原因不明发热的病因诊断与合理治疗.pdf

作者单位：!#上海，复旦大学附属华山医院传染科讲座原因不明发热的病因诊断与合理治疗翁心华$陈澍$%&%年，()*)+,-.+/和 0),.1 首次提出了原因不明发热（或称发热待查，/)2)+./3141.51.+6761，89:）这一临床概念。由于 89:病因庞杂，常缺乏特征性的临床表现及实验室检查结果而成为医学实践中极富挑战性的问题。临床工作中，常有医师将长期发热诊断为 89:，这是不正确的。经典的 89:是指：发热持续;周以上，体温多次超过;，经过至少%周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。国外对特殊人群的 89:有着特别的定义：（%）人类免疫缺陷病毒（?A）阳性者：体温 B;超过#周，其中住院患者热程超过;-仍不能明确病因即可诊断。（!）颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数 C D E%F G，体温 B;超过;-且培养阴性!-以上。（;）老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典的 89:。（#）住院患者：因非感染性疾病而入院的患者，发热超过;-病因不能明确者。儿童 89:的诊断标准仍不统一。也有作者认为，可将体温B;H=D，热程超过!周归入 89:的范畴。但根据国内的情况及我们的经验，经典的 89:定义仍是最为适用的。由于发热待查的患者已经经过多种检查仍未能明确病因，且一般病程又较长，因此盲目使用抗生素、糖皮质激素、退热药的情况在临床上并不鲜见，这不但浪费了大量医疗资源，且延误、干扰了疾病的正确诊治。因此，在处理类似情况时，应积极的进行病因诊断。事实上若能熟悉 89:的常见病因构成及特点、详细询问病史、详尽的体格检查及必要的实验室和辅助检查，绝大多数的发热病因是可以查明的。已报道，可引起 89:的病因超过!种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同，特殊人群的 89:病因构成也有其特殊性。大致来讲可分为以下#大类：%I 感染性疾病：长期以来一直是引起 89:最主要的病因，以细菌引起的占多数，病毒次之。近年来此类疾病有所减少，尤其在北美及西北欧的经济发达地区，其所占比例已降至;J左右。但是包括我国在内的发展中国家该病仍是引起 89:最常见的病因，约#J KDJ 的 89:是由该病引起的。!I 结缔组织L血管性疾病：该组疾病在 89:病因构成中所占的比例近年来有所上升，约占!J K;J 左右，常见的有类风湿关节炎（MN）、系统性红斑狼疮（OGP）、O*6QQ 病、血管炎、多发性肌炎、药物热、混合性结缔组织病等。由于生活水平的提高及实验室诊断技术的发展，风湿热及 OGP，尤其是风湿热的比例有所下降，但社会老年化的趋势使风湿性多发性肌痛、原发性小血管炎、颞动脉炎等既往罕见疾病的发病率日见上升。;I 肿瘤性疾病：随着 RS、TM 等影像学技术的发展，其所占比例有所下降，约占!J左右，其中以淋巴瘤所占比例最高。#I 其他：约占%J，包括肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。上述#类约囊括了 J K&J 的 89:病因，但是尽管在一些具有一定规模的医院中，有较丰富临床经验的医师诊治，并且使用了现代医学仪器、分子生物学与生物化学等诊断技术，仍有约%J的发热待查患者始终不能查明原因，且这一比例仍有不断升高的趋势。详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。对发热患者首先必须确定其是否发热，因为有少数主诉发热的患者，经观察证明是生理性体温波动或伪装热。由于许多发热性疾病具有特殊的热型，观察热型有时也可提示诊断。热程长短对 89:的诊断具较大的参考价值。一般来讲，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，有利于感染性疾病的诊断；如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，以肿瘤多见；热程长，无毒血症症状，但发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织病的诊断。寒战、眼部不适、头痛、干咳等伴随症状均有重要的参考价值。仔细追溯病史是进行正确诊断的重要环节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要。反复追溯病史，常可从中获得线索。特别注意的是既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等（表%）。体格检查应细致全面，要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此做有关的检查，对确诊有相当重要的意义。如面部疼痛提示鼻窦炎、牙龈脓肿；淋巴结肿大提示淋巴瘤、结核、巨细胞病毒（RTA）；静脉插管提示败血症；颞动脉肿大提示颞动脉炎；结膜瘀点提示葡萄球菌肠毒素 0（O0P）；恶液质提示结核、肿瘤、?A、系统性血管炎；肝肿大提示淋巴瘤、肝脓肿、肝炎、肝癌；局灶性腹块提示腹腔脓肿、消化道肿瘤；口腔溃疡和（或）面部皮疹提示 OGP；前列腺肿大提示前列腺炎；出血点提示 O0P；脾肿大提示淋巴瘤、疟疾、O0P、OGP、RTAF 非洲淋巴细胞瘤病毒（P0）；外周神经病变提示结节性多动脉炎；片状出血、欧氏结节、UV1)5VW 损害提示 O0P（足部检查意义相同）。&!中华内科杂志!;年#月第#!卷第#期$RX61 U 1*)+1 T)-，NY+6Q!;，A.Q#!，Z.I#万方数据表!发热待查的病史线索病史、症状、体征疾病药物或有毒物质接触史 药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、#$、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎%脑炎、疟疾、布氏杆菌病、中枢神经系统（&(）肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、&(肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、)*+心血管系统异常亚急性心内膜炎、,-.