核杆菌，可口服异烟肼治疗一年左右，并定期做胸部X光片复查。胸痛可以通过口服镇痛剂止痛。渗出性结核性胸膜炎的治疗渗出性结核性胸膜炎治疗原则为抗结药物治疗和胸腔穿刺抽液。抗结核治疗与肺结核治疗相同。如果渗出性胸膜炎形成大量积水，就会压迫心肺，出现呼吸困难、心慌、胸闷等症状，必须立即去医院治疗。医生可通过胸腔穿刺抽液迅速缓解病情，使呼吸困难、心慌、胸闷等症状明显改善或消失。同时，抽液还可避免胸膜增厚、粘连。大量积水时每周抽水23次，直到积水完全吸收为止。每次抽水不宜超过1000毫升，过多、过快抽水可使胸腔压力突然降低，发生肺水肿及循环障碍。3治疗方法：用中药“逐饮汤”加“夏枯草”。其基本方为：桂枝6g，川椒9g，瓜蒌30g，泽泻12g，桑白皮12g，炒枳壳9g，葶苈子9g，车前子10g，茯苓5g，猪苓15g，杏仁9g，夏枯草50g（分煎、分饮）。每日1剂，分3次水煎服，一般连服720天，待胸腔内积液全部吸收后单服夏枯草汤1020天，以巩固疗效，防止复发。西医对本病多采用胸腔穿刺抽液，应用抗生素、抗结核、激素等药物治疗，不良反应较多，易损伤肝肾等器官，且不易彻底治愈，易复发或遗留后遗症。中医认为本病多属“胸痛”、“咳嗽”、“发热”等范畴，外感阳热之邪，邪正相抗，阳盛于外，故发热畏塞。热乘于上，首取犯肺，肺失清肃则咳嗽。血亏属阴，赖阳气以运行，气行血亦行，气滞则血凝。邪毒蕴结于胸，阻碍气机，脉络瘀滞，血运不畅，致不通则痛，故出现剧烈胸痛，随呼吸运动而加剧，元气亏耗肌腠松弛，津失气摄，则容易出汗，身体虚弱无力，饮停于胸，清阳失于输布，肺气受损，肺络阳气不充，则气促、紫绀、呼吸困难、端坐呼吸而不能平卧。此方中，川椒能行水、平喘，对水肿、胀满、痰饮、喘息有治疗作用。葶苈子、桑白皮泻肺逐饮，下气平喘，茯苓、泽泻、燥湿、健脾，淡渗利水，车前子导水下行，通利小便，加少量桂枝助阳气，导利水饮从膀胱气化而去，枳壳能理气宽中，行滞消胀，杏仁可宣肺平喘，现气行水之功效，夏枯草能清热散结。除了西医治疗之外，也可在中医辨证指导下选用中成药或方剂辅助治疗：属阴虚肺热型的，宜滋阴清热润肺，可选用贝母二冬膏、保肺散、贝母梨膏。属肺肾阴虚型的，宜补益肺肾、滋阴降火，可选用玉露保肺丸、金贞麦味地黄丸等。属气阴两虚型的，宜益气养阴、培元固本，可选用润肺止嗽丸、人参固本丸等。以下食疗方可酌情选用：白莲藕捣烂取汁500g，人乳、白蜂蜜各120g，搅匀蒸片刻，早晚各服1盅。忌茶水，渴时用藕煎汁饮，对咳血者疗效好。金针茶，水煎服，对咯血者疗效好；燕麦粥，常食之，对盗汗疗效好。注意事项：病人要安心静养，保持乐观情绪，不要过分郁闷，多卧床，免劳累，节制房事。要注意增减衣服，防止着凉，不到公共场所去，防止感染其他疾病。病人的衣物要定期消毒。以优质高蛋白、高热量、高维生素饮食为佳，还应摄取足够量的矿物质，脂肪的摄入量不宜过高。可以选择乳、蛋、瘦肉、动物内脏、大豆制品、新鲜的绿叶蔬菜及西红柿、胡萝卜、各种水果等，进行搭配。 