农村留守儿童调查.doc

农村留守儿童调查问卷

Ø        A、基本情况：
性别：①男 ②女
年龄：①0—6岁 ②6—14岁 ③14—18岁
Ø        B、家庭生活环境：
1、你家打工的情况是？
①父亲外出打工 ②母亲外出打工 ③父母双方都外出打工
2、你与谁住在一起？
①父亲 ②母亲 ③爷爷、奶奶、外公、外婆 ④叔叔、姑姑等上辈 ⑤只有自己 ⑥其他
Ø        C、学习情况：
1、你上课迟到过吗？
①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有
2、你逃过课吗？
①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有
3、你打过架吗？
①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有
4、你在学校的成绩如何？
①中等以上 ②中等以下
5、是否有厌学情绪？
①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有
6、课外有没有进行学习辅导？
①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有
7、是否经常干农活和家务活？
①偶尔 ②有时 ③经常 ④没有
Ø        D、心理状况：
1、当你遇到困难了你告诉谁？
①闷在心里、写日记或不知道告诉谁 ②告诉监护人或老师 ③其他
2、父亲（或母亲）不在家的生活，你是怎样认为的？
①不适应 ②孤独无助 ③无所谓
3、如果父母中一个要外出，你多想谁留在身边？
①母亲 ②父亲
4、你对父母外出打工是怎么想的？
①理解 ②不希望父母外出打工
5、你想念在外打工的父母吗？
①想念 ②不怎么想念