BCM与血液透析干体重的评估及体液管理(课堂PPT).ppt

,Mastertitelformat bearbeiten,Mastertextformat bearbeiten,Text,Fresenius Medical Care,THE RENAL COMPANY,Page,*,血液透析干体重的评估及,体液管理,面临的挑战,每年新发的慢性肾病（,CKD,）患者数在不断增加,常规的血透治疗模式会增加心血管事件的风险,血透患者心血管疾病的发生率和死亡率明显升高,透析患者心血管疾病高发病率,de Jager et al.,JAMA(2009)302;1782-1789.ERA-EDTA registry,1994-2007,n=123407 Dialysis Patients,透析人群,正常人群,风险增加超过,10,倍,透析患者心血管危险因素,传统危险因素,年龄增长,男性,心血管疾病家族史,高血压,较高的低密度脂蛋白胆固醇（,LDL cholesterol,）,糖尿病,透析过程中额外风险因素,2-,微球蛋白,磷酸盐,炎症,贫血,过多体液,心血管危险因素与体液管理的关系,将近一半的患者都存在体液过多或过少的问题,16.7%,严重体液容量不足,体液状态,透后,-2L,28.3%,严重体液容量超负荷,体液状态,透前,2.5L,接近一半的血透患者体液容量超负荷或者体液容量不足,欧洲,多中心,2000,个血透患者,34,个中心,临床现存的问题,调查研究欧洲,8,家中心,500,名患者的透后血压和体液情况,25%,的患者存在严重的体液过多的情况（体液,2.5L,）,15%,13%,10%,46%,5%,OH L,收缩压,mmHg,I,II,III,IV,0,1,1 L,-1,1 L,2,5 L,100 mmHg,150 mmHg,140 mmHg,10%,严重,体液超负荷,严重,脱水,Machek,et al,2008,BCM,体液过多,死亡率,透析患者体液过多与死亡率的关系,V.Wizemann,Giessen;W.Zaluska,Lublin;P.Wabel,D.Marcelli,在,NDT,杂志,2008,年出版,256,普通透析患者,3,家德国和波兰的透析中心,3,5,年的跟踪,体液过多超过,2.5L,会引起更高的死亡率,Wizemann,et al,2008,体液评估,:,临床,血压,JVP,（颈静脉压）,水肿,/,腹水,肺,/,心音,称重,优点,:,便宜,迅速,在病人床边随处可用。,缺点,:,不可靠,不灵敏,不精确,胸部,X-,射线,心脏大小,(,心胸比率,),超声波,下腔静脉直径,(IVCD),优点,:,精确,缺点,:,时间安排,需要专门技术,射线暴露,成本,$,临床设想,:,体重测量,67kg,67,kg,什么,?,肌肉,骨,脂肪,器官,“,固体”,“,液体”,细胞内的,细胞外的,5 kg,什么,?,肌肉,骨,脂肪,器官,“,固体”,“,液体”,细胞内的,细胞外的,67kg,临床设想,:,体重变化,2013,年,3,月,1,日,72,kg,2013,年,9,月,1,日,干体重的不精确评估而导致的问题,诊断失败,“干体重”怎么样,我的“目标,”,是什么,Muscle,Bone,Fat,Fluid,治疗失败,使用了多少利尿剂,?,使用哪种抗高血压药，用量多少,?,多少超滤,?,这是,BCM,发挥作用的地方,没有目标很难知道如何开处方,个体患者体液评估的工具,如何工作,BCM,测量和计算,透析前过多水分,透析后过多水分,水分状况,营养状况,体重指数,(BMI),肌肉组织指数,脂肪组织指数,体液体积,人体成分,肌肉组织含量,相对肌肉组织含量,人体细胞含量,脂肪组织含量,脂肪含量,相对脂肪含量,细胞外,/,细胞内比率,细胞外液,细胞内液,全身水含量,所有治疗简单，快速，精确,尿素分布容积,透析剂量,营养状态,人体成分,体内多余水分,确定