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麻醉手术中输血反应
急性免疫性输血反应
一、溶血性输血反应
   溶血性输血反应可依发生的时间分为急性和迟发性。一般急性溶血性输血反应呈血管内溶血，而迟发性溶血性输血反应多呈血管外溶血。
（一）溶血性输血反应的临床表现
急性溶血性输血反应的临床表现有发冷发烧、恶心呕吐、多处疼痛（腰、背、腹、鼠蹊、胸、头、输注处）、呼吸困难、低血压、心跳快、血红素尿、过度出血等。迟发性溶血性输血反应的临床表现有发冷发烧、多处疼痛、黄疸、呼吸困难等。急性或迟发性血性输血反应的合并症有肾衰竭及弥漫性血管内凝血，甚至可能致死。
（二）急性溶血性输血反应的处理
1. 停止输血、监护病人vital signs。
2. 核对病人及血品数据，若发现错误立即通知值班医师处理，也告知血库，并追查另一血袋是否错输至别的病患。
3. 换下输血器，以生理盐水维持静脉通路。
4. 抽取输血后血标本3mL置紫头管，并将未输之血袋、输血后尿液送回血库。
5. 血库要观察血品有无溶血现象。
6. 观察病人输血前后血浆颜色。
7. 重作输血前、输血后血标本ABO血型、抗体筛检、直接抗球蛋白试验(direct antiglobulin test, DAT)。若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。
8. 若病人血浆中找不到与受血者不合的抗体，要对血品做抗体筛检及直接抗球蛋白试验。并加作小交叉试验。
9. 若非免疫造成溶血，要调查输血的技术。
10. 若证实为急性溶血性输血反应，要以生理盐水及5%葡萄糖(1:1比率)每天给3000mL/m2。但要注意病人液体及电解质平衡，尤其对年老或原来就有心脏病或肾脏病的人，要避免给水过多。若发生寡尿（oliguria），要避免给水过多。3
11. 给予利尿剂（静脉注射furosemide或mannitol）维持每小时尿量100 mL 左右。Mannitol的初剂量为20%mannitol  100mL/m2于30-60分钟内给完。接着的12小时，每小时给30mL/m2。3
12. 给予sodium bicarbonate维持尿pH值在7以上。3
13. g/kg/minutes）来扩张肾血管。m考虑使用低剂量的dopamine（1-5
14. 若发生低血压要考虑使用dopamine。
15. 须做全血球计数、血液抹片检查、 血浆haptoglobin、 血浆游离血红素、 PT, aPTT, 纤维蛋白原、D-dimer、血清blood urea nitrogen, creatinine, 电解质等。并每日追踪之。要监护病人的生理征象，并维持液体进出量的平衡。
二、发烧非溶血性输血反应
  发烧非溶血性输血反应是最常见的输血反应，以前认为此反应是因病人血浆中的白血球抗体与所输血液中的白血球发生反应造成。近年来知道输红血球引起的发烧非溶血性输血反应和血小板反应的病理机转不同，这也导致新的预防策略。
（一） 造成发烧非溶血性输血反应的机转
1. 抗体介导的反应
2. 于血品储存期间生物反应修饰物（Biologic Response Modifier）累积所介导
（二）发烧非溶血性输血反应的预防
(1)  预防红血球输血引起发烧非溶血性输血反应
若将在输血前将血品中的白血球减少至5 × 108以下有助于预防大多数的红血球输血引起的发烧非溶血性输血反应。储存前将白球滤少的红血球发生反应率(1.1%)比输血前才滤少白血球的低(2.12%)。红血球储存至42天时细胞激素的浓度相当低。然而有些人输了白血球减少之红血球仍然发烧，可能系因其它的生物反应修饰物引起。
(2)  预防血小板输血引起发烧非溶血性输血反应
白血球抗体及血品储存期间累积的生物反应修饰物与发烧非溶血性输血反应有关。若能于血品收集后立即将白血球减少再储存，将可以预防此二机转引起之反应。使用储存3天内的血小板发烧反应率较低。将血小板血品中的血浆移除可有效预防严重的发烧反应及过敏反应。