4【摘要】结核性胸膜炎、胸膜炎、发热、咳嗽、胸痛、胁痛、盗汗、泻肺行水，活血散结、活血祛瘀，化饮通水、化痰散结，行瘀通络 【结核性胸膜炎概述】（药方网编辑整理）结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症临床主要表现为发热咳嗽伴病侧胸痛气急等常见于3 岁儿童主要发生在原发感染6 月内原发灶多在同侧肺内往往不能被发现发病与患儿对结核菌高度敏感有关（药方网编辑整理）（药方网编辑整理）【结核性胸膜炎辨病】（药方网编辑整理）本病以胸痛干咳或咳时胁痛发热盗汗为主要临床表现可归属于中医学“悬饮”等范围病因系为素体虚弱痨虫侵袭或饮与热结停于胸胁或肺痨日久失治所致病机关键为痨虫侵袭饮停胸胁病位在胸膜与肺肝关系密切病性多属虚实夹杂本虚标实之证（药方网编辑整理）（药方网编辑整理）【结核性胸膜炎诊断要点】（药方网编辑整理）1.有结核病史或与结核患者密切接触史（药方网编辑整理）2.有结核中毒症状或患侧胸腔积液体征（药方网编辑整理）3.X 线见患侧胸腔积液征象（药方网编辑整理）4.结核菌素试验阳性血沉增快（药方网编辑整理）5.胸水检查为渗出液PPD-IgG 阳性或PCR-TB-DNA 阳性或排除其他肺部病变（药方网编辑整理）6.B 超可帮助估计胸水量多少有助于判明包裹性积液存在并协助穿刺定位（药方网编辑整理）（药方网编辑整理）【结核性胸膜炎专方辨证论治】（药方网编辑整理）1.结核性胸膜炎中药方-泻肺散结汤（药方网编辑整理）组成与用法：葶苈子10g大枣10g白术6g牡蛎15g生甘草3g浙贝母6g丹参6g泽兰6g泽泻10g百部10g玄参6g瓜蒌10g夏枯草15g黄芩6g上药水煎取汁150ml分3 次温服每日1 剂10 日为1 疗程（药方网编辑整理）功用评述：泻肺行水活血散结方中葶苈子祛痰定喘泻肺行水配大枣白术玄参益胃健胃养阴使既不伤阳又不损阴有扶正祛邪之妙丹参泽兰泽泻治血利水以助散结瓜蒌浙贝牡蛎夏枯草黄芩清肺化痰软坚散结百部杀虫以治其本诸药合用共奏泻肺利水活血散结化痰软坚解毒杀虫之功切合本病之病机临床效果显著实为治疗小儿结核性胸膜炎的理想方剂（药方网编辑整理）2.结核性胸膜炎中药方-防厚汤（药方网编辑整理）组成与用法：丹参10g川芎6g葶苈子10g红花3g麻黄2g青皮5g水蛭粉0.2(另吞)桂枝3g桔梗6g细辛1.5g生姜2 片甘草2g上药水煎每日1 剂2 周为1 疗程（药方网编辑整理）功用评述：活血祛瘀化饮通水方中丹参红花水蛭川芎活血祛瘀津液得温而后行痰饮得温而后散麻黄桂枝细辛生姜均为温药发汗解表利水消肿温肺化饮止咳平喘青皮葶苈子桔梗宽胸理气下气利水祛痰定喘甘草调和诸药药理研究表明红花抗炎麻黄细辛有抗变态反应作用可阻断或减少炎症渗出水蛭含有肝素通过抗凝血酶而降低血粘度改善肺胸膜微循环使胸水吸收加快也有利于抗结核药物效应的发挥丹参川芎红花皆有提高纤维蛋白溶解酶活性作用阻止纤维蛋白沉积胸腔防止胸膜粘连增厚的形成临床观察表明本方使胸水消失率及胸膜增厚出现率改善有显著性差异(P0.05)（药方网编辑整理）3.