-/-01 动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热干咳结核、热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、,-.-/-01 动脉炎呈消耗状肿瘤、淋巴瘤、&2+、单核细胞增多症、伤寒、(34、#$、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎!实验室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体病例有选择、有目的地进行，必要时应反复送检以提高阳性率，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结合临床表现分析判断。血尿常规、肝功能、红细胞沉降率，血尿的细菌培养，5 线胸片、腹部 6 超等检查简易可行，可列为常规。如噬异性凝集试验等特异性的血清学检查、肿瘤抗原、自身抗体等风湿病指标、&,及 2#*、放射性核素、活组织检查等可视病情需要进行。一般来讲，约有 789 的:;患者可依靠非创伤性检查获得诊断，但更多的患者（约 8=9）往往需要一次或多次活组织检查方能确诊。当:;患者缺少特异性临床症状及体征时，则应作全面的实验室检查，一旦有异常发现就再予追踪。对:;?糖皮质激素的运用：糖皮质激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制的作用，因而对包括感染、结缔组织血管性疾病、肿瘤在内的大多数病因引起的:;都具有良好的退热作用。由于疗效显著，基层医院中对发热患者滥用激素的现象日益严重。激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，给诊断带来困难，长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要的治疗。因此，一般情况下不主张:;患者使用糖皮质激素。少数情况下，患者高度怀疑为药物热、(ABCC 病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在有经验的医师的指导下谨慎使用此类药物。7?抗菌药物的使用：按我们的经验，几乎所有:;患者入院前均已不同程度的接受了抗菌药物的治疗。其中，大批患者最后被证实并不需要这类治疗。滥用抗生素治疗的直接后果一是造成经济上的巨大浪费；二是使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，给诊断造成困难；三是长期使用多种抗生素易导致药物热、二重感染等，干扰了对原发病的正确诊断和处理。但是，对疑为感染性发热且病情严重的急性高热病者，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗。D?退热剂的应用：关于退热剂的应用目前意见尚未统一。有人认为，退热剂会改变热型，影响对诊断和预后的判断及对治疗效果的估价。某些药物还可影响患者的防御功能，如阿司匹林可抑制干扰素，延长病毒的脱壳；水杨酸可降低实验动物的存活率。但对高热中暑、手术后高热、高热谵妄、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施。用退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。老年人和体弱者尤应注意。物理降温也可作为紧急降温措施，降温效果显著的酒精、温水擦浴尤为常用，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷亦可尝试，但后者降温效果略逊；有条件时，同时降低室温（维持在 7EF左右），降温效果则更为理想。G?关于诊断性治疗：当病因一时难以查明时，在不影响进一步检查的情况下，可按可能性较大的病因进行诊断性治疗。必须指出，诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物，这样的诊断治疗有效后方可作为临床的依据。如疑为疟疾的患者，多次血片或骨髓涂片中始终未见疟原虫，可试用氯喹，治疗成功后可做出疟疾的临床诊断。其他如结核病、阿米巴性肝脓肿等疾病也是常见的可以采用诊断性治疗的病种，但需要指出的是，对疑为结核的患者进行诊断性治疗时，观察时间要足够长，一般以 D HG 周以上为宜。此外值得注意的是，国内外学者提出，对高度怀疑淋巴瘤但缺乏病理依据的病例，若病情严重也可试用&I或&)I 等方案进行诊断性治疗。必须指出，由于化疗对人体损害较大，且治疗无效时并不能完全否定淋巴瘤的诊断，故用该方法时应十分审慎。对部分症状轻微，经过详细检查仍不能明确病因的:;7D）（本文编辑：胡朝晖）=E7中华内科杂志 7=D 年 G 月第 G7 卷第 G 期!&JBK L*KAMNK 2MO，$PNBC 7=D，+QC G7，Q?G万方数据原因不明发热的病因诊断与合理治疗原因不明发热的病因诊断与合理治疗作者：翁心华，陈澍作者单位：200040,上海,复旦大学附属华山医院传染科刊名：中华内科杂志英文刊名：CHINESE JOURNAL OF INTERNAL MEDICINE年，卷(期)：2003,42(4)被引用次数：24次 引证文献(25条)引证文献(25条)1.梁战.夏科焱.赵凯华 成人不明原因发热急诊的临床研究期刊论文-中外健康文摘 2010(33)2.王春娜.李素梅 不明原因发热的诊治概况期刊论文-中国实用医药 2010(6)3.刘洪艳.牟玲 误诊为肾综合征出血热103例分析期刊论文-中国现代医生 2010(16)4.吴崑.祭海莹 186例不明原因发热患者病因分析期刊论文-临床和实验医学杂志 2010(12)5.傅立平.胡平.王全师.吴湖炳.李林法 18F-FDG PET/CT显像在探查不明原因发热病因中的应用期刊论文-中华临床感染病杂志 2010(3)6.欧鹏程.彭雁忠 不明原因发热综述期刊论文-中国热带医学 2010(6)7.周炜.邵雪华.崔丹萍.齐激扬 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