（三）发烧非溶血性输血反应的治疗和处理
1. 立即停止输血。
2. 核对病人及血品资料。
3. 抽取输血后血标本3mL置紫头管，并将未输之血袋送回血库。
4. 重作输血前、后血标本ABO血型、抗体筛检、DAT。
5. 观察血浆颜色。
6. 对于有发高烧且严重低血压，有细菌感染的可能者，要做血袋标本及病患之血液培养，并给予抗生素治疗。
7. 给予steroid、 退烧药(如：scanol)。
8. Demerol 对 shaking chills有帮助，但因其会抑制呼吸，对于呼吸驱力不足者要小心。
9. 下次输血前要先给steroids。抗组织胺不能预防发烧反应。
10. 若有两次以上「非溶血性发烧输血反应」可使用白血球过滤器。
三、轻微过敏红疹或荨麻疹
  红疹或荨麻疹一般系因对所输血浆中的物质过敏引起，发生时给予antihistamines 及/或 steroids治疗。下次输血前半小时要先给antihistamines 或steroids，若荨麻疹分布广泛严重，即使症状可被药物控制，仍应停止输该袋血液，下次若要红血球或血小板，要将其中的血浆洗除。
四、过敏休克反应
（一）过敏休克反应的症状 过敏休克反应可在输血数分钟内就发生。有时起初的症状轻微（如：荨麻疹），但能进行到休克、丧失意识、罕见的病例甚至死亡。症状可包含数个系统，如：呼吸系统（咳嗽、支气管痉挛、呼吸困难）、消化系统（腹部绞痛、恶心呕吐、腹泻）、循环系统（心率不整、低血压、晕厥）。
（二） 过敏休克反应的处理
1. 立即停止输血，以生理盐水维持静脉通路。
2. 成人立即给予Epinephrine 0.3-0.5 mL of 1:1000 solution 皮下注射。此药可每5至15分钟再给第2次及第3次。于严重反应（如：收缩压低于80mmHg、咽喉水肿、或呼吸衰竭），epinephrine 0.5mg可以稀释成1:10,000(5 ml of a 1:10,000溶液)静脉给与。对于顽固性低血压者可以每5-10分钟重复给予。有些人的支气管痉挛对于epinephrine无效者可以吸入给与beta-2 agonist 及anticholinergic agents、或加上静脉输注aminophylline(初剂量6mg/kg)。
3. 静脉注射抗组织胺来治疗荨麻疹或咽喉水肿。
4. 类固醇可减少过敏休克反应持续或重现。
5. 应给予氧气，有时要气管插管及呼吸机处理严重的支气管痉挛。
6. 对于低血压者给予生理盐水输注；若无效者给予dopamine。
7. 至少要监护6小时。
（三）过敏休克反应的预防
1. 抽血检验IgA，对于IgA缺乏的病人要输给乏IgA的血品（来自IgA缺乏的捐血者或确实清洗的血球）。
2.  输血前30分钟先给抗组织胺及类固醇。
3. 对于非IgA缺乏的病人下次输血可使用清洗的血球。若不使用清洗的血球，要慢慢输并密切监护，准备好急救治疗药物及设备。
五、低血压反应
    各种输血反应，包括溶血性输血反应、过敏反应、败血症、输血相关的肺损伤，可并发低血压。但低血压也可单独发生或为主要症状。
（一）低血压反应的原因：血浆与负电荷的白血球过滤器（圆形Pall company）
或透析膜、葡萄球菌蛋白质A免疫吸附柱、低密度脂蛋白吸附柱(含dextran
sulfate)接触时，会活化XII凝血因子、prekallikrein, high-molecular weight kininogen，然后导致产生血浆kallikrein，kallikrein分解high-molecular weight kininogen，产生bradykinin。Bradykinin会使血管扩张、脸潮红及低血压。ACE inhibitor会抑制bradykinin的代谢而使bradykinin累积而加重症状。白蛋白浓缩剂内有XII凝血因子的片段，也会引起一连串的反应，快速输注白蛋白可造成低血压。