结核性胸膜炎中药方-梨肤天葵汤（药方网编辑整理）组成与用法：藤梨根30g盐肤木15g天葵子15g浙贝母10g桃仁6g旋覆花8g(布包)丝瓜络10g上药水煎取汁150ml分早晚温服每日1 剂2周为1 疗程（药方网编辑整理）功用评述：化痰散结行瘀通络方以藤梨根盐肤木天葵子为君抗结核消炎症减少胸膜渗出虽非十枣汤之逐饮而已寓消饮之意再用浙贝母桃仁旋覆花丝瓜络为臣化痰行瘀通络防止或减轻积液吸收后产生胸膜粘连而出现胸痛标本综治用于本病形成的胸腔积液疗效满意（药方网编辑整理）（药方网编辑整理）结核性胸膜炎辨证论治评述（药方网编辑整理）本病的病机关键为痨虫侵袭水停胸胁所致治疗大法重在泻肺行水解毒杀虫并视其气血盛衰病情轻重的不同酌情选方择药（药方网编辑整理）方一主用泻肺行水活血散结化痰软坚解毒杀虫切合本病基本病机可做为治疗小儿结核性胸膜炎之通用方剂方二重用活血化瘀之品配入化饮逐水之剂能有效防止胸膜粘连增厚临床疗效颇佳方三按悬饮立方强调化饮散结行瘀通络之效故用于本病大量胸腔积液者效果显著（药方网编辑整理）以上诸方同中有异临床上不可固守陈方加减用药大致如下：（药方网编辑整理）阴虚盗汗者酌加秦艽白薇桑白皮（药方网编辑整理）邪犯胸肺者加柴胡枳壳半夏（药方网编辑整理）饮停胸胁者加全瓜蒌郁金泽泻（药方网编辑整理）脉络不畅者加茜草地龙路路通（药方网编辑整理）胸胁痛甚者加延胡索川楝子（药方网编辑整理）咳剧者加川贝母杏仁炙杷叶等（药方网编辑整理）（药方网编辑整理）（药方网编辑整理）【结核性胸膜炎专药选用】（药方网编辑整理）1.痰饮丸（药方网编辑整理）主要成分：附子干姜肉桂白术苍术白芥子苏子莱菔子甘草（药方网编辑整理）功用与药理：温补脾肾助阳化饮止咳平喘方中苏子白芥子莱菔子有明显平喘作用提高血浆cAMP/cGMP 比值药理实验表明本品镇咳抗菌消炎祛痰作用较强且有镇痛作用此外还能增强机体免疫力促进细胞免疫功能和提高机体抗病能力可用于本病脾肾阳虚型患儿的治疗（药方网编辑整理）用量与用法：1116 岁每次1.5g510 岁每次1g早晚各1 次温开水送服（药方网编辑整理）2.清气化痰丸（药方网编辑整理）主要成分：黄芩瓜蒌仁霜半夏胆南星陈皮杏仁枳实茯苓（药方网编辑整理）功用与药理：清肺化痰方中诸药均具有一定的镇咳及祛痰平喘之功效瓜蒌陈皮茯苓均有抑制和杀灭病原微生物的作用有助于退热南星镇静镇痛祛痰镇咳解热抗炎黄芩茯苓利尿效果明显枳实也可通过抑制肾小管的吸收而发挥作用本品可用于本病痰热壅肺饮停胸胁的患儿（药方网编辑整理）用量与用法：每服3g6g每日2 次温开水送服（药方网编辑整理）3.蠲哮片（药方网编辑整理）主要成分：葶苈子陈皮青皮等（药方网编辑整理）功用与药理：泻肺除壅涤痰祛瘀利气平喘本品具有松弛气管及支气管平滑肌抑菌祛痰抗过敏抗心肌缺氧提高机体免疫功能及活血化瘀等作用（药方网编辑整理）用量与用法：每次3 片每日3 次温开水送服（药方网编辑整理）（药方网编辑整理）【结核性胸膜炎西医药治疗】（药方网编辑整理）1.一般治疗 卧床4 周加强营养给予多种维生素（药方网编辑整理）2.抗结核治疗 同原发性肺结核病灶有活动者（药方网编辑整理）3.肾上腺皮质素 强的松1mg/kgd疗程46 周也可在第1 次胸穿排液后注入氢化可的松5mg10mg早期应用可减轻中毒过敏症状促进胸水吸收减少胸膜肥厚及粘连（药方网编辑整理）4.胸腔穿刺 第1 次诊断性穿刺及排液后寻找原发病灶若无压迫症状无需重复抽液5摘要 目的：探讨不使用激素治疗结核性渗出性胸膜炎的临床疗效。方法：应用中医中药煎剂口服及口服抗结核药配合胸腔穿刺、抽胸腔积液治疗结核性渗出性胸膜炎；以双肺CT、胸腔B超为观察手段。结果：6个月治愈显效率81.81%，总有效率97.14%。结论：中药煎剂消饮汤可替代激素治疗结核性渗出性胸膜炎，无副作用。 关键词 结核性渗出性胸膜炎；激素；清饮汤 中图分类号 R256文献标识码B 文章编号1673-7210（2008）03（c）-065-03 结核性渗出性胸膜炎是一种临床常见结核病，因结核病而死亡者92%发现合并胸膜病变1。结核性胸膜炎的发生与结核菌及其代谢产物的刺激及机体对结核菌及代谢产物的敏感性增高有关。当机体处于高度变态反应状态，结核菌及代谢产物侵入胸膜则引起渗出性胸膜炎。结核性渗出性胸膜炎现代医学治疗主要为抗结核药及激素辅助胸穿术，加激素目的是减少胸膜积液渗出，促进其吸收，防止胸膜粘连和减轻结核中毒症状，但是使用激素可抑制巨噬细胞吞噬能力，使机体合成抗体能力下降，有使结核性病变发生扩散的倾向，并可能出现高血压、消化道溃疡、神经精神异常、股骨头坏死等并发症。为避免上述副反应发生，采用笔者自拟消饮汤（中药煎剂）加抗结核药，配合胸腔抽液联合，治疗结核性渗出性胸膜炎，既可促使胸腔积液吸收，又可避免激素副反应发生，同时也减少了结核性胸膜炎并发症的发生。 1 资料与方法 1.1一般资料 本组病例35例，均为2000年1月2006年12月就诊本院的结核性渗出性胸膜炎患者，其中，男19例，女16例，年龄1482岁；少量积液7例，中等量积液20例，大量积液8例；35例中结核病初治22例，复治13例，单纯结核性渗出性胸膜炎23例，其中，合并结核性腹膜炎2例，合并结核性心包炎3例，合并局限气胸1例，合并纵隔胸膜炎2例，合并肺内空洞活动性肺结核4例，合并血行播散肺结核1例；35例中合并2型糖尿病3例，合并高血压病3例，合并心律失常2例，合并消化道溃疡3例，激素治疗失败2例。 1.2 诊断标准 本文所有病例均符合国家标准结核病分类标准（1999年）1。 1.3 疗效评定标准 治愈显效：胸腔积液完全吸收且无胸膜肥厚粘连；有效：胸腔积液完全吸收，有部分胸膜肥厚粘连；无效：胸腔积液未完全消失，或有包裹积液伴胸膜肥厚明显。 1.4 治疗方法 西药抗结核，初治：2HRSZ（E）/4-6HRE；复治：力克肺疾、利福喷丁、丁醇或丙硫异烟胺口服，具体依每公斤体重给药并左氧氟沙星0.20.4 g/d静滴（儿童除外）；辅以胸腔穿刺，23次/周。 中药治疗，结核性渗出性胸膜炎早期治疗重点：清虚热，益气利水，抑制结核性变态反应，促进胸腔积液排出，改善结核中毒症状；基本方：自拟消饮汤号：葶苈子、云苓、桑白皮、青蒿、鳖甲、生地、知母、秦艽、柴胡、黄芪、当归、川芎、陈皮、焦术、泽泻，水煎服，日3次；待胸腔积液清除后以益气清瘀、补肝肾清肺为主，提高细胞免疫力，分解排除胸腔内纤维粘连沉积物，自拟消饮汤号：黄芩、百部、莪术、海藻、丹参、郁金、益母草、川芎、黄芪、当归、焦术、陈皮、白芥子、山芋肉、熟地，水煎服，日3次，中药整体治疗时间为46个月。 