干体重,BCM,测量,BCM,明确提供人体成分和体液状况的精确估计,人体成分,描述三个人体成分的综合性术语,肌肉组织,(LTM):,主要是肌肉,脂肪组织,(ATM):,主要是脂肪,过多液体,(OH):,过多水分比认为的正常个体多的细胞外（,EC,）液,三,个成分,(,如上,),来源于下列测量,:,体重,(kg),身高,(cm),细胞内,(IC),液,细胞外,(EC),液,由人体成分频谱测定,BCM:,生物阻抗频谱,BCM,仪器基于生物阻抗频谱,(BIS),在,50,个不同的频率测量,-,多频,(MF),在,5 kHz,和,1 MHz,之间,(,低到高频,),确定全身水含量和细胞外液的电阻。,i(t),使用交流电,电压测量,零频,(,细胞作为绝缘体,),细胞,中频,(50 kHz),(,细胞作为部分绝缘体,),高频,(,细胞作为一般导体,),ECW,ECW,ECW,细胞,细胞,BCM,方法,BCM,使用数学模型和混合方程,(,例如科尔科尔图和,Hanai,模型,),来测定,ECW,和,ICW(,液体,),的电阻并计算每个成分的体积（对于过多水分的判定很重要）。,Hanai,Model,=,TBW,ECW,ICW,体重,年龄,性别,科尔科尔图,高频电流通过,全部体内水,低频电流不能穿过细胞膜因此电流只穿过细胞外液,同一个病人在透析前,&,后的科尔图位移,0.0,20.0,40.0,60.0,80.0,100.0,325.0,375.0,425.0,475.0,525.0,电阻,欧姆,电抗,欧姆,3,透析前,测量,3,透析后,测量,BCM,参考方法,在各种包括,500,病人和健康对照人群的研究中所有的输出数据都必须通过“金标准”进行确认。这些参考方法包括：,参数,确认,细胞外液,溴稀释,细胞内液,全身钾含量,(TBK),全身水含量,氘稀释,肌肉组织含量,双能,X,射线吸光测定法,(DEXA),脂肪组织含量,四成分模型，,DEXA,，空气置换体积描记术和水下称重,人体细胞含量,磁共振,X,线断层成像,TBK,过多水分,通过专家临床评估,透析患者,的,体液管理,透析患者的体液管理,有效的体液管理,怎么样通过,BCM,测量的数据,来达到目标干体重？,1,2,3,4,5,T&E,T&E,T&E,体液管理指南,BCM,可以支持临床关于体液的评估，但不能代替临床进行体液管理的流程，这是非常重要的,!,开始,得到,BCM,数据,是否存在透前过多体液（,2.5L,）,每周是否存在低血压体征,透后是否过多脱水 （,-1L),维持干体重,每月使用,BCM,测量并监测干体重,综合患者情况考虑是否缓慢下调干体重,下调干体重,0.10.5kg/,周,缓慢下调干体重,0.1kg/,周,增加干体重,不超过,0.5kg/,周,回顾患者治疗处方,改善透析耐受性,更频繁使用,BCM,如：每周,否,是,是,是,否,否,是,否,临床实际问题：缓慢下调患者干体重,缓慢下调患者干体重,患者伴有其他疾病，透析超滤耐受性较差,患者透析中收缩压,3cm,apart,3cm,apart,手上和脚上的近端电极的位置对于测量的质量至关重要。,12”,检查测量质量,低质量测量,重复测量,质量值,Q,(,大于,90,好,),优化过程,原始数据曲线,“尾部效应,”,-,这说明病人的姿势不正确,-,腿没有充分分开,-,与传导性物体等接触,。