（二）低血压反应的预防：输血前及输血开始15分钟要测生理征象（包括血压、体温、脉搏、呼吸次数）。若发生低血压反应，则应立即停止输血，并输注生理盐水。若能排除溶血性输血反应、过敏反应、败血症、输血相关的肺损伤等原因，而此次输血使用负电荷的白血球过滤器，则应改用正电荷的白血球过滤器或一般输血器。对于接受治疗性血液分离术者，要在术前24小时或数天前停用ACE inhibitor，视该药的半衰期而定。
六、输血相关之急性肺损伤
（一） 急性肺损伤的症状：严重两侧肺水肿、严重缺氧、呼吸困难、心跳快、发烧、低血压、发绀，于开始输血4小时内发生。造成的原因大多因是因血品中的白血球抗体(HLA抗体，颗粒球抗体)引起，有些是因受血者产生的白血球抗体引起。当补体活化时，C5a促使中性球流入肺并凝集、聚集、吸附于肺的微血管。补体活化的中性球释出蛋白脢、氧基和酸性脂质，造成肺的微血管伤害。活化的白血球产生细胞激素，如：interleukin(IL)-1，IL-6, IL-8及tumor necrosis ，增加血管通透性。血管内蛋白液流至邻近的间质及肺泡，形成肺水肿。10afactor-
有些输血相关之急性肺损伤系因血品储存期间产生的中性球致活物(priming agent)-某种脂质介质(lipid mediator)所引起。发生急性肺损伤的病灶常是暂时的，肺水肿一般于72小时内消失；但有6-10%的病人死亡。
（二）鉴别诊断：要排除其它原因造成之呼吸窘迫及肺水肿、心肌梗塞、循环超
载、细菌感染、过敏休克反应（低血压、支气管痉挛及咽喉水肿、荨麻疹，无肺水肿）等。
（三）急性肺损伤的治疗：
1. 补充氧气。
2. 若低血氧严重，需气管插管及呼吸机。
3. 持续低血压用升血压药物 如：dopamine。
4. 对有显着水份从血浆移至血管外且有低血压者给予液体补充。
5. Corticosteroids 可能有些帮助。
6. 利尿剂一般没帮助。
7. 要回报捐血中心，此捐血者的其它血液成分要回收不使用。
8. 下次输血用白血球过滤器，因为有些系因受血者的白血球抗体。
贰、急性非免疫性输血反应
一、细菌污染
    目视含红血球血品的颜色，若红血球层的颜色变深（因细菌耗氧造成血红素
氧的饱和度减低）或有血凝块或溶血，上清液血浆呈溶血现象，要考虑血品有污染。造成血品细菌污染的机转包括：捐血者菌血症，血液收集程序、血袋或血品处理过程污染。因为血小板浓厚液储存于室温，它是许多种细菌的培养基。红血球浓厚液储存于4oC，Y. enterocolitica, psychrophilic pseudomonas 及Serratia marcescens于4oC可生长良好。
二、循环超载
    循环超载常见于心肾功能不全或血量正常的慢性贫血且不能代偿血量扩张的受血者。症状有头痛、血压突然升高、颈静脉扩张、肺水肿、呼吸困难、咳嗽、心脏衰竭。治疗使用利尿剂和氧气，病人置于坐姿。若症状持续，甚至需放血。对于可能发生此反应者应输慢些，并输红血球浓厚液而非全血。
三、物理/化学性溶血
    使用低张溶液、小针、压力、过热温血器输血，血品保存不良或来自G6PD
缺乏的捐血者，即可能发生溶血现象。病人有免疫溶血性贫血、药物引起的溶血或感染也可能有溶血现象。要测血清钾离子浓度，并以心电图监护来评估高血钾症。补充水分以维持尿量。
四、低血钙症
    于正常情况下，肝脏迅速的代谢血品中的citrate。然于大量输血时，citrate
输入的速率超过肝脏代谢的速率，可能造成低血钙症及低血镁症。
五、高血钾或低血钾症
血球血品储存期间，血球内的钾会释至血浆内，但很少造成高血钾症。高血钾症较常发生于大量输血者、持续组织灌注不足、酸中毒者。
血品中的citrate 代谢成bicarbonate，造成代谢性碱中毒(metabolic alkalosis)，会使血钾降低。Catecholamine及aldosterone会起钾从尿中流失。
六、低体温
    病人受重伤时易低体温。因红血球浓厚液及全血储存于4oC，快速输血或大
量输血容易造成低体温。
