餐饮证书面申请.docx

餐
饮
服
务
许
可
申
请
书

餐饮服务许可申请书
申 请 人：
申请日期：

国家食品药品监督管理局制
填 写 说 明
一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。
四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。
七、本申请书一式两份。

申请人

地址

经济性质

固定资产(万元)

电话

传真

邮箱

其他联系方式

法定代表人

法定代表人手机

负责人

负责人手机

业主

业主手机

委托代理人

委托代理人手机

职工人数

应体检人数

就餐座位数

加工经营场所面积

申请许可项目：
类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：
备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；
中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；
工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；
含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；
其他：
附申报资料
页数 编号 资料名称
1名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；
2法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；
4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；
5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；
6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
7.餐用具检测合格报告原件及复印件（县疾控中心办理）；
8.保证食品安全的规章制度；
9.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；
10.生活饮用水安全检测报告；
11.设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资料；
12.关键环节食品加工规程；
13.食品安全突发事件应急处置预案；
14.与实际产品内容相符合的标识说明样张；
15.与规模相适应的配送设备设施；
16.不属于被限定人员的说明资料；
17.委托代理人的身份证复印件及委托书；
18.其他资料：
食品安全设施：
序号
名称
数量
位置
备注

保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）：
年 月 日
餐饮服务许可审批表
（ ）第 号
申请人： 　　　
事 由: 　　
申 请 时 间： 年 月 日
受 理 时 间： 年 月 日
现场核查时间: 年 月 日
审查意见：
经办人签名：
年 月 日
审核意见：
部门负责人签名：
年 月 日
审批意见：
机关负责人签名：
年 月 日

备注：

国家食品药品监督管理局制

（2）申请人自我保证声明

申请人自我保证声明
本人作为 的企业法人代表（负责人或业主），无《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条规定的情形，所提供的资料真实、有效。待批准后，严格按《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等法律、法规、规章等要求从事餐饮服务活动，履行自己的岗位职责，保证食品安全。如与事实不符，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
签名(盖章)：
年 月 日

（3）委托书
委 托 书
委托人：
地 址：
联系电话：
受委托人：
地 址：
联系电话：
现委托 在申请办理 行政许可事项中，作为我（单位）的委托代理人，委托权限为：
代为提出、变更、放弃行政许可申请；□代为接受询问；□代为行使陈述申辩权利；□代为要求和参加听证；□代为提交和接收法律文书；□
委托期限自 年 月 日至 年 月 日
　　（受委托人身份证明复印件粘贴处）

　　委托人： 受委托人：

　　年 月 日 年 月 日