,“散射,”,-,病人在测量过程中活动,“延时计算,”,-,计算相超过,5,分钟,BCM:,显示参数,它协助临床医生方便地评估临床相关参数：,量化液体状态,:,过多水分,全身水含量,(“V”,是透析剂量处方）,(V),年龄,性别参考范围,病人值,BCM:,显示参数,它协助临床医生方便地评估临床相关参数：,营养状况地评估,:,肌肉组织含量,脂肪组织含量,注意,体重指数，肌肉组织指数和脂肪组织指数都统一到身高的平方,=,与参考范围比较,BCM:,完整的屏幕上的数据报告,BCM,的屏幕显示提供了一个直观的人体成分测量概况,量化个体过多水分,测定透析剂量评估的尿素分布体积,(V),提供一个精确的营养评估的基础,其它人体成分的详细资料,数据质量,(Q),病人详细信息,体液管理工具,(FMT),体液管理工具是一个和,BCM,一起操作的软件,FMT,允许通过病历卡与,BCM,交换数据,提供一个病人的体液状况和人体成分的概图,提供一个基于健康人群的参考范围以判断病人是否需要特殊关照（参考图）,把数据保存在病历卡上,输入到体液管理工具,BCM,和 体液管理工具,(FMT),把,FMT,工具,BCM,合用有助于研究体液状况和血压的联系因此可以给出更好的超滤和抗高血压药物的处方,BP,OH,BP,OH,under hydrated,BP,OH,BP,OH,hypotension,BCM,和 体液管理工具,(FMT),人体成分图显示了三个主要成分脂肪组织含量,(ATM),肌肉组织含量,(LTM),和过多水分（,OH,）随着时间的变化。,BCM,和 体液管理工具,(FMT),过多水分图显示了透析前和透析后与健康人群（绿色区域）在一段时间的相关的过多水分。,BCM,和,体液管理工具,(FMT),血压前,/,后图描述的是在透析前和透析后的心脏收缩压和心脏舒张压。,BCM,和 体液管理工具,(FMT),肌肉组织指数和脂肪组织指数是肌肉和脂肪的含量的测量,探索潜在市场,BCM,新的商机,BCM:,在不同的治疗方式中的应用,1.,透析前慢性肾衰竭,2.,腹膜透析,3.,血液透析,6.,急性治疗,营养,5.,临床研究,4.,质量监控,7.,其它,BCM,可用于大量的有或者未接受肾脏替代治疗的慢性肾病病人,BCM,竞争对手比较,市场分析,重量,测量原理,测量频率,适用人群,目标市场,InBody230,14.5kg,多频率生物电阻分析,从,20-100kHz,不等（最高为,100kHz,）,不能完全渗透穿过细胞膜。,每次测量只有,2,组频率。,健康人群,健身中心，为了保持体型的监测,InBody720,接近,45kg,多频率生物电阻分析,从,1-1000kHz,不等。每次测量只有,6,组频率。,健康人群,健身中心，为了保持体型的监测,市场分析,重量,测量原理,测量频率,适用人群,目标市场,InBodyS20,27kg,多频率生物电阻分析,从,20-100kHz,不等（最高为,100kHz,）,不能完全渗透穿过细胞膜。,每次测量只有,6,组频率。,健康人群,健身中心，为了保持体型的监测,BCM,2kg,多频率生物电阻频谱,从,5-1000kHz,不等。每次测量至少,50,组离散频率。,肾病患者，健康人群,肾科,什么是我们独一无二的,?,多频率测量仪器,BCM:50,次,竞争对手,:,最多,7,次,最新的容量计算公式,BCM:,已在大量患者人群中被采用并得到验证,.,竞争对手,:,无法测量体内过多水分,人体成分的模型,BCM:,已在大量患者人群中被采用并得到验证,竞争对手,:,回归分析,测量方法,体液模型,人体组成模型,体内水分过多,(OH),无脂肪组织,(LTI),脂肪组织指数,(FTI),三分区模型和二分区模型的比较,FFM,在多频仪器测量的时候，不能把过多水分从,FFM,中区分出来,同一患者透析前后的科尔图,0.0,20.0,40.0,60.0,80.0,100.0,325.0,375.0,425.0,475.0,525.0,电阻,欧姆,电抗,欧姆,透析前,测量,透析后,测量,OH,值的下降是由于,BIA,测得的,FFM(,无脂肪组织,),的减少,.,BIA,不适用于体内水分过多的个体,!,透析前 透析后,体重,72 kg70 kg,BCM-OH 2,7 L 0,7 L,BCM-LTM 52 kg52 kg,BIA-FFM 60 kg58 kg,管理慢性肾病病人，透析病人,需要精确的人体成分信息,一个确定透析中的干体重的新技术,