(一)低体温的临床表现 低体温会使citrate及lactate代谢减慢、血红素对氧的亲和力增加、增加红血球释出钾离子。低体温减缓酵素反应，使凝血因子功能异常而致prothrombin time (PT)及activated partial thromboplastin time (aPTT)延长、血小板功能异常。体温若迅速低于32 oC，能造成心脏传导异常、心率不整、甚至死亡。
（一） 低体温的预防及治疗 若快速大量输血，所输的血及液体要回温。可应用各种合格的温血器。温血器的效力受到流速及加温技术的影响。
（二） 低体温的治疗 可使用各种使体温回升的器材。
参、迟发性免疫性输血反应
一、迟发性溶血性输血反应
（一）迟发性溶血性输血反应的症状
此反应发生于曾因输血或怀孕产生红血球抗体者。此抗体于数月或数年
后测不出。但病人若再接受有该抗体所对应抗原之红血球输血时，该抗体数天内增加，造成溶血、发烧、血红素下降、bilirubin上升，直接抗球蛋白试验变成阳性反应。偶尔有血红素尿，但是罕见急性肾衰竭。
（二）迟发性溶血性输血反应的治疗及预防：一般不需特殊治疗。要监测病人的尿量、肾功能、凝血功能。若仍需输血，要选择没有该抗体所对应抗原之红血球输血。要书面告知病人此信息，以便转知以后负责输血的医疗人员。即使以后抗体又减弱至测不到，输血都要选择没有该抗体所对应抗原之红血球输血。
二、移植物抗宿主疾病
（一）移植物抗宿主疾病的病因及症状
当输含有具功能之 T 淋巴球的血给严重免疫不全患者时,这些 T 淋巴球不会被受血者所除移,反而会攻击受血者的细胞,造成「移植物抗宿主反应」。发生此反应需有：1.捐血者和受血者的HLA抗原不同，2.血品内有具功能的T淋巴球，3.受血者不能排斥这些输入的T淋巴球。
此输血反应临床症状有:发烧、皮肤炎或红疹、肝炎、黄疸、肠炎、水泻、各种血球减少、骨髓细胞减少、免疫不全。目前此症的死亡率超过90%。
（二）移植物抗宿主疾病的预防
血品照放射线可以抑制 T 淋巴球功能,而能防止输血所引起之移植物抗宿主反应,但不会影响红血球、血小板和颗粒球之功能。白血球过滤器并不能有效预防之。
下列情形输含有具功能之 T 淋巴球的血( 包括:全血、红血球浓厚液、颗粒球、新鲜血浆、血小板) 须申请血品照放射线。但新鲜冷冻血浆、冷冻沉淀品不必照放射线。11
1. 接受自体或异体骨髓或外围血液干细胞移植者:
（1）在收集自体外围血液干细胞前及收集期间所输血品须照放射线 。
（2）建议血品照放射线的期限:
a. 接受异体骨髓或外围血液干细胞移植者, 至少到停用免疫抑
制药物,且免疫功能恢复为止。
b. 接受自体骨髓或外围血液干细胞移植者,至少到移植后3个月,且免疫功能恢复为止。
2. 何杰金氏疾病(Hodgkin’s disease)。
3. 颗粒球输血。
4. 接受近亲捐血。  
5. 接受子宫内输血之胎儿或曾接受子宫内输血之新生儿。
6. 早产儿(<1500公克)。
7. 先天性细胞免疫不全者。
8. 血液系统癌症(Hematologic malignancies) 接受高剂量化学治疗或放   
射治疗后暂时免疫力差者; 或病人之骨髓受到抑制,淋巴球少于500/cumm者。
9. 接受HLA相合(HLA-matched)或交叉配合试验相合(crossmatch  
-compatible)之血小板输血者。
10. 其它情况,主治医师认为有必要者。
三、输血后紫斑症
（一）输血后紫斑症的病因
       输血后紫斑症很罕见。于曾输血或怀孕者输血后平均9天后（范围：1-24天）发生。大多数的病例缺乏HPA-1a抗原，产生对抗HPA-1a的抗体。白种人少于2%的人缺HPA-1a抗原，国人则少于0.3%。抗HPA-1a的抗体不但破坏了有HPA-1a抗原的血小板，也引发自体抗体破坏了病人自己的血小板。
（二）输血后紫斑症的治疗： 第一线的治疗为输注IVIG，大多数的病人有效。无效者则使用血浆交换移除抗体。类固醇有帮助。
四、免疫调节
    输血使受血者的免疫系统发生改变。于有些病例此免疫效应有益，例如延长移植肾的存活期或预防自然流产。但此免疫效应于某些临床情况却有害，例如增加肿瘤复发率及手术后感染率。