1.5 本组病例中医辨证 早期主要以肺肾阴虚火旺为主，证见咳嗽气喘，胸肋掣痛，午后潮热，骨蒸，五心烦热，盗汗，颧红，舌质红绛，苔薄黄，脉细数；后期主要以脾肾阴虚为主，证见气短乏力，神瘦纳差，腰膝痿软，气促咳嗽，胸肋痛，舌苔薄白，质淡，脉弱。 中药参与治疗过程，所有病例血常规、肝功、肾功、尿常规未出现异常，合并糖尿病、消化道溃疡、高血压病、心律失常者，均未恶化。 2结果 具体结果见表1、表2。 胸腔积液消除、胸膜粘连清除以胸腔B超为观察指标；胸腔积液包裹清除以双肺CT为观察指标 治疗6个月，治愈显效率81.81%，总有效率97.14% 3典型病例 患者，女，35岁，该患者于2006年4月因“低热左胸隐痛伴气短1周”入院，诊断为左结核性胸膜炎（渗出期），见该患双肺CT图（图1）（2006年4月26日，左胸腔积液征，左胸腔积液约5 cm，左肺内未见结核灶）。抗结核治疗：2HREZ/6HRE、并胸穿3次，计抽出胸腔积液1 200 ml，辅以地塞米松10 mg，日1次静滴，逐周减量到停用，计6周，结核中毒症状消失，胸腔积液完全吸收，回家休养治疗。该患者于第10周因故再次出现左胸隐痛、低热，再次入院治疗，入院当日胸穿抽出560 ml草黄色胸腔积液，经检验诊断为左结核性胸膜炎（渗出性），见该患双肺CT图（图2）（2006年7月5日左胸腔积液征，左胸腔积液5 cm深，左肺上叶内侧段类圆形结核灶2 cm1.5 cm），调整抗结核方案，未再使用激素，请本文作者施以中医中药治疗，入院第3日；当日胸腔B超示：左胸腔肩胛线第八、九肋见液性暗区，深约4.5 cm，该患因情绪波动拒绝胸穿，笔者投以“消饮汤号”水煎，日1剂，日3次服，1周后胸腔B超示：左胸腔肩胛线第八、九肋间见液性暗区，深约2.7 cm；服此药2周后，胸腔B超示：左胸腔肩胛线第八、九肋间见液性暗区，深约1.2 cm，该患结核中毒症状基本消失，情绪平稳；该患服中药第3周时，胸腔B超示：左胸腔肩胛线第八、九肋间见液性暗区0.5 cm；中药治疗整1个月，即2006年8月5日双肺CT图（图3）（左胸腔积液完全消失；左肺上叶内侧段结核灶较1个月前明显缩小），调整中药治疗；投以消饮汤号：日1剂日服3次，计1个月，该患双肺CT图见图4（2006年9月3日该患左胸腔积液未出现，左肺上叶内侧段病灶较1个月前再次缩小）。该患者再服消饮汤号1个月，双肺CT图（图5）（2006年10月2日，该患者左胸腔积液未出现，左肺上叶内侧段灶结核完全消失），中药停服，抗结核药继续服用至2007年4月末，见该患双肺CT图图6（2007年5月1日，双肺未见任何结核灶），中药治疗总计3个月。4讨论 结核性渗出性胸膜炎的发生是由于机体处于高度变态反应，结核菌及代谢产物侵入胸膜，则引起渗出性胸膜炎，在胸腔积液吸收后产生胸膜粘连，可导致肋骨辐辏，胸廓塌陷，肺呼吸功能受限，机体整体功能下降。单纯西药抗结核只可杀灭暴露于细胞内外的结核菌，但对在包裹灶或粘连胸膜内之结核菌则无作用，为再次结核病复发留下隐患，而中药则可使包裹灶或粘连胸膜纤维组织破坏，使结核菌暴露，利于抗结核药杀灭结核菌，同时促进致敏淋巴细胞吞噬杀灭结核菌，两个途径杀灭结核菌。结核性胸膜炎属祖国医学中“痰饮”中“饮停胸肋”，主要为肺、脾、肾三脏气化功能失常所致，治则：健脾补肾清肺，益气利水，饮瘀同治。结核性胸膜炎早期病理改变为结核性变态反应性炎症，并出现胸腔积液。临床症状：发热胸痛、盗汗、气促等。消饮汤号中葶苈子、云苓、桑白皮泻肺热行水、下气平喘；青蒿、鳖甲、生地、知母、秦艽、柴胡养阴透邪、治阴虚内热之骨蒸潮热。现代医学研究表明：秦艽有促肾上腺皮质分泌激素，抑制非特异性炎症，解热镇痛作用2，知母能促使血浆中皮质醇浓度升高，延缓肝细胞对皮质醇的分解代谢3；生地能使肾上腺皮质激素的合成增加，生地水提取物使外周血液T 淋巴细胞显著增加，增加单核-巨噬细胞系统的吞噬功能4。以上诸药具有抗感染、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸腔积液渗出，促进其吸收，防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用，具有激素样作用但并无激素样反应发生，治疗过程中，糖尿病、消化道溃疡、高血压并无恶化。黄芪、当归补脾益气、补血活血，此二药在治疗结核性胸膜炎过程中贯穿始终；现代医学研究表明，黄芪水煎剂可促进人的淋巴细胞转化率，促进T淋巴细胞的分化成熟，促进机体的白细胞介素2（IL-2）生成，提高肿瘤坏死因子（TNF）活性5，当归多糖对IL-2的产生有明显增强作用6，而TNF、IL-2均在结核菌被吞噬杀灭过程起重要作用6。在结核性胸膜炎胸腔积液消除后，治疗重点为：破坏粘连或包裹灶之纤维组织，暴露结核灶，利于抗结核药及致敏淋巴因子发挥杀灭作用。消饮汤号中黄芩、百部引诸药入肺经，清热润肺杀虫，莪术、海藻软坚散结，现代医学研究表明：莪术可提高血浆纤维蛋白和血浆胶原酶的溶解活性1。提高吞噬细胞吞噬作用，改善局部微循环7，海藻中碘化物能促进病理产物如炎症渗出物的吸收，并能使病态的组织崩溃和溶解5，结核病治疗正是利用海藻中碘化物的药理作用，益母草、郁金、川芎、丹参活血祛瘀、通经复旧；现代医学研究表明，郁金能降低血浆纤维蛋白原含量8，丹参降低血清透明质酸水平，并通过抑制磷酸二酯酶提高细胞内 cAMP浓度，对抗血小板聚集，促进纤维蛋白降解9。白芥子除皮里膜外之寒痰凝聚，陈皮、白术理气健脾，燥湿化痰，山芋肉、熟地补肾填精益髓。诸药合用使肺气通，气机利，饮邪祛而病愈。本文中药治疗结核性胸膜炎优势为：可替代激素治疗结核性渗出性胸膜炎，避免激素的副反应发生，适合不宜使用激素之患者；可有效清除胸膜内沉积结核病灶，减少或避免胸膜炎并发症发生；改善结核中毒症状，作用快、全面；对肝、肾、血液系统、神经系统无损害并有全面保护作用；对有其他系统疾病几无影响；减少胸穿次数，减少胸穿并发症发生率，减轻患者痛苦；中药参与治疗结核性胸膜炎过程中，肺内结核同时也在吸收缩小。缺点：服中药煎剂时间长，患者坚持治疗需毅力。 参考文献 1严碧涯，端木宏谨.结核病学M.北京：北京出版社，2003. 130，538，576. 2周丽娟，许丽平. 中药抗炎免疫药理免疫调节研究进展J.中国中医基础医学杂志,2004, 10(7) :412-413. 3赵树进,韩